№ 67 Сепсис как особая форма инфекции. Отличие от других инфекций. Принципы классификации. Клинико-морфологические формы. Морфологическая характеристика септицемии.
Сепсис — инфекционное заболевание нециклического типа, возни кающее в условиях нарушенной реактивности организма при проникно вении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных мик роорганизмов и их токсинов.
Можно выделить несколько особенностей, которые прин ципиально отличают сепсис от других инфекций:
1-я особенность — бактериологическая. Она заклю чается в том, что не существует какого-то специфического возбуди теля сепсиса. Он может быть вызван практически любыми микрооганизмами или патогенными грибами, кроме вирусов. Сепсис не имеет специфического морфологиченского суб страта, который возникает при любой другой инфекции. Сепсис возникает нередко уже после заживления первичного очага. Сепсис почти всегда появляется в динамике какого-то другого, обычно инфекционного заболевания или местного воспалительного процесса, то есть зависит от предсуществующих болезней.
2-я особенность сепсиса — эпидемиологическая. Сепсис, в отличие от других инфекционных болезней, не заразен. Сепсис практически не удается воспроизвести в эксперименте. Для развития сепсиса необходима особая реактивность организма.
3-я особенность сепсиса — иммунологическая. При сепсисе нет выраженного иммунитета. Все другие инфекции характеризуются четкой цикличностью течения процесса, связан ной с иммунитетом.
Имеются 4 формы течения сепсиса — молниеносная, острая, подострая, хроническая, иногда наблюдается и рецидивирую щий сепсис, обычно как проявление терапевтического патоморфоза этого страдания.
Вместе с тем, как и при всяком инфекционнном заболевании, при сепсисе имеются местные и общие изменения. Обычно где-то в организме локализуется очаг гнойного воспаления, в котором нет ничего специфического. Этот очаг, “рождающий” сепсис, называ ется септическим очагом.Септический очаг — место, из которого началось распространение инфекционного процесса по орга низму.
Как и при всех инфекционных заболеваниях, при сепсисе име ются входные ворота. При этом в большинстве случаев септический очаг локализуется во входных воротах и в зависимости от этого раз личают 9 видов сепсиса:
1. Терапевтический, или параинфекционный. О терапевтическом сепсисе говорят, когда он развился в ходе или после других инфек ций или неинфекционных болезней. Например, больной страдал крупозной пневмонией, и в динамике этого заболевания возник пневмококковый сепсис.
2. Хирургический, или раневой (в том числе послеоперационный), сепсис, когда входными воротами является рана, особенно после уда ления гнойного очага. К этой группе относят и своеобразный ожого вый сепсис.
3. Маточный, или гинекологический, сепсис, источник которого расположен в матке или в ее придатках.
4. Пупочный сепсис, при котором источник сепсиса локализуется в области культи пуповины.
5. Тонзилогенный, при котором септический очаг располагается в миндалинах или вообще в полости рта (прежде всего гнойные ангины, заглоточные абсцессы и т.п.).
6. Одонтогенный сепсис, связанный с кариесом зубов, особенно осложнившимся флегмоной.
7. Отогенный сепсис, возникающий при остром или хроническом гнойном отите.
8. Урогенный сепсис, при котором септический очаг располагает ся в почках или в мочевых путях.
9. Криптогенный сепсис, который характеризуется клиникой и морфологией сепсиса, но при этом ни его источник, ни входные ворота неизвестны. Следует заметить, что септический очаг иногда может локализоваться далеко от входных ворот.
Выделяют следу ющие клинико-морфологические формы сепсиса: септицемия; септикопиемия; бактериальный (септический) эндокарит; хронический сепсис.
Септицемия. При септицемии нет специфической морфологиче ской картины, нет гноя, нет септических гнойных метастазов, но чрезвычайно ярко выражена гиперергическая реакция организма. Характерно молниеносное или острое течение, в большинстве слу чаев больные умирают через 1—3 сут. Обычно имеется септический очаг, хотя иногда его не удается обнаружить и тогда говорят о криптогенном сепсисе. Патологическая анатомия септицемии в первую очередь отражает сильнейшую интоксикацию и гиперергию и скла дывается из микроциркуляторных нарушений, иммунологических реакций гиперчувствительности и дистрофических изменений. Наблюдается гемолиз эритроцитов, обычно выражен геморрагичес кий синдром, обусловленный васкулитами с фибриноидным некро зом стенок сосудов, межуточное воспаление различных органов, гипотония. В нейтрофильных лейкоцитах почти нет завершенного фагоцитоза, преобладает эндоцитобиоз. Обычно больные погибают быстро и от части поэтому не успевают развиться отчетливые гиперпластические изменения селезенки и лимфатической ткани. У умерших от септице мии на вскрытии часто обнаруживаются ДВС-синдром, шоковые почки с ишемизированной корой и гиперемированным мозговым ве ществом, шоковые легкие со сливающимися множественными крово излияниями, как результат нередко возникающего у этих больных дистресс-синдрома, в печени наблюдаются очаги лобулярного некро за и холестаз, в паренхиматозных оранах — жировая дистрофия.
|
№ 68 Инфекционный (септический) эндокардит: классификация, этиология, пато генез, морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти.
Септический (бактериальный) эндокардит — форма сепсиса, при которой входными воротами служит клапанный аппарат сердца, а септический очаг локализуется на створках сердечных клапанов. Наиболее часто высеиваются белый и золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, причем нередко его L-формы, кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла и другая, особенно грамотрицательная флора, а также патогенные грибы. Очень важен тот факт, что примерно в 70% случаев этой форме сепсиса предшествует ревматическое поражение клапанов сердца, а в 75% наблюдений первичный септический очаг локализуется на створках клапанов, уже измененных в результате атеросклероза, сифилиса, бруцеллеза или других неревматических заболеваний, в том числе врожденных пороков сердца, в связи с чем этот вид бактериального эндокардита называют вторичным септическим эндокардитом. Это наводит на мысль, что септическому эндокардиту предшествует определенная сенсибилизация организма. Однако в 25% наблюдений септический бактериальный эндокардит развивается на интактных клапанах, хотя имеет ту же морфологию, что и эндокардит, развивающийся на склерозированных створках деформированных сердечных клапанов. Эта форма эндокардита получила название первичного септического эндокардита, ее описал Черногубов, в связи с чем она получила название болезнь Черногубова. И в этом случае трудно гово рить о предшествующем гиперергическом фоне для септического бактериального эндокардита.
Вместе с тем практические наблюдения позволяют некоторым исследователям выделить факторы риска бактериального эндокар дита. Среди них сенсибилизация лекарствами, различные вмеша тельства на сердце и сосудах (внутрисосудистые и внутрисердечные катетеры, искусственные клапаны и т.п.), а также хронические нар комании, токсикомании и хроническая алкогольная интоксикация. Все эти воздействия, особенно хронические интоксикации, могут повреждать иммунную систему организма, и не исключено, что при попадании микробных антигенов на створки клапанов сердца пред шествующие изменения в этой системе могут оказывать модулирую щее влияние на формирующийся иммунный ответ.
Выраженность аллергической реакции в первую очередь определяет и формы течения септического эндокардита — острую, текущую около 2 нед, подострую, которая может длиться до 3-х мес, ихроническую, или затяжную, длящуюся месяцами и годами. Последнюю форму нередко называют затяжным септическим эндо кардитом. Острая форма септического эндокар дита встречается крайне редко, преобладают подострая и затяжная формы заболевания.
Локализация поражения клапанов при септическом эндокардите достаточно характерна и обычно отличается от ревматических поро ков сердца. В 40% случаев поражается митральный клапан, в 30% — аортальный, в 20% наблюдений страдает трикуспидальный клапан и в 10% — имеет место сочетанное поражение аортального и митрального клапанов.
Патогенез и морфогенезсептического эндокардита связаны с образованием циркулирующих иммунных комплексов из антиге нов возбудителей, антител к ним и комплемента. Их циркуляция обусловливает развитие реакций гиперчувствительности с достаточно характерной морфологией в виде тетрады повреждений — клапанного эндокардита, воспаления сосудов, поражения почек и селезенки, к которым добавляются изменения, обусловленные тромбоэмболическим синдромом.
Патологическая анатомиясептического эндокардита, как и при других инфекциях, складывается из местных и общих изменений. Местные изменения развиваются в септическом очаге, то есть на створках клапанов сердца. Здесь наблюдаются колонии микробов и возникают очаги некроза, которые быстро изъязвляются, вокруг них возникает лимфогистиоцитарная и макрофагальная инфильтрация, но без нейтрофильных лейкоцитов. На язвенных дефектах клапанов образуются массивные тромботические наложения в виде полипов, которые легко крошатся, нередко обызвествляются и довольно быс тро организуются, что усугубляет существующие изменения клапа нов или приводит к формированию пороков сердца при первичном септическом эндокардите. Прогрессирующие язвенные дефекты створок клапанов вызывают образование их аневризм, а нередко — перфорацию створки. Иногда происходит отрыв створки клапана с развитием острой сердечной недостаточности. Некротические очаги с тромботическими наложениями могут возникать также на хордах створок клапанов и в папиллярных мышцах. В миокарде нередко развивается продуктивное межуточное воспаление. Тромботические наложения на клапанах сердца являются источником развития тромбоэмболического синдрома. При этом в разных органах — в лег ких, селезенке, почках, кишечнике, головном мозге образуются ин фаркты, однако несмотря на наличие в тромбоэмболах гноеродной инфекции, эти инфаркты не нагнаиваются. Результатом микроэмбо лии сосудов ладонной поверхности кистей с последующим продук тивным воспалением и склерозом являются узелки Ослера, которые считают патогномоничными для подострого и затяжного септичес кого эндокардита.
Общие изменениязаключаются в поражении внутренних органов. Изменения сосудистой системы, в основном микроциркуляторного русла, характеризуется развитием распространенных альтеративно-экссудативных изменений с появлением очагов фибриноидного некроза в стенках сосудов. Это нередко приводит к образованию микроаневризм, разрыв которых, например, в головном мозге, обус ловливает смертельное кровоизлияние, а тромбоз сосудов мозга — появление очагов размягчения ткани центральной нервной системы. Возникшие васкулиты являются основой геморрагического синдрома — множественных петехиальных кровоизлияний в коже и подкожной клетчатке (пятна Джейнуэя), нередко с последующим развитием оча гов некроза в слизистых и серозных оболочках, в конъюнктиве глаз (пятна Лукина—Либмана). В почках развивается иммунокомплексный диффузный гломерулонефрит, нередко сочетающийся с ин фарктами почек и рубцами после них. Селезенка резко увеличена в размере, капсула ее напряжена, при разрезе — пульпа малинового цвета, дает обильный соскоб (септическая селезенка), часто в ней обнаруживаются инфаркты и рубцы после них. Циркулирующие им мунные комплексы нередко оседают на синовиальных оболочках, способствуя развитию артритов. Характерным признаком септичес кого эндокардита являются также утолщения ногтевых фаланг паль цев рук — “барабанные палочки”. В паренхиматозных органах разви ваются жировая и белковая дистрофия.
|
№ 69 Туберкулез: этиология, патогенез, классификация, морфологическая харак теристика.
Туберкулёз – инфекционное заболевание человека и животных с наклонностью к хроническому рецидивирующему течению.
Этиология. Род Mycobacterium (М) чрезвычайно разнообра зен. Представители этого рода разделены на 3 группы.
1-я группа — свободноживущие непатогенные сапрофиты M. gadium, M. aurum и др.
2-я группа — потенциально-патогенные M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. smegmatis и др.
3-я группа — облигатно-патогенные M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. leprae.
Туберкулезом признается заболевание, вызванное M. tuberculosis и M. bovis.
Mycobacterium tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулезная бацилла) — вид микобактерий, вызывающий туберкулез у человека. Резервуар возбудителя — люди, больные активным туберкулезом с поражением легких. Передача происходит при вдыхании возбудителя из воздуха в составе аэрозоли, образующейся при отхаркивании или чихании, или путем контакта с зараженными секретами больного. Особенно заразны пациенты с туберкулезом гортани, бронхов и деструктивными формами легочного туберкулеза. Возможен перкутанный (через кожу) путь заражения. Вертикальное заражение наблюдают крайне редко, при милиарном туберкулезе у матери с бактериемией.
M. bovis — вид микобактерий, вызывающий туберкулез как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулезным маститом. На долю этого возбудителя приходится до 5% случаев туберкулеза у человека (в раз личных регионах варьирует). Туберкулез с первичным поражением слизистой оболочки рта, небных миндалин, глотки или кишечника при употреблении молока, инфицированного M. bovis, в развитых странах в связи с пастеризацией молочных продуктов встречается редко.
M. africanum — основной возбудитель туберкулеза в Африке, морфологически и культурально сходен с M. bovis.
Микобактерии являются облигатными аэробами, неспорообразующими и неподвижными, их медленный рост тормозится при снижении pH меньше 6.5 и наличии жирных кислот с длинными цепями. Восковая капсула обеспечивает устойчивость возбудителя к кислотам и воспринимает красный карболовый фуксин Циля. Бактерии трудно обнаружить в центре очагов казеозного некроза, где нет кислорода, низкое рН и увеличено количество жирных кис лот. У взрослых лиц, впервые заболевших туберкулезом, можно обнаружить не только классические формы палочки Коха, но и из мененные варианты в виде L-форм и ультрамелких микрококковых форм.
Существует несколько путей инфицирования, основной — непосредственная передача возбудителя с каплями инфицирован ной слюны от человека к человеку, от больного — предрасположен ному. В большинстве случаев появляется фокус асимптоматической инфекции в легком, но у некоторых больных первичный туберкулез проявляется лихорадкой или вовлечением плевры. Как правило, единственным свидетельством первичной инфекции остается каль цинированный лимфатический узел. В таких фокусах жизнеспособ ный возбудитель может сохраняться десятилетиями, возможно всю жизнь. Такие люди инфицированы, но у них нет собственно заболе вания, они не могут инфицировать других людей. Однако при сни жении защитных сил организма инфекция может активизироваться, и возникнет заболевание, иногда опасное для жизни.
Инфицирование M.tuberculosis приводит к развитию гиперчув ствительности замедленного типа, что можно обнаружить при пробе с туберкулином (реакция Манту). Вместо туберкулина, представля ющего собой концентрированную водно-глицериновую вытяжку культуры микобактерий, в настоящее время применяют очищенный белковый дериват М. tuberculosis.
Патогенез. В патогенезе туберкулеза есть три важнейших ас пекта: поддержание вирулентности возбудителя, взаимосвязь между гиперчувствительностью и противотуберкулезным иммунитетом, патогенез специфического повреждения тканей и развитие творо жистого (казеозного) некроза.
Говоря о вирулентности,прежде всего следует признать, что у пало чек Коха до сих пор не выявлено каких-либо эндотоксинов, экзотокси нов или гистолитических ферментов. Их патогенное действие связано, главным образом, со способностью избегать губительного влияния макро фагов и вызывать реакции гиперчувствительности замедленного типа. Это обеспечивается 5 компонентами клеточной стенки туберкулезной палочки. Первым таким компонентом является корд-фактор (фактор жгутообразо-вания), «вынуждающий» М.tuberculosis расти in vitro в виде извитых жгу тов. Вирулентные штаммы возбудителя имеют этот фактор на поверхно сти бактериальной клетки, а авирулентные штаммы им не обладают. Вве дение очищенного корд-фактора подопытным мышам вызывает у них формирование типичных туберкулезных гранулем. Вторым компонентом считаются сульфамиды,представляющие собой серосодержащие гликолипиды бактериальной поверхности и присущие тоже только вирулентным штаммам. Они предупреждают слияние фагосом макрофагов, содержа щих палочки Коха, с лизосомами. Третий компонент — фактор, подав ляющий активацию макрофагов (LAM). Он представляет собой главный гетерополисахарид, по строению сходный с эндотоксином грамотрицательных микробов и выполняющий функцию подавления с помощью γ-интерферона. LAM обеспечивает также выработку макрофагами фактора некроза опухоли-а, вызывающего лихорадку, снижение массы тела и по вреждение тканей, а также выработку интерлейкина-10 (см. главы 2, 4 и 5) и тормозящего пролиферацию Т-лимфоцитов. Четвертым компонен том является высокоиммуногенный белок теплового шока с молекуляр ной массой 65 кДа. Этот белок возбудителей туберкулеза, по строению сходный с белками теплового шока человека, возможно, играет опреде ленную роль в развитии аутоиммунных реакций, вызываемых микобактериями. Пятый компонент — комплемент,активированный на поверхно сти микобактерии и способный опсонизировать возбудителей и облег чать их поглощение посредством макрофагального комплементного ре цептора CR3 (интегрина МАС-1).
Развитие клеточно-опосредованной гиперчувствительности IV типак возбудителю туберкулеза, возможно, объясняет его разрушение в тканях, а также развитие устойчивости к нему. В самом начале первич ного проникновения палочек Коха в ткани воспалительная реакция не яв ляется специфической и напоминает реакцию на любую форму бактери альной инвазии. Однако в течение 2—3 нед. воспалительная реакция приобретает гранулематозный характер. Затем центральные зоны гранулем подвергаются творожистому (казеозному) некрозу и формируются типич ные бугорки.
Развитой туберкулезный бугорок (гранулема) содержит в центре округ лую зону творожистого некроза. Названия «творожистый» и «казеозный» возникли на основе макроскопического вида серовато-белых, масляни стых и крошковатых некротических масс. Вокруг некроза располагаются активированные макрофаги, известные как эпителиоидные клетки (см. главу 4). Они образуют циркулярный слой различной толщины. Среди них встречаются многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. Некоторые ис следователи находили в цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток палочки Коха, окрашивая их по Цилю-Нильсену. Внешние слои бугорка, как пра вило, представленысенсибилизированными Т-лимфоцитами. Наиболее ран няя стадия развития туберкулезной гранулемы — эпителиоидно-клеточный бугорок — еще не имеет в центре зону некроза. Возможными вариантами прогрессии развитого бугорка являются: бурное развитие казеозного некроза (казеификация), при неблагоприятном течении болезни достигающее значительных объемов;фиброз и петрификация(обызвествле ние, кальцификация), наблюдающиеся при заживлении туберкулезных очагов.
|
Скачать 67.25 Kb.