уход. 75. Организация хирургической помощи населению в Российской Федерации. Вклад отечественных хирургов в развитие медицины (Н. И. Пирогов, Н.
 Скачать 168.84 Kb.
|
|
Манипуляции: -Определение частоты дыхания -Определение свойств пульса на лучевой артерии -измерение артериального давления -измерение температуры тела - измерение центрального венозного давления (ЦВД) -Промывание желудка -Клизмы Туалет раны - позволяет существенно уменьшить количество бактерий в ране (на 70-80%) и производится при любой перевязке, оказании первой врачебной помощи, а также во всех случаях, когда невозможно произвести первичную хирургическую обработку. 1. Очищение кожи вокруг раны: • удаление загрязненной повязки; • обезжиривание и очистка кожи вокруг раны (эфир, нашатырный спирт и др.); • удаление отслоившегося эпидермиса; • дезинфекция и дубление кожи вокруг раны спиртовым раствором антисептика (йод, йодонат, йодовидон, йодопирон, хлоргек-сидина биглюконат, бриллиантовый зеленый и др.). 2. Очищение раневой поверхности: • удаление экссудата, сгустков крови с помощью марлевых шариков; • промывание раны водным раствором антисептика (растворы фурацилина, гипохлорита натрия, перекиси водорода, озонированные растворы и др.); • удаление свободно лежащих и слабофиксированных некротических тканей (пинцетом); • удаление инородных тел. 3. Наложение асептической повязк При циркулярной повязке - последующий тур полностью перекрывает предыдущий. При спиральной повязке - последующий тур перекрывает предыдущий наполовину. При ползущей повязке туры не перекрываются, она используется для укрепления большого количества салфеток с лекарственными препаратами. «8-образная» повязка - накладывается крестообразный тур, дополненный циркулярным. Возвращающаяся повязка накладывается на культи, дистальные участки конечностей, промежность. Колосовидные повязки накладывают на суставы, пальцы. Косыночные повязки используют для поддерживания и иммобилизации конечностей; накладываются на голову и таз для защиты других видов повязок от загрязнения. Техника лейкопластырного и клеевого вытяжения. Оснащение: лейкопластырь или клеол, бинт, груз, шина Белера. Техника выполнения. При переломах, не требующих больших усилий для устранения смещения по длине, пользуются клеевым вытяжением при помощи лейкопластыря, клеола, мастизола или цинк-желатиновой пасты. Клеевое вытяжение накладывают на чистую, сухую кожу конечности. Для предупреждения давления , костные выступы накрывают марлей. Клеем смазывают кожу определённого сегмента конечности и бинтуют равномерными турами марлевого бинта, после чего с обеих сторон сегмента конечности накладывают продольные полосы фланели и закрепляют турами бинта. Затем через 3-4 часа подвешивают груз, начиная с веса до 1 кг. Для наложения лейкопластырного вытяжения пользуются лейкопластырем шириной не менее 5 см, его приклеивают к сегменту конечности и фиксируют турами бинта. 80. Асептика и антисептика. Стерилизация инструментария, шовного и перевязочного материала. Основные понятия об асептике и антисептике при оказании первой медицинской помощи при нарушении целостности кожных покровов, для предупреждения инфицирования ран и борьбы с инфекцией, попавшей в рану. Асептика - комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану и организм больного. Традиционно выделяются два источника инфицирования: экзогенный и эндогенный. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Выделяют следующие пути распространения экзогенной инфекции; воздушно-капельный (инфекция переносимая воздушными потоками — пыль, капли жидкости), контактный (инфекция переносится с предметами, соприкасавшимися с раневой поверхностью - руки хирурга, инструменты, перевязочный материал и др.); имплантационный (инфекция, попавшая в рану с шовным и пластическим материалом, дренажами, протезами). Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма (инфекция верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного трак та, мочевыводящих путей и др.) или на его покровах - аутоинфекция, которая может попасть в инфекционный очаг по лимфатическим или кровеносным сосудам, а также контактным путем. Методы стерилизации Одним из наиболее важных вопросов является профилактика контактной инфекции, которая осуществляется согласно основному принципу асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Основными источниками контактной инфекции являются следующие: руки хирурга; кожные покровы больного; хирургические инструменты; шовный материал, дренажи, скобки, различные конструкции и др.; Перевязочный материал. Стерилизация — метод, обеспечивающий ликвидацию в стерилизуемом материале как вегетативных, так и споровых форм (в отличие от дезинфекции, когда споровые формы могут сохраняться) патогенных, условно-патогенных и непатогенных микроорганизмов. С целью снижения уровня микробной обсемененности применяют термическую (паровая, воздушная), лучевую (радиактивными микро элементами, ультразвуковыми, ультрафиолетовыми и инфракрасными лучами) и химическую стерилизацию (окисью этилена, парами формалина, пропиленом, бромистым метилом и др.). Согласно современным представлениям кипячение не относится к методам стерилизации. Термическая стерилизация осуществляется сухим паром в автоклаве (от 100 до 140 °С) или сухим жаром в сухожаровых шкафах (160—200 °С). Автоклавирование применяют для стерилизации пред метов, которые не выдерживают сухожаровую стерилизацию (белье, резиновые изделия, синтетические предметы, закрытые ампулы и др.). Стерилизации ионизирующим излучением (2-2,5 Мрад) ^ ^ подвергаются лекарственные вещества, перевязочный мате риал, шприцы, иглы, шовный материал, перчатки, системы для внутривенного введения. Химическая стерилизация - наиболее широко используется окись этилена. При концентрации окиси этилена 555 мг/л через 1 час погибают стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка; через 4-7 часов стафилококк. Находит применение стерилизация надуксусной кислотой, 6% перекисью водорода и др. Антисептика - это комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микробов в ране, в патологических образованиях и в организме в целом. Виды антисептики: 1). Механическая антисептика. 2). Физическая антисептика. 3). Химическая антисептика. 4). Биологическая антисептика. Механическая антисептика это уничтожение микроорганизмов механическими методами. На практике это сводится к удалению тканей, содержащих микроорганизмов. Механическая антисептика является самой главной, т.к. если не удален очаг инфекции, бороться с ней химическими и биологическими методами практически бесполезно. К методам механической антисептики относятся: 1). Туалет раны (обработка кожи вокруг раны, удаление раневого экссудата, некротизированных тканей). 2). Первичная хирургическая обработка раны (рассечение, иссечение инфицированных и нежизнеспособных тканей, гемостаз, дренирование для оттока экссудата). ПХО проводится для профилактики нагноения раны. 3). Вторичная хирургическая обработка (рассечение, иссечение некротических тканей, удаление гноя, широкое дренирование). 4). Другие операции и манипуляции (вскрытие абсцессов, флегмон, панариция, остеомиелита и др., пункция гайморовой пазухи, плевральной полости). Физическая антисептика это физические методы, создающие в ране неблагоприятные условия для микробов: 1). Использование гигроскопичного перевязочного материала (марля, вата). Тампонаду раны нужно производить рыхло, т.к. при этом значительно увеличивается отток экссудата. 2). Применение гипертонического раствора хлорида натрия (10%, у детей 5%). При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток экссудата из раны идет быстрее. 3). Дренирование основано на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Выделяют 3 вида дренирования: Пассивное дренирование. Используют резиновые полоски, трубки (резиновые, силиконовые или полихлорвиниловые), а также сигарные дренажи (внутрь перчатки или ее пальца вводится тампон, смоченный антисептиком). В последнее время чаще используют двухпросветные трубки. Активное дренирование: к дренажной трубке присоединяют пластмассовую гармошку, резиновую грушу или специальный электрический отсос. В них создается отрицательное давление, за счет чего экссудат активно поступает в их полость. Активное дренирование возможно только при полной герметичности раны, т.е. она должна быть полностью ушита. Проточно-промывное дренирование: в рану устанавливаю не менее 2 дренажей. По одному из них постоянно вводят антисептики (антибиотики, протеолитические ферменты), по другому она оттекает. Первый дренаж должен располагаться в верхнем углу раны, а выводной в нижнем. Проточно-промывное дренирование характерный пример смешанной антисептики, т.к. при нем применяются химические, физические и биологические методы. 4). Воздействие факторами внешней среды: Лечение ран без наложения повязки в палатах с повышенной температурой и низкой влажностью. Это ведет к высушиванию раны на ней образуется струп, под которым микроорганизмы гибнут. Промывание раны. 5). Применение сорбентов. Используют углесодержащие вещества (полифепан, уголь СМУС-1), а также пропитанные сорбентами специальные салфетки (изготавливаются в заводских условиях). 6). Применение технических средств: Ультрафиолетовое облучение раны: вызывает гибель микробов, а также способствует подсыханию раны. Обработка ультразвуковом (кавитация): в рану наливают антисептик и вводят наконечник прибора, являющегося источником ультразвука. Под влиянием ультразвука улучшается микроциркуляция в стенках раны, быстрее отторгаются некротизированные ткани, нарушается метаболизм клеток микроорганизмов. Лазерное облучение малой мощности оказывает бактерицидное действие. Обычно используются газовый (углекислый) лазер. Рентгенотерапия применяется для подавления инфекции в глубоких тканях и костях. Химическая антисептика основана на применении химических веществ (антисептиков) для уничтожения микробов в ране. 81. Подготовка пациента к оперативному вмешательству. Принципиальные задачи предоперационного периода. Особенности подготовки больных к различным оперативным вмешательствам, возрастные особенности, влияние сопутствующей патологии. Перед любой операцией, за исключением вмешательств, выполняемых сразу после поступления больного по жизненным показаниям, выполняется определенный стандартный объем обследований, который включает следующее: - группа крови и резус-фактор; - общий анализ крови; - биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, глюкоза, мочевина, креатинин); - время свертывания крови; - общий анализ мочи; - флюорография грудной клетки (или используются результаты ранее проведенного обследования, но не более 1 года давности); - заключение стоматолога о санации ротовой полости; - электрокардиография; - осмотр терапевта; - для женщин: осмотр гинеколога. Психологическая подготовка Лечащий врач должен в доступной форме объяснить пациенту необходимость данного вида лечения, сущность самого вмешательства, возможные последствия. Необходимо получить согласие больного на операцию. Основной задачей лечащего врача является внушение пациенту уверенности в хорошем исходе операции. При лечении больных с повышенной эмоциональностью может дополнительно применяться фармакологическая поддержка: седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты. Общесоматическая подготовка коррекция в той или иной степени нарушенных в результате основного или сопутствующих заболеваний функции органов и систем организма. Особое внимание уделяется профилактике эндогенных очагов инфекции. Специальная подготовка Данный вид предоперационной подготовки проводится не при всех оперативных вмешательствах. Она определяется спецификой органов, на которых предполагается операция. Во время предоперационного периода решаются следующие задачи: — устанавливается диагноз и определяются показания к операции, срочность ее выполнения и объем; — оценивается состояние всех систем организма, выявляется сопутствующая патология; — осуществляется психологическая, соматическая и, по показаниям, специальная подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству. Предоперационная подготовка к операциям на брюшной стенке и органах брюшной полости Специальной подготовки требуют больные с длительно существующими большими грыжами, у которых в грыжевой мешок входят брюшные органы. Вправление этих органов в брюшную полость вызывает в ней повышение давления, смещение и подъем диафрагмы, что затрудняет деятельность сердца и легких с возможным возникновением острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде. Для адаптации к послеоперационному повышению внутрибрюшного давления больных в течение нескольких дней тренируют. Для этого используют плотно-эластические бандажи на брюшную стенку с изменяемой длиной окружности. Постепенно, в течение 1-2 недель бандаж затягивают все туже, вплоть до полного вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Большое значение в предоперационной подготовке больных с грыжами имеют очищение кишечника слабительными, клизмами и соответствующая диета. Подготовка больных к операциям на желудке определяется общим состоянием больного (обезвоживание, истощение, малокровие), характером заболевания (язва, рак), кислотностью желудочного сока. При сниженной кислотности назначают желудочный сок или хлористоводородную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности проводят лечение антацидными, антисекреторными препаратами. При нарушении эвакуации, являющейся следствием стенозирующей опухоли, рубцово-язвенного стеноза, частично переваренная пища, задерживаясь в желудке, подвергается процессам гниения, что является показанием к проведению промывания желудка. При декомпенсированном стенозе, сопровождающимся многократными рвотами, промывание желудка проводят не менее 2 раз в день. Желудок промывают через толстый зонд теплой водой. Критерием эффективности промывания желудка является полное отсутствие примесей в промывных водах («отмыть до чистой воды»). В предоперационном периоде у больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки назначается диета в рамках 1 стола. При наличии декомпенсированного стеноза пациентам в ходе эзофагогастроскопии за зону сужения устанавливают тонкий термопластичный трубчатый зонд, по которому поступает энтеральное питание, сбалансированные аминокислотные смеси и энергоносители (разведенные питьевой водой до состояния суспензии Нутрикомб, Нутризол и т.п.). При невозможности установки назоэнтерального зонда единственным способом восполнить потребности в энергии и пластическом материале является проведение полного парентерального питания. У больных с длительно существующим стенозом привратника в результате частой и обильной рвоты возникают сильное обезвоживание, истощение, нарушается водно-солевой обмен. При подготовке таких больных к операции все мероприятия направлены на восстановление водно-солевого обмена. На фоне проводимой инфузионной терапии обязательно измеряют суточное количество мочи. Медицинская сестра должна точно знать, сколько мочи выделил больной. Не следует допускать приблизительного подсчета, нужно точно записывать и суммировать количество мочи за сутки, так как показатели диуреза диктуют назначение или отмену ряда мероприятий, направленных на восстановление нарушенного водно-солевого обмена. Так, если количество мочи достигает 1,5-2л за сутки, это указывает на удовлетворительный баланс водного обмена. Особенностями подготовки больных к операциям на печени и желчевыводящих путях являются снижение функциональной нагрузки на эти органы с помощью щадящей диеты и приема пищеварительных ферментов, а также компенсация нарушенных функций печени. При наличии печеночной недостаточности наряду с безжировой диетой, приемом лактулозы назначают витаминотерапию, дезинтоксикационную и антиоксидантную терапию, введение гепатопротекторов. При обтурационной желтухе из-за нарушения синтеза в печени витамина К возникает состояние гипокоагуляции, что требует назначения викасола (синтетического аналога витамина К). Частым спутником механической желтухи является кожный зуд. Купирование зуда, несмотря на прием антигистаминных препаратов и фенобарбитала, является сложной задачей. В связи с этим пациент становится раздражительным и недовольным, что требует понимания и деятельного сочувствия со стороны медперсонала. Следует обращать внимание на наличие у больных с желтухой кожных расчесов для своевременной и регулярной их обработки растворами антисептиков. Особое значение в профилактике послеоперационных осложнений имеет качественная подготовка больных к операциям на толстой кишке. Предоперационная подготовка кишечника при наличии частичной толстокишечной непроходимости обычно проводится стандартными мероприятиями – бесшлаковой диетой и механической очисткой. Ряд авторов рекомендуют применять специальные элементные диеты. При поступлении больному выполняется одна очистительная клизма и назначается диета, включающая детские молочные смеси, витамины, минеральные вещества в течение 10 дней. Питье не ограничено. Перед операцией – еще одна очистительная клизма. Одним из способов подготовки больных к операции на толстой кишке является метод общего промывания желудочно-кишечного тракта (лаваж). Этот метод применим при отсутствии стеноза или его компенсированной стадии и заключается в медленном введении в установленный назогастральный зонд 10л теплой воды. Противопоказаниями являются острая и хроническая субкомпенсированная кишечная непроходимость, выраженная сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет, гипопаратиреоз, старческий возраст. В настоящее время с появлением мощных слабительных типа «Фортранс» метод общего промывания желудочно-кишечного тракта потерял актуальность. При стенозирующем раке подготовка толстой кишки сводится к бесшлаковой диете со дня поступления, приему 15% раствора сернокислой магнезии по 30мл 4-6 раз в сутки, вечером накануне операции – 2 очистительные клизмы, утром – одна. При явлениях полной (декомпенсированной) толстокишечной непроходимости консервативные мероприятия имеют характер непосредственной предоперационной подготовки (инфузии, голод), в течение нескольких часов больных экстренно оперируют. Следует отметить, что при подготовке к операциям на толстой кишке голодать не следует, ибо это не только ухудшает общее состояние больного, но и нарушает функцию кишечника. Оптимальным питанием в данном случае следует признать прием сбалансированных смесей для энтерального питания (Нутрикомб, Нутризол и т.п.). Необходимость перорального приема антибиотиков, влияющих на кишечную флору, с целью деконтаминации толстой кишки в настоящее время многими авторами оспаривается. Для операции на заднем проходе (по поводу геморроя, анальных трещин, околопрямокишечных свищей) тщательно освобождают кишечник, так как в послеоперационном периоде искусственно задерживается стул на 4-7 суток. Накануне операции ставят очистительные клизмы до чистой воды. Утром в день операции повторно ставят клизму. Иногда рекомендуется ввести в ампулу прямой кишки после последней клизмы резиновую трубку, с которой больной должен посидеть в туалетной комнате на унитазе в течение 10-15 мин. Это помогает освобождению кишечника от промывных вод. Особенно тщательно выполняют после этого туалет промежности. Иногда в предоперационную подготовку входят ванны для промежности (в воду добавляют перманганат калия до получения розового цвета). |