уход. 75. Организация хирургической помощи населению в Российской Федерации. Вклад отечественных хирургов в развитие медицины (Н. И. Пирогов, Н.
 Скачать 168.84 Kb.
|
|
Питание • простое (алиментарное) питание, когда больной самостоятельно принимает пищу; • зондовое, когда питательные смеси вводятся в желудок через зонд или гастростому; • энтерально-зондовое, когда специальные смеси вводят через двух- или трехпросветные зонды в тонкую кищку (в том числе через искусственные свищи). • Введение питательных веществ непосредственно в системный кровоток называют «парентеральным питанием». Операционный блок — комплекс специально оборудованных помещений, предназначенный для проведения хирургических операций. Оперблок, как правило, входит в состав хирургического отделения. В крупных многопрофильных лечебных учреждениях он может обслуживать несколько хирургических отделений (клиник); иногда несколько оперблоков выделяют в самостоятельное операционное отделение. Помимо операционных, в оперблоке предусматриваются следующие специально оборудованные помещения: предоперационная, стерилизационная, кабинет переливания крови, наркозная, материальная, гипсовая, кабинет заведующего оперблоком, комнаты персонала, санитарный пропускник и др. Оперблок размещается изолированно от других помещений стационара. Он может находиться при обслуживаемых им отделениях, занимать целый этаж, отдельное здание или пристройку к основному хирургическому корпусу. При размещении оперблока в отдельном здании операционные целесообразно размещать на 2—3 этажах, стерилизационную и другие подсобные и хозяйственные помещения — на первом этаже. В состав оперблока входят операционные для асептических операций. Так называемая гнойная операционная размещается вне оперблока, чаще всего в составе гнойного отделения, операционная для экстренных операций — рядом с приемным отделением. Общие требования к современному оперблоку: помещения его должны иметь достаточную кубатуру, освещенность, быть удобными для уборки и мытья; отделочные материалы помещений должны быть стойкими к многократной стерилизации хим. антисептиками и УФ-лучами; отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных, оборудование — соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и, по возможности, находиться вне операционного зала; в клиниках в целях преподавания должна быть предусмотрена возможность наблюдения за ходом операции через стеклянный потолок со второго яруса или посредством телевизионной трансляции в аудиторию; необходима надежная связь оперблока с подразделениями лечебного учреждения с помощью телефона, сигнализации и системы лифтов. Назначение и площадь помещений, входящих в оперблок, широко варьируют в зависимости от объема и диапазона хирургических вмешательств, а также от объема преподавательской и исследовательской работы учреждения. Расположение и взаимосвязь помещений оперблока, особенности работы персонала в них определяются прежде всего требованиями асептики. Этим требованиям отвечает деление оперблока на зоны с разными режимами работы. Первая зона — стерильная; к ней относят операционную и стерилизационную для инструментария. Персонал операционной бригады может попасть в эту зону через санпропускник и предоперационную, больной поступает из наркозной. В некоторых клиниках границу стерильной зоны обозначают красной линией на полу, переступать ее можно только в операционном белье, бахилах, маске. Вторая зона — строгого режима; к ней относят предоперационную, моечную и наркозную, непосредственно связанные с операционной. Третья зона — ограниченного режима; к ней относят комнату для хранения крови, аппаратную, инструментально-материальную, помещение мед. персонала, экспресс-лабораторию, чистую половину санпропускника и др. Четвертая зона — общебольничного режима; к ней относят помещения, вход в которые не связан с прохождением через предыдущие зоны (кабинеты зав. О. б., старшей операционной сестры, комната для использованного белья и др.). Операционная— специально оборудованное помещение для проведения хирургических операций. Операционные для проведения асептических операций в типовых больницах развертываются из расчета две на 100 хирургических коек, в клиниках и других научно-исследовательских клинических учреждениях — из расчета 3—4 на 100 хирургических коек. Согласно расчетам в больницах для одной операционной с одним столом отводится помещение площадью 36—48 м2,высота должна быть не менее 3,5 м, ширина 5 м. При наличии системы кондиционирования воздуха допускается высота 3 м; в клиниках, где демонстрируют операции, площадь операционной должна быть увеличена до 60—70 м2. При необходимости увеличить пропускную способность в операционной устанавливают второй операционный стол. Стены, пол и потолок операционной должны быть гладкими, стыки между ними закругленными. Пол обычно выкладывают кафельными плитками светлых тонов. Для профилактики возможности образования искры от удара металлическим предметом о каменный пол (что может привести к несчастному случаю) целесообразнее пол покрывать электропроводным техническим пластиком, эпоксидной смолой или линолеумом. В центре операционной или в одном из углов в полу имеется отверстие с сеткой для стока грязной воды при уборке. Стены и потолок операционной выкладывают кафелем или окрашивают масляной краской в светлые тона (светло-зеленый, светло-желтый, светло-оранжевый). Эти цвета хорошо отражают свет, что имеет важное значение для освещенности помещения. Кроме того, светлая окраска облегчает контроль за уборкой помещения. Примененная в некоторых клиниках окраска в черный цвет распространения не получила. Водопроводные и канализационные трубы прокладывают в стенах; все инженерные коммуникации, обеспечивающие электро- и газоснабжение, отопление и вакуум, должны быть скрытыми. Электрические провода должны проходить в предохранительных бергманновских трубках. В крупных оперблоках электроснабжение осуществляется от двух раздельных источников. В связи с тем, что в нижних слоях воздуха операционной возможно скопление горючих газов или парообразных веществ, применяемых для наркоза, которые могут взорваться от незначительной искры, распределительный щит с розетками и выключатели располагают не ниже 1,6 м от пола; их устройство должно исключать искрообразование. Во время уборки розетки и выключатели закрывают задвижками. Щит имеет 3 пары маркированных розеток для подвода электрического тока напряжением 36, 127, 220 в, одну розетку на 380 в и клеммы заземления. Если розетки или выключатели находятся на высоте менее 1,6 ж от пола, они обязательно должны иметь искрозащитный корпус. Предусматривается также заземление всех крупных предметов и приборов (включая операционный стол), аккумулирующих статическое электричество. Для нормальной работы электронных приборов должна быть обеспечена экранизация операционной стальной сеткой или контурным заземлением. Кислород, газообразные средства для наркоза подаются к наркозному аппарату из коллекторов, расположенных вне помещения, или из баллонов. Наиболее рациональным считается монтаж газовых коммуникаций со стороны потолка с подводкой их к операционному столу на подвижных кронштейнах. Трубки должны иметь маркировку во избежание ошибок при подключении газа. Вакуум-система располагается вне операционной и подводится к ней к тому же распределительному щиту, что и газы. Для освещения операционной используют естественный (дневной) свет и искусственный источник света. При планировке операционную ориентируют в отношении сторон света так, чтобы окна выходили на север, северо-восток или северо-запад. Операционный стол устанавливают перпендикулярно к окну. В южных широтах во избежание сильного нагрева операционной солнечными лучами с наружной стороны окон устанавливают рассеивающие и поглощающие солнечное тепло рифленые ставни, сверху натягивают полотняный тент. Нормы естественного освещения операционной, определяемого как отношение площади окон к площади пола, должны быть не менее 1:3. Наиболее удачно задача естественного освещения операционной решается благодаря устройству больших прямоугольных из цельного зеркального стекла окон, занимающих 2/з площади стен. Стекло фиксируется в тонких металлических рамах с резиновой прокладкой, обеспечивающей полную герметизацию от пыли и воды. Рамы при открывании окон вращаются по вертикальной или горизонтальной оси. В зимнее время стекла окон предохраняют от образования влаги и льда, помещая между рамами сосуд с серной кислотой и обогревая это пространство с помощью радиатора отопления или электрообогревателя. Дневной свет наиболее равномерно распределяется в операционной, имеющей квадратную или круглую форму. При прямоугольной форме глубина помещения не должна превышать высоту оконных рам более чем в 2 раза. Для искусственного освещения операционной используют панельные люминесцентные лампы 400 лк или плафоны с лампами накаливания 200 лк. Некоторые немецкие и американские хирурги считают, что в операционных целесообразнее использовать только искусственное освещение, поэтому они предлагают затемнять операционные на период операций, а новые операционные строить без окон. Большое значение имеет освещение операционного поля; к нему предъявляются следующие гигиенические требования: достаточная освещенность; минимальные слепящие действия источника света и блескость; равномерность освещения, отсутствие резких и глубоких теней, а также перепадов освещения в процессе операции; приближение спектра излучения искусственного источника к спектру естественного света; отсутствие нагрева лампы. Освещенность на поверхности операционного поля должна быть в пределах 3000—5000 лк, в отдельных случаях допустимо повышение ее до 10 000 лк. Цветовая температура должна равняться 4000—4500° К. Повышение температуры воздуха в зоне операционного стола на высоте 0,5 м от операционного поля не должно превышать 2—3°. Равномерность освещения, т. е. отношение минимальной освещенности к максимальной на протяжении 0,75 м поверхности, не должна быть ниже 0,3. Значительные колебания искусственного освещения в связи сизменением напряжения в электрической сети, достигающие иногда 8—10% и более, неприемлемы при освещении операционного поля; в этих случаях используют стабилизатор напряжения. Освещение, отвечающее перечисленным требованиям, обеспечивают бестеневые лампы, которые подвешиваются над операционным столом. Шарнирные, сбалансированные противовесами устройства этих ламп позволяют менять направление лучей света. Благодаря рассеиванию тепла с помощью системы стекол и наличию воздушной прослойки между ними эти лампы почти не нагреваются. При необходимости добавочного освещения боковых поверхностей операционного поля используют передвижные и переносные лампы. Освещение дублируется аварийной сетью, действующей от аккумуляторов и включающейся автоматически. Специальное устройство для освещения операционного поля требуется при микрохирургических операциях, в рентгеновских операционных и др. В операционных небольшой поликлиники или амбулатории для освещения операционного поля может применяться лампа (желательно с силой света не менее 200 кд с рефлектором. Для трансляции операций в аудиторию в бестеневые лампы монтируют телевизионную камеру. Телевизионная установка состоит из трех основных узлов: камеры, конструктивно объединенной с группой светильников бестеневой лампы; пульта управления установкой; группы просмотровых устройств, размещенных в аудитории. Съемка производится в зависимости от условия свечения светильников. Передающий (операционная) и приемный (аудитория) пункты телевизионной установки связаны между собой двусторонней громкоговорящей телефонной связью. Особенности микроклимата операционной заключаются в том, что во время операции повышается температура, и влажность воздуха, происходит загрязнение его наркотическими газами и бактериальной флорой, скапливается статическое электричество. Все это неблагоприятно сказывается на здоровье оперируемых и медперсонала, но особенно опасно в связи с возможностью воздушно-капельной инфекции, которая стала одной из основных причин гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода. Все это диктует необходимость соблюдения повышенных требований к микроклимату оперблока, особенно операционной. Температура в операционной должна быть в пределах 22—23° без заметных колебаний при нормальных показателях влажности воздуха. Более высокая температура воздуха (до 25—30°) необходима при операциях у обожженных, а также при длительных операциях на широко вскрытой плевральной или брюшной полости. Отопление современной операционной осуществляется электроплитами, вмонтированными в нижней части стен, причем постоянство температуры регулируется автоматически терморелейными приборами. Вентиляция операционнойпо минимальным сан. требованиям должна быть принудительной приточно-вытяжной с преобладанием притекающего фильтрованного воздуха над отсасываемым из помещений, при 10—20-кратном воздухообмене в час. Окна снабжены фрамугами, которые открывают во время уборки помещений. Широкое распространение получили централизованные или местные установки для кондиционирования воздуха с многократным воздухообменом, из которых в операционную поступает подогретый, увлажненный стерильный воздух. Наиболее эффективна вентиляция в операционных с линейным (ламинарным) потоком воздуха (рис.), в которых кондиционированный воздух поступает через вентиляционные отверстия, расположенные в стене, а удаляется через вытяжные отверстия, расположенные у пола и потолка на противоположной стене. Уже созданы операционные с ламинарным (обычно горизонтальным) воздушным потоком вокруг операционного стола, в зоне которого обеспечивается 500-кратный обмен воздуха в час, благодаря чему практически достигается асептичность воздуха этой зоны. 78. Подготовка больных к плановым операциям. Специальное хирургическое оборудование отделений различного профиля и операционной (функциональные кровать, столы, наркозная, дыхательная, осветительная аппаратура). Хирургический инструментарий. Оборудование перевязочных и манипуляционных. Общие принципы подготовки больного к плановой операции включают: • опорожнение желудка; • опорожнение кишечника; • опорожнение мочевого пузыря; • подготовку операционного поля; • премедикацию. Опорожнение желудка При наполненном желудке после введения больного в наркоз возможно попадание содержимого в пищевод, глотку, ротовую полость, а затем в дыхательные пути с развитием асфиксии, которая может привести к летальному исходу или развитию в послеоперационном периоде аспирационной пневмонии. С целью профилактики указанных осложнений достаточно, чтобы больной не принимал пищу в течение 12 часов до операции. Опорожнение кишечника Накануне операции больному назначается очистительная клизма. Целью опорожнения кишечника является профилактика непроизвольной дефекации на операционном столе. Кроме того, после ряда оперативных вмешательств развивается послеоперационный парез кишечника, и наличие большого количества содержимого будет способствовать его усугублению. Опорожнение мочевого пузыря Больной или самостоятельно мочится перед операцией, или, по показаниям, выполняется катетеризация мочевого пузыря. Предварительная подготовка операционного поля Подготовка операционного поля является одним из важных элементов профилактики контактной инфекции. Перед плановой операцией осуществляется полная санитарно-гигиеническая обработка больного. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в области операционного доступа, так как наличие волос затрудняет обработку кожи антисептиками и может послужить одним из факторов развития инфекционных осложнений. Бритье области операционного поля производится только в день операции, но не ранее. Это связано с тем, что при бритье возникают незначительные повреждения кожи (ссадины), которые могут инфицироваться. Премедикацня Основные задачи премедикации: снижение эмоционального возбуждения; снижение реакций на внешние раздражители и нейровегетативная стабилизация; создание оптимальных условий для действия анестетиков; профилактика аллергических реакций на лекарственные средства, используемые для наркоза; снижение секреции желез. Для проведения премедикации используют снотворные средства, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные средства, наркотические анальгетики, холинолитические препараты. Оснащение каждой операционной составляют: операционный стол, наркозная аппаратура, аппарат для диатермокоагуляции, оборудование рабочего места операционной сестры, операционная мебель, осветительная система, сигнализация, специальная аппаратура и оборудование, определяемые профилем операции, вакуум-система для отсасывания крови из операционной раны и мокроты из воздухоносных путей, бактерицидные лампы и др. В анестезиологическое оснащение входят: наркозный аппарат подводка кислорода и газообразных средств для наркоза, наркозный столик, термоприборы для операций под гипотермией и др. Для работы операционной медсестры необходимы малые подвижные инструментальные столики на высокой ножке, которые располагают рядом с операционным столом, большие передвижные столы типа перевязочного стола Боброва для резерва стерильного инструментария и перевязочных средств, находящиеся на некотором отдалении от операционного стола. На отдельных столах находятся шовный материал, растворы, спирт. В стерильных барабанах на подставках рядом с большим столом находится необходимое операционное белье (простыни, халаты и др.) и перевязочный материал. Через окно в стене между операционной и стерилизационной медсестра получает сетку со стерильными инструментами, растворы, кровь и другие, необходимые для операции средства. Через второе окно на подъемнике удаляются использованное операционное белье и перевязочный материал. Наиболее прогрессивным является метод подготовки материалов и инструментов для оперативных вмешательств в виде специальных наборов (белье и инструменты в отдельных упаковках). (фото)Евродей Они заранее стерилизованы и снабжены паспортами с указанием типа набора и сроков его годности. Постепенно металлические биксы Шиммельбуша уступают место специальным типовым упаковкам одноразового использования. Мебель операционной, помимо операционных столов, состоит из металлических стульев с вращающимися сиденьями, алюминиевых подставок, штативов для ампул с инфузионными растворами и т. п. Ножки мебели снабжены резиновыми наконечниками, чтобы ее можно было бесшумно переставлять с места на место. Специальные подставки, каркасы или тазы, обернутые простыней для гашения шума при падении инструмента, устанавливают с каждой стороны операционного стола и рядом с операционной сестрой. На одной из стен операционной устанавливают стенные часы с крупным циферблатом и большой секундной стрелкой, изготовляемые специально для операционных. Для борьбы с бактериальным загрязнением в операционной и других помещениях оперблока устанавливают бактерицидные облучатели— мощные источники УФ-излучения (ОБН, ОБП, ОБПЕ). Обычно в операционных площадью 40 м2 на высоте не менее 2 ж от пола помещают две лампы на противоположных стенах. Из специальной аппаратуры при отдельных операциях хирурги и анестезиологи чаще всего используют различную измерительную и регистрирующую аппаратуру (электрокардиограф, кардиоскоп, тонометр и др.), дефибриллятор, (фото из практики) аппаратуру для экстракорпорального кровообращения, (фото из Аллен)микрохирургических операций и операций с применением лазера, рентгенаппаратуру и др. Следует стремиться к тому, чтобы во время работы в операционной находились лишь те аппараты, которые необходимы для выполнения намеченных операций. В центрах и крупных отделениях гнойной хирургии имеется свой операционный блок для различных операций при нагноительных процессах. В остальных больницах и клиниках операционная для гнойных операций располагается в противоположной асептическим операционным части клиники. Целесообразно размещать ее рядом с гнойным отделением. Нередко к гнойной операционной прилежит гнойная перевязочная и своя материальная. Площадь операционной, предназначенной для гнойных операций (также как и для экстренных), может быть несколько меньшей, чем для асептических (обычно 30 м2), в связи со сравнительно меньшей ее загрузкой оборудованием и, как правило, меньшим объемом работы. В остальном устройство и оснащение операционной для гнойных (и экстренных) операций должно отвечать тем же требованиям, которые предъявляются к асептической операционной. Операционная является основным подразделением. Остальные помещения выполняют подсобные, но тоже весьма важные функции, направленные на всестороннее обеспечение проведения хирургических операций. Предоперационная предназначается для обработки (мытья) рук хирургов и медсестер. В отделениях, обслуживающих менее 250 коек, она может совмещаться с материальной и инструментальной комнатами. Стерилизационная — помещение, где производится стерилизация белья, перчаток, перевязочного материала, инструментов для операционной. Она оборудуется стерилизаторами (автоклавами), кипятильниками - стерилизаторами, сухожаровыми стерилизаторами и др. Как правило, она размещается отдельно от других помещений. В небольших больницах может находиться в пределах оперблока, будучи связана с операционной через окно, закрываемое фрамугой. Кабинет переливания крови оборудуется обычно при обслуживании 100—150 хирургических коек. В нем хранится (в холодильниках) кровь и кровезаменители. В тех случая, когда при оперблоке нет специальной лаборатории, здесь должно быть все необходимое для определения группы крови и резус-фактора. Наркозная оборудуется в тех случаях, когда оперблок обслуживает более 200 хирургических коек. Служит для введения больного в состояние наркоза. Интубация больного вне операционного зала значительно уменьшает опасность инфицирования последнего, поэтому создание наркозных имеет большое значение. Материальная— комната для хранения запасов инструментов, шовного материала и медикаментов. Оборудуется обычно при О. б. со значительным объемом работы. При небольшом объеме работы указанные запасы хранятся в шкафах, находящихся в стерилизационной или предоперационной комнате. Гипсовая (обычно в оперблоке ортопедических или травматологических отделений) оборудуется всем необходимым для изготовления гипсовых повязок, специальными столами и приспособлениями для наложения повязок. Кабинет заведующего операционным блоком и комната старшей медсестры находятся в зоне общебольничного режима и связаны с предоперационной через сан. пропускник. Санитарный пропускник имеет 2 комнаты, разделенные между собой душевой, с двумя входами. Первая комната находится в зоне общебольничного режима. Она оборудуется шкафчиками для личной одежды персонала, участвующего в операции. Вторая комната связана с зоной строгого режима. В ней прошедший через душевую персонал одевается в специальный операционный костюм и обувается в специальную обувь. После операции персонал, пройдя в обратном порядке сан. пропускник, одевается в свою одежду. Организация работы операционного блока и правила поведения в нем персонала строго регламентированы. Организуют работу оперблока его заведующий и старшая операционная медсестра. Доступ в оперблок строго ограничен; лица, не относящиеся к его персоналу, допускаются только в сопровождении ответственных лиц. В операционной не разрешается находиться лицам с острыми респираторными заболеваниями и гнойно-воспалительными процессами. Вход в операционную в шерстяной или синтетической одежде воспрещается. Для всех участников оперирующей бригады используется специальная одежда (шапочка, рубашка, брюки, бахилы, фартук и маска), отличающиеся по цвету от принятой одежды других подразделений лечебного учреждения, включая и гнойную операционную. Вместо традиционной марлевой маски, закрывающей рот и нос, хирурги надевают прозрачный герметический шлем, в который постоянно подается стерильный воздух, а удаление выдыхаемого воздуха обеспечивается вакуумной системой. В операционной для плановых операций в первую очередь выполняются чистые операции (на щитовидной железе, сосудах, суставах, по поводу грыж и др.), и лишь затем производят операции, связанные с возможным микробным загрязнением (холецистэктомия, резекция желудка и др.). К порядку работы в гнойной операционной предъявляются некоторые дополнительные требования. Хирургические инструменты, перевязочный материал и белье хранят отдельно и ни при каких условиях не используют при асептических операциях. Исключается совмещение работы персонала (медсестер, санитарок) в чистой и гнойной операционной. Использованный перевязочный материал сжигают в печах с газовыми горелками, установленных в подвальном помещении операционного корпуса (материалы поступают на сжигание по мусоропроводу, который тщательно дезинфицируют раствором лизола). Рентгенооперационная — специально оборудованная комната, предназначенная для рентгенологических исследований, связанных с оперативными вмешательствами (ангиография, зондирование полостей сердца, лечебная эмболизация, рентгено-бронхологическое исследование, миелография и др.), выполняемыми под местным или общим обезболиванием. Обычно она входит в состав рентгенодиагностического кабинета. В оснащение рентгенооперационной, кроме рентгеновской аппаратуры и негатоскопа, должны входить наркозно-дыхательная аппаратура, приборы функциональной и эндоскопической диагностики, инструменты для взятия цитологических и гистологических проб, реанимационное оборудование. Освещение рентгенооперационной должно обеспечивать возможность выключения бестеневой лампы при одновременном автоматическом включения экрана рентгеновской установки и наоборот. Пол в рентгенооперационной должен иметь дополнительное водонепроницаемое покрытие (плиточное, поливинилхлоридное), стены облицовываются керамической плиткой на всю высоту помещения. Вентиляция должна обеспечивать не менее чем 10-кратный обмен воздуха в час. Необходима подводка кислорода, закиси азота, шланга от вакуум-системы. 79. Основные медицинские манипуляции. Основные медицинские процедуры, выполняемые средним медицинским персоналом хирургического стационара: туалет ран, наложение различного вида повязок, лейкопластырного вытяжения. |