7. Спинной мозг (гистоморфофункциональные характеристики). Серое вещество спинного мозга. Сегментарнорефлекторный аппарат спинного мозга (строение, функции, синдромы поражения на различных анатомических и морфофункциональных уровнях).
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
8. Белое вещество спинного мозга. Канатики спинного мозга (строение, функции, синдромы поражения на различных анатомических и морфофункциональных уровнях). Проводниковая функция спинного мозга. Закон эксцентрического расположения проводников, его клиническое значение в диагностике травм и заболеваний (генетически обусловленных и приобретенных в постнатальном развитии) спинного мозга. Белое вещество окружает со всех сторон серое и разделяется на три канатика: передний, задний, боковой. Белое вещество состоит из покрытых миелиновыми оболочками проекционных нервных волокон, связывающих сегменты спинного мозга с центрами головного мозга. Проекционные нервные волокона сливаются в отдельные системы, которые называются проводящими путями. Выделяют нисходящие, или двигательные (эфферентные) пути: кортикоспинальный боковой (пирамидный) путь − tractus corticospinalis (pyramidalis) lateralis − в боковых канатиках; кортикоспинальный передний (пирамидный) путь − tractus corticospinalis (pyramidalis) anterior − в передних канатиках; руброспинальный путь (tractus rubrospinalis), или пучок Монакова, − в боковых канатиках; тектоспинальный путь (tractus tectospinalis) в передних канатиках; вестибулоспинальный путь (tractus vestibulospinalis), или пучок Левенталя, − в переднебоковых канатиках; ретикулоспинальный путь (tractus reticulospinalis) — в передне-боковых канатиках; задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis dorsalis posterior) − в передних канатиках. Восходящие или чувствительные (афферентные) пути: 1) спинно-таламический путь (tractus spinothalamicus) − в боковых канатиках; 2) спинно-церебеллярный передний путь (tractus spinocerebellaris ventralis), или пучок Говерса, − в боковых канатиках в вентральных отделах; 3) спинно-церебеллярный задний путь (tractus spinocerebellaris dorsalis), или пучок Флексига, − в боковых канатиках в дорсальных отделах; 4) тонкий пучок (fasciculus grudlis), или пучок Голля, − в задних канатиках медиально; 5) клиновидный пучок (fasciculus cuneatus), или пучок Бурдаха, − в задних канатиках латерально. Волокна всех нисходящих проводников заканчиваются у клеток передних рогов спинного мозга. Следовательно, периферический двигательный нейрон получает импульсы от всех отделов нервной системы, относящихся к мышечному тонусу и движению. В то же время посредством восходящих путей через спинной мозг в центральную нервную систему поступает афферентная импульсация. Участки спинного мозга, прилегающие к серому веществу, заняты короткими восходящими и нисходящими проводниками − интерсегментарными или ассоциативными путями, устанавливающими связи между отдельными сегментами спинного мозга. Используя контуры "бабочки" серого вещества, белое вещество спинного мозга условно разделяют на три канатика (столба): -задний (кнутри от заднего рога), -боковой (между задним и передним рогами) -передний (кнутри от переднего рога) Два задних канатика плотно прилегают друг к другу, а передние разделяются передней срединной щелью. В центре спинного мозга правая и левая половины серого вещества соединяются тонким перешейком (срединное промежуточное вещество), в центре которого располагается отверстие центрального канала. Задние канатики образованы восходящими проводниками глубокой чувствительности. Медиально располагаются проводники глубокой чувствительности от нижних конечностей (тонкий пучок Голля), латерально − от верхних конечностей (клиновидный пучок Бурдаха). Кроме того, в задних канатиках представлены проводники тактильной чувствительности (2/3 проводников). В боковых канатиках спинного мозга располагаются нисходящие и восходящие проводники. К нисходящим относятся волокна пирамидного (латерального корковоспинномозгового) пути, расположенного в задних отделах боковых канатиков у средней части заднего рога. Кпереди от пирамидного пути проходит красноядерноспинномозговой путь, а также латеральный ретикулоспинномозговой путь. Все нисходящие пути заканчиваются у клеток переднего рога спинного мозга. Вдоль всего латерального края бокового столба идут волокна восходящих спинно-мозжечковых путей: переднего спинно-мозжечкового пути Говерса и заднего спинно-мозжечкового пути Флексига. Кнутри от пути Говерса проходят восходящие волокна поверхностной чувствительности (латеральный спинноталамический путь). Помимо этого, в боковых канатиках проходит восходящий спиннопокрышечныи путь, несущий проприоцептивную информацию к ядрам четверохолмия. Передние канатики спинного мозга составлены преимущественно нисходящими путями от передней центральной извилины, стволовых и подкорковых образований к переднему рогу спинного мозга (передний пирамидный путь, вестибулоспинальныи путь, оливоспинномозговой путь и покрышечно-спинномозговой путь, передний ретикулоспинномозговой путь). Кроме этого, в передних канатиках проходит тонкий чувствительный пучок − передний спиноталамический путь. Строение спинного мозга в общих чертах одинаково в различных сегментах. Однако, по форме поперечного среза спинного мозга можно достоверно идентифицировать его уровень. Так, спинной на поперечном срезе имеет определенную форму: в верхнем шейном и верхнем грудном отделах имеет форму поперечного овала, в грудном отделе – почти круглую, в поясничном – квадратную со сплюснутой передней поверхностью, в крестцовом и копчиковом – квадратную со сплюснутой задней поверхностью. Что же касается взаимоотношения масс серого и белого веществ, то в проекции шейного и поясничного утолщений серое вещество сильно развито, преимущественно за счет значительного развития в этих отделах передних рогов спинного мозга. Белое вещество хорошо развито в шейном и грудном отделах. По направлению к поясничному отделу и ниже белое вещество уменьшается в объеме и по направлению к conus medullaris оно представляет лишь тонкую полоску по периферии относительно сильно развитого здесь серого вещества. Проводниковая функция СМ Проводниковый аппарат спинного мозга является составной частью интеграционного аппарата и обеспечивает двустороннюю связь спинного мозга с интеграционными центрами головного мозга и включает: афферентные и эфферентные пути (тракты), а также расположенные по ходу афферентных путей собственные ядра задних рогов. К настоящему времени подробно описано уже более 20 сенсорных (восходящих) путей, волокна которых являются составной частью канатиков спинного мозга. Все сенсорные проводящие пути являются длинными проекционными, т. е. они связывают рецепторы (органы чувств) с определенными областями ствола или полушарий мозга. Организация проекционных сенсорных путей основана на нескольких принципах, среди которых наиболее важны следующие: 1) модальность сенсорного пути; 2) размер рецептивного поля; 3) скорость проведения нервных импульсов; 4) количество и место переключений; 5) конечная проекция пути. Модальность (лат. modus − способ) в сенсорной физиологии используется для определения способа активации данного рецептора. Существует несколько модальностей рецепторов − механорецепторы, хеморецепторы, терморецепторы, ноцицепторы, фоторецепторы. Модальность рецептора обычно соответствует модальности чувства, которое проводится от данного рецептора. Так, через механорецепцию формируются следующие виды соматической чувствительности: чувство давления; чувство вибрации; чувство положения; чувство движения (кинестезия); тактильная чувствительность (прикосновение); щекотка. В то же время чувство боли, жжения и зуда формируется механорецепторами в совокупности с болевой рецепцией и хеморецепцией. В сочетании с терморецепторами механорецепторы формируют температурную чувствительность. В невропатологии используется также чувство массы в качестве самостоятельной модальности. Понятие модальности также нередко используется для обозначения чувствительности по локализации рецептора в пределах организма (кожная, мышечная, суставная). Обычно чувствительность подразделяется на соматическую и висцеральную. В соматической чувствительности выделяется экстероцептивная (поверхностная, кожная) и проприоцептивная (глубокая − мышечная и суставная). В отличие от специализированных сенсорных систем, таких как зрение, слух, обоняние, вкус, чувство равновесия, обладающих специализированными органами чувств, перечисленные выше виды чувствительности входят в группу общей чувствительности. Ранее предполагалось, что каждый сенсорный путь проводит один вид чувствительности и, следовательно, является мономодальным. Данные современной электрофизиологии позволили установить, что большинство проводящих сенсорных путей все же полимодальны, то есть проводят одновременно несколько видов чувствительности − кожную, мышечную, суставную, однако одна из сенсорных модальностей всегда доминирует. Чувствительный нейрон характеризуется величиной рецептивного поля, т. е. величиной поверхности или объема ткани, на которой располагаются рецепторы, собирающие через аксоноподобный дендрит сигналы к чувствительному нейрону. Рецепторное поле может быть большим или малым. Обычно нейроны с малым рецептивным полем обладают большей плотностью расположения рецепторов в тканях и мало перекрываются между собой. Скорость проведения импульса различна в разных проводящих путях. Существуют быстро- и медленнопроводящие сенсорные пути (от 0.4 м/с в волокнах типа С до 120 м/с в волокнах Аa). Количество переключений наряду со скоростью проведения по аксонам отвечает за то, как быстро будет доставлен сенсорный сигнал от рецептора до центральных отделов сенсорного тракта. В проекционных проводящих сенсорных путях коркового направления бывает не меньше трех переключений, которые осуществляются на разных уровнях ЦНС. Проводящие пути всех видов чувствительности, за исключением обонятельного тракта, перед вступлением в кору головного мозга переключаются на нейронах таламуса (thalamus). Таламус представляет собой парное скопление серого вещества, которое организовано почти в 150 парах ядер. Ядра таламуса анатомически разделяются на несколько групп, каждая из которых связана с определенными областями коры головного мозга и подкорковыми структурами. Конечная проекция представляет собой структуру ЦНС, в которой проводящий путь заканчивается. Имеются основания считать, что почти все проводящие сенсорные пути восходят к коре головного мозга. Классификации сенсорных путей. Существует несколько классификаций сенсорных проводящих путей. В основе практически каждой классификации лежит принцип разделения спинного мозга на старые, филогенетически более древние, и новые, филогенетически молодые отделы. В учебной и научной литературе наиболее часто употребляется противопоставление лемнисковой и экстралемнисковой сенсорных систем, а также дорсолемнисковой и антеролатеральной систем. Названным видам сенсорных проводящих систем во многом соответствуют протопатическая (древняя) и эпикритическая (новая) формы чувствительности. Возможно также разделение сенсорных путей на пути осознанной и неосознанной чувствительности, глубокой и поверхностной, висцеральной и соматической чувствительности. По закону эксцентрического расположения длинных проводников: волокна от нижних конечностей расположены латерально, от туловища – занимают центральное положение, от верхних конечностей – медиально. 9. Синдромы поражения спинного мозга, характеризующиеся одновременным поражением серого и белого вещества спинного мозга (синдром полного поперечного поражения спинного мозга, синдром половинного поражения спинного мозга и др.). Синдромы поражения на различных анатомических и морфофункциональных уровнях. На уровне спинного мозга наиболее часто встречаются следующие повреждения проводящих путей: 1. Полное поперечное поражение спинного мозга. 2. Синдром переднего рога. 3. Синдром заднего рога. 4. Синдром бокового рога. 5. Синдром передней серой спайки. 6. Синдром заднего канатика. 7. Синдром бокового канатика. 8. Синдром перекреста кортико-спинномозгового пути. 9. Поражение боковой половины спинного мозга (синдром Броун-Секара). 10. Поражение дорсальной половины спинного мозга (синдром Уиллиамсона). 11. Поражение вентральной половины спинного мозга. 12. Синдром центромедуллярного поражения спинного мозга. 13. Болезнь, или синдром, бокового амиотрофического склероза (БАС). 14. Синдром поражения корешков конского хвоста. СИНДРОМ ПОЛНОГО ПОПЕРЕЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА Наиболее часто развитие синдрома полного поперечного поражения спинного мозга связано с травмами позвоночника со смещением позвонков, сочетающимися со сдавлением или полным разрывом спинного мозга, инфекционными процессами в спинном мозге (миелит). Синдром полного пересечения спинного мозга сопровождается прерыванием как восходящих, так и нисходящих путей. Клинические проявления включают исчезновение чувствительности и движений по сегментарному и проводниковому типу (ниже уровня поражения). Полное нарушение целостности спинного мозга сопровождается явлениями спинального шока ниже уровня повреждения. В результате этого утрачиваются нисходящие тормозные влияния на тормозные интернейроны спинного мозга. Предполагается также, что утрачиваются прямые возбуждающие супраспинальные влияния (в основном кортикоспинальные) на α- и γ-мотонейроны. Поэтому тормозные интернейронные внутриспинальные системы начинают доминировать над процессами возбуждения в спинном мозге. Вследствие этого в начальной стадии спинального шока наблюдаются арефлексия, атония и затем атрофия. Это связано с гиперполяризацией мотонейронов, которая развивается вследствие дефицита возбуждения. У человека спинальный шок длится до 12 месяцев. Затем наступает следующая стадия, которая характеризуется гиперрефлексией и мышечным гипертонусом (спастичностью) вследствие восстановления возбудимости мотонейронов. Вакантные синапсы на поверхности мотонейронов, оставшиеся после дегенерации супраспинальных нисходящих волокон, захватываются афферентными сегментарными входами (явление спраутинга; "sprouting" − захват). Спраутинг способствует восстановлению собственной активности спинного мозга ниже уровня повреждения. Вегетативные рефлексы также восстанавливаются. При синдроме полного поперечного поражения спинного мозга диагностическими критериями для локализации топического очага являются: распространенность параличей, верхняя граница нарушений чувствительности, сегментарные (двигательные, чувствительные, вегетативные) нарушения. Если развитие данного синдрома связано с интрамедуллярной опухолью спинного мозга, проводниковые расстройства чувствительности носят "нисходящий" характер или по типу "масляного пятна" (выявляется горизонтальный уровень поражения всех видов чувствительности, т. е. появляются сегментарные расстройства чувствительности, зона которого увеличивается по направлению вниз или в обе стороны). Если синдром полного поперечного поражения спинного мозга формируется за счет экстрамедуллярной опухоли, то расстройства чувствительности носят диссоциированный проводниковый "восходящий" характер (с учетом закона эксцентрического расположения проводников спинного мозга). При прерывании спинного мозга на верхнешейном уровне (СI – СIV) появляются: спастическая тетраплегия (спастический паралич всех четырех конечностей) за счет двустороннего поражения нисходящих моторных трактов, двусторонний периферический (вялый) паралич мышц соответствующего миотома (мышц затылочной области) за счет поражения периферических мотонейронов передних рогов, а также вялый паралич грудино-ключично-сосцевидных мышц и верхних отделов трапециевидных мышц в результате повреждения спинальной порции ядра XI пары (n. accesorius), двусторонний периферический паралич диафрагмы при повреждении периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне CIII–CIV, аксоны которых формируют диафрагмальный нерв (n. phrenicus) с развитием синдрома острой дыхательной недостаточности или появления парадоксального типа дыхания (при вдохе передняя брюшная стенка втягивается, а при выдохе – выпячивается; утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, т. е. ниже уровня поражения по принципу "все, что ниже" при двустороннем поражении всех чувствительных проводников, а также по сегментарному типу в соответствующих склеротомах (волосистая часть головы затылочной области); двусторонняя диссоциированная анестезия боковых областей лица, т. е. выпадение поверхностных видов чувствительности – температурной (терманестезия) и болевой (анальгезия) при сохранности глубоких видов чувствительности (пространственной кожной чувствительности) в задних дерматомах Зельдера ("луковичный" тип чувствительных нарушений) при поражении нижнего сегмента ядра спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. spinalis n. trigemini); нарушения функции органов малого таза по центральному типу, которые проявляются острой задержкой мочи (retentio urinae), кала (retentio alvi) или периодическим недержанием мочи (incontinentio intermittens urinae) и кала (incontinentio intermittens alvi). Это происходит потому, что утрачивается влияние центральных нейронов прецентральной извилины, расположенных на медиальной поверхности лобной доли, в парацентральной дольке, а периферическая соматическая регуляция функции органов малого таза осуществляется на уровне сегментов SIII–SV спинного мозга, где в передних рогах серого вещества располагаются мотонейроны, иннервирующие поперечно-полосатую мускулатуру органов малого таза (наружные сфинктеры). Причем при полном поперечном поражении спинного мозга утрачивается принцип двусторонней корковой иннервации органов малого таза. Синдром поражения шейно-грудного утолщения (СV–СVIII и TI–TII): тетраплегия (периферический паралич рук за счет поражения передних рогов спинного мозга, сформированных периферическими мотонейронами и осуществляющих иннервацию верхних конечностей), и спастический паралич в мышцах туловища и нижних конечностях при поражении аксонов центральных (первых) мотонейронов, идущих в составе кортикоспинального тракта; двусторонняя утрата всех видов чувствительности с уровня пораженного сегмента (с CV– CVIII по TI–TII по сегментарному типу и ниже уровня TIII–TIV по проводниковому типу); |