уход. 75. Организация хирургической помощи населению в Российской Федерации. Вклад отечественных хирургов в развитие медицины (Н. И. Пирогов, Н.
 Скачать 168.84 Kb.
|
|
Предоперационная подготовка к операциям на органах грудной клетки Операции на легких в большинстве случаев проводят в профильных (пульмонологических) отделениях или клиниках. Если больных госпитализируют в общехирургическое отделение, лучше выделить для них отдельные палаты, так как при хирургических заболеваниях легких у больных нередко отмечается высокая лихорадка, они сильно кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококолорийной пищей, проведением сбалансированного энтерального и парентерального питания. Для освобождения бронхиального дерева от мокроты применяют дренажное положение (без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и старается максимально отхаркивать мокроту), массаж грудной клетки, постуральный дренаж. При наличии большого количества гнойной мокроты с неадекватным ее откашливанием проводят туалет трахеобронхиального дерева отсасыванием мокроты через санационный дренаж или в ходе бронхоскопии. Перед операцией на пищеводе по поводу непроходимости (опухоли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (при явлениях дисфагии). При этом коррекция всех видов обмена проводится с помощью парентерального питания или энтерального питания через ранее наложенную гастростому, инфузий альбумина, трансфузий плазмы, назначения витаминов, глюкозы, тонизирующих и антианемических средств. У больных с ранее наложенной гастростомой особое внимание следует уделять состоянию кожи передней брюшной стенки, непосредственно прилежащей к колостоме: явления мацерации, мокнутия до операции должны быть устранены. Особенности подготовки больных при наличии сопутствующей патологии В предоперационной подготовке при заболеваниях органов дыхания основные мероприятия должны быть направлены на улучшение функции внешнего дыхания, на уменьшение воспалительного процесса или его ликвидацию, а также на уменьшение интоксикации. В лечении дыхательной недостаточности особое место уделяется оксигенотерапии и дыхательной гимнастике. В комплекс дыхательных упражнений включается: упражнения на общее расслабление; специальные упражнения для дыхания (движение ребер вверх, расширение боковых отделов грудной клетки и дыхательные движения диафрагмы); контролирование дыхания и физической нагрузки. Медикаментозная подготовка, направленная на улучшение функции дыхания, включает в себя назначение отхаркивающих средств, бронхолитиков, а также антибактериальных препаратов при наличии признаков острого инфекционного процесса. Для уменьшения интоксикации организма при нагноительных легочных заболеваниях (абсцессы легких и бронхоэктатическая болезнь) наиболее эффективна бронхоскопия с санацией бронхиального дерева, которую проводит врач в специально оборудованном кабинете. При этом отсасывают мокроту с последующим промыванием бронха и введением в его просвет растворов антибиотиков. Дезинтоксикационная терапия предусматривает инфузионную терапию с добавлением кардиотонических препаратов. Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда должна включать в себя оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде, гормонотерапию (анаболические гормоны). Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Целью ее является повышение сопротивляемости организма. Оксигенотерапию рекомендуется проводить воздушно-кислородной смесью, при этом наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей 30-45% кислорода, в течение 30-40 мин, повторяемое от 4 до 8 раз в сутки. Оксигенотерапия приводит к ликвидации гипоксии миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца (со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом), кроме вышесказанного, включает в себя назначение постельного режима: при болевом синдроме (боли в области сердца) необходимо применять быстродействующие нитраты (нитроглицерин сублингвально, ингаляционно), а позднее длительно действующие нитраты (сустак, эринит, нитросорбит и т.д.). Учитывая эмоциональную лабильность больных, следует назначать и седативные препараты. Предоперационная подготовка больных с сопутствующей гипертонической болезнью начинается с первых же дней поступления в стационар, так как именно в эти дни чаще всего отмечено возникновение гипертонических кризов. Гипотензивную терапию проводят под динамическим контролем артериального давления для стабилизации его показателей, после чего препараты продолжают давать в поддерживающих дозах. Обычно назначают гипотензивный препарат, который до госпитализации был наиболее эффективным для данного больного. Некоторые особенности имеет подготовка к операции с заболеваниями мочеполовой системы. Для улучшения функции почек в первую очередь назначают диету с ограничением жидкости, соли, животных белков (диета №7), что способствует уменьшению отеков. Для увеличения диуреза применяют мочегонные средства (фуросемид, урегит, гипотиазид). Для профилактики эндогенного инфицирования санируют полость рта. Используют уроантисептики и антибактериальные средства. Крайне внимательной и тщательно предоперационной подготовки требуют больные сахарным диабетом. При небольших хирургических вмешательствах у больных компенсированными формами заболевания необходимости в изменении обычного режима лечения, как правило, нет. При декомпенсации перед операцией необходимо корректировать процессы обмена и наладить инсулинотерапию. При подготовке к плановой операции большого объема необходимо добиться полной компенсации диабета. В день операции больным компенсированными формами заболевания следует ввести лишь половину необходимой дозы инсулина. Как правило, больных, получающих пероральные противодиабетические препараты (за исключением тех, кому предстоит небольшая операция), за 5-7 дней до операции переводят на лечение инсулином. К приему пероральных препаратов вновь возвращаются после заживления операционных ран. При лечении больных сахарным диабетом надо стремиться к созданию спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации могут приводить к декомпенсации диабета. При особых, травмирующих больного, психических ситуациях применяют транквилизаторы. Особенности предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют их спокойствию, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за плохой терморегуляции больным преклонного возраста следует назначать теплый душ, а не ванну. После принятия душа больного тщательно вытирают и тепло одевают (укрывают). Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их транквилизаторами и антигистаминными препаратами. 82. Непосредственная подготовка к операции. Предварительные санитарно - гигиенические мероприятия. Непосредственная подготовка больного накануне и в день операции - организация пищевого режима, премедикация, способы доставки больного в операционную. Психо-эмоциональная подготовка пациентов различных возрастных групп. Непосредственная подготовка больного к операции Объем непосредственной подготовки больного к операции в значительной степени определяется срочностью выполнения вмешательства. Общие принципы подготовки больного к плановой операции включают: опорожнение желудка; опорожнение кишечника; опорожнение мочевого пузыря; подготовку операционного поля; премедикацию. Предварительная подготовка операционного поля Подготовка операционного поля является одним из важных элементов профилактики контактной инфекции. Перед плановой операцией осуществляется полная санитарно-гигиеническая обработка больного. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в области операционного доступа, так как наличие волос затрудняет обработку кожи антисептиками и может послужить одним из факторов развития инфекционных осложнений. Бритье области операционного поля производится только в день операции, но не ранее. Это связано с тем, что при бритье возникают незначительные повреждения кожи (ссадины), которые могут инфицироваться. Премедикация Основные задачи премедикации: снижение эмоционального возбуждения; снижение реакций на внешние раздражители и нейровегетативная стабилизация; создание оптимальных условий для действия анестетиков; профилактика аллергических реакций на лекарственные средства, используемые для наркоза; снижение секреции желез. Для проведения премедикации используют снотворные средства, транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные средства, наркотические анальгетики, холинолитические препараты. Психологическая подготовка Операция является мощным стрессовым фактором для больного. В связи с этим особое значение приобретает психологическая подго товка пациента к предстоящему вмешательству. Лечащий врач должен в доступной форме объяснить пациенту необходимость данного вида лечения, сущность самого вмешательства, возможные последствия. Необходимо получить согласие больного на операцию. Основной задачей лечащего врача является внушение пациенту уверенности в хорошем исходе операции. При лечении больных с повышенной эмоциональностью может дополнительно применяться фармаколо гическая поддержка: седативные препараты, транквилизаторы, анти депрессанты. Способы доставки больного в операционную В операционную вместе с пациентом должны быть доставлены история болезни, рентгеновские снимки, пробирка с кровью для постановки пробы на совместимость при возможной гемотрансфузии. Больных перемещают осторожно, избегая резких движений и толчков. Их доставляют в операционную на креслах-каталках или носилках-каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, одев на его голову косынку, на ноги — бахилы. В операционную больного транспортируют головой вперед на каталке хирургического отделения, а в предоперационной его перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционный зал. Перед тем как привезти больного в операционный зал, фельдшер должен убедиться, что там убрано окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции. Пациента перекладывают на операционный стол в положение, необходимое для данной операции с учетом ее характера и состояния пациента. Следует правильно зафиксировать верхние, а при необходимости и нижние конечности. Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру (фельдшера). Транспортировка и перекладывание больного с наружными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью. 83. Общий уход за больными в хирургическом отделении общего профиля. Особенности наблюдения и ухода за послеоперационными больными, больными в терминальном состоянии различных возрастных групп. Наблюдение за операционной раной, повязкой, дренажами. Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до выздоровления или определенного исхода лечения. Основными целями предоперационного периода является облег чение состояния больного, стимуляция процессов регенерации, пре дупреждение, своевременное выявление и лечение возникающих осложнений, реабилитация. Клинические этапы послеоперационного периода: — ранний (продолжительность 3-5 суток); — поздний (продолжительность 2-3 недели); — отдаленный период реабилитации (продолжительность от 3 недель до 2-3 месяцев). Интенсивная терапия при неосложненном раннем послеоперационном периоде включает проведение следующих мероприятий (по показаниям): - купирование болевого синдрома; - коррекция функций сердечно-сосудистой системы; - профилактика тромбоэмболических осложнений; - коррекция водно-электролитного баланса; - дезинтоксикационная терапия; - питание больного; - контроль за функциями выделительной системы; - контроль за повязкой; - контроль за дренажами. В большинстве случаев после завершения операции добиваются пробуждения больного на операционном столе. Пациента переводят в отделение реанимации, палату интенсивной терапии или общую палату в зависимости от степени травматичности вмешательства. Перекладывать больного с операционного стола на каталку надо очень осторожно с помощью нескольких помощников. На период транспортировки больного укрывают одеялом. Палата должна быть тщательно подготовлена: убрана, проветрена, постель заправлена чистым бельем. Положение больного на кровати определяется в первую очередь характером выполненного оперативного вмешательства. • Положение на спине (наиболее частое). С целью профилактики аспирации рвотными массами, гипоксии мозга в течение первых 2 часов больной лежит на кровати без подушки. • Положение Фаулера (полусидячее) - применяется в основном после операций на органах желудочно-кишечного тракта. Данное положение выгодно при необходимости качественного дренирования брюшной полости, так как жидкость скапливается в нижних отделах брюшной полости и легко может быть выведена через дренажи. • Положение Кларка (с приподнятым ножным концом) - применяется при травматическом шоке, а также при массивной кровопотере с целью профилактики анемии головного мозга. • Положение Симса (на животе) - применяется после операций на головном мозге, позвоночнике, а также в некоторых случаях при лечении распространенного перитонита. • Положение на спине с использованием шины Белера - применяется после операций на нижних конечностях. В кровати больного укрывают, по показаниям прикладывают к ногам грелку. Для этого последнюю заполняют горячей водой (не кипятком), плотно закручивают пробку, проверяют на герметичность (профилактика термического ожога), покрывают пеленкой или полотенцем. На область операционной раны кладут плоский пузырь со льдом. Для этого пузырь заполняют размельченными кусочками льда (формуются в морозильной камере холодильника), доливают холодной воды, вытесняя воздух, и плотно завинчивают крышку. Пузырь со льдом оборачивают полотенцем и прикладывают к ране на период не более 30 минут. При наличии незначительного кровотечения из тканей раны допустимо приложить к повязке мешочек с песком для дозированной компрессии с целью гемостаза. Больной в раннем послеоперационном периоде (особенно в первые несколько часов) должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала, который осуществляет контроль за часто той сердечных сокращений, дыхательных движений, артериальным давлением, цветом кожных покровов (бледность, цианоз). В реанимационном отделении и палате интенсивной терапии медицинская сестра может отлучиться от больного только с разрешения врача. Без врача смена только верхних слоев повязки! Контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки, обращая внимание на удобство, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои (стерильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажать рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, следует ожидать отделяемое и промокание повязки. Больному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормального заживления раны, и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню – подстилку. Дренаж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами или полосками липкого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фиксируют в температурном листе. При благоприятном течении послеоперационного периода повязку на зашитой наглухо ране не меняют до снятия швов. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не трогая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для перевязки или привезти больного в перевязочную. При сильном кровотечении иногда самостоятельно приходится применять экстренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозно–кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно), следует думать о расхождении раны и выпадении в образовавшийся дефект внутренностей (эвентрация). К такому осложнению более склонны пожилые, ослабленные, истощенные люди, причем эвентрация наступает чаще после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, укладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени для профилактики эвентрации служит затягивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует ослабить туры бинта, не снимая стерильного материала с раны. 84. Уход за пациентами с кишечными свищами, дренажами, трубками, профилактика пролежней. Наблюдение за основными функциями организма. Искусственный тонкокишечный свищ. Основное внимание при уходе за тонкокишечным свищем должно быть уделено состоянию кожи вокруг него, при этом, чем проксимальнее свищ расположен, тем больше вероятность повреждения кожных покровов агрессивными ферментами кишечного содержимого (в первую очередь панкреатическими). Значительно облегчить состояние больного и уход за стомой могут правильно подобранные современные калоприемники. Искусственный толстокишечный свищ (колостома). Кожа вокруг свища обрабатывается аналогичным образом, колостома также закрывается калоприемником, который меняют или опорожняют после каждой дефекации. Следует помнить о возможности развития таких осложнений со стороны тонкокишечных свищей и колостом, как отхождение стом от передней брюшной стенки (что может привести к перитониту), развитие парастомической флегмоны, инвагинация (выворачивание слизистой кишки наружу). Дренажи устанавливают с лечебной (для удаления из полостей организма экссудата, крови, промывных жидкостей, воздуха и др.) или профилактической целями. Дренирование может быть пассивным, когда субстрат, подлежащий удалению из организма, выводится под действием градиента давления самотеком или активным, подразумевающим использование различных промывных систем и пролонгированной вакуум-аспирации. Дренажи должны функционировать постоянно, в связи с чем, необходимо следить за их проходимостью. Нарушение проходимости дренажа может быть обусловлено закупоркой каналов сгустками крови, фрагментами некротизированных тканей, густым экссудатом или за счет перегибания трубок. Профилактика пролежней складывается из следующих мер: 1) устранение давления; 2) содержание кожи в чистоте; 3) регулярный осмотр кожи больного и протирание мест возможного образования пролежней камфорным спиртом. Чтобы давление со стороны постели на крестцовую область было меньше, нужен полужесткий или поролоновый матрац, под который следует положить деревянный щит. Мягкая кровать прогибается под больным и давление на крестцовую область увеличивается. В настоящее время медицинской промышленностью выпускаются противопролежневые кровати со специальным матрацем, состоящим из множества камер, степень наполнения воздухом меняется автоматически каждые 3 минуты; воздух в камеры подается подогретым до нормальной температуры тела. Поочередный подъем одних секций матраца и опускание других меняет точки опоры, что предупреждает длительное давление на одни и те же места больного. Кроме этого следует не менее 10 раз в сутки поворачивать больного в постели. Чтобы уменьшить давление на крестцовую область под больного подкладывают резиновый круг таким образом, чтобы крестец находился над его отверстием. При смене постельного белья необходимо следить, чтобы не было складок, не менее 2-3 раз в сутки перестилать постель и приводить ее в порядок. Забота о чистоте кожи является не менее важным элементом профилактики пролежней. Необходимы регулярная (не менее 1 раз в неделю) санитарная обработка больного со сменой постельного белья, ежедневное утреннее умывание, обмывание промежности после каждой дефекации. Гораздо труднее осуществлять уход и содержать кожу в чистоте у больных с недержанием мочи (или выведенных на кожу передней брюшной стенки мочеточников, при тонко-толстокишечных свищах). Таким больным следует чаще менять подстилочные пеленки, чаще обрабатывать кожу (теплый водный раствор перманганата калия в разведении 1:4000, протирать кожу 96% спиртом). Растирание кожи спиртом способствует улучшению кровообращения, дублению и дезинфекции кожи. При появлении гиперемии в области кожи крестца данный участок протирают спиртом, 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. При появление язв лечение пролежня проводят согласно основных принципов лечения гнойных ран. Наблюдение за важнейшими показателями состояния больного Обследование больного Некоторые методы исследования обязательно входят в план общеклинического обследования. Главным образом это следующие способы обследования: антропометрия, измерение АД, температуры тела с вычислением по возможности характера температурной кривой, общие анализы крови и мочи, анализ кала на гельминты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиография для лиц старше 40 лет. Лабораторная диагностика включает обширный набор методов изучения клеточного и химического состава; физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма, показателей иммунитета, а также методы обнаружения возбудителей болезней. Методика лабораторного изучения составляется в соответствии с выводами, выделенными исходя из общего обследования. Однако некоторые виды лабораторной диагностики необходимо осуществлять вне зависимости от вероятного заболевания. Например, в условиях стационара, помимо общих анализов крови, мочи, кала на яйца глистов, у каждого пациента берут кровь на реакцию Вассермана, а также на количественное содержание глюкозы, билирубина, холестерина, мочевины. Это дает возможность выявить некоторые заболевания, бессимптомные в начальной стадии болезни. Измерение роста Манипуляция проводится с целью оценки и контроля над физическим развитием детей, подростков и взрослых; по назначению врача; при подозрении на нарушение функций гипофиза. Необходимый инвентарь: вертикальный ростомер, учетная документация, клеенка, емкость с дезинфицирующим раствором. Измерение роста стоя Расстилают клеенку (салфетку) на площадке ростомера. Медсестра, находясь сбоку от ростомера, поднимает откидное сиденье, передвигает измерительную планку выше роста пациента. Далее пациент (без обуви и головного убора) встает на площадку ростомера. При этом он должен касаться шкалы четырьмя точками: затылком, лопатками, ягодицами, пятками. Положение головы проверяют по линии, соединяющей наружный угол глаза и верхний край уха, она должна быть горизонтальной. Измерительную планку опускают на темя пациента и прижимают к измерительной шкале ростомера. Показания снимают по правой (светлой) стороне шкалы ростомера после того, как пациент сходит с площадки ростомера. Затем откидное сиденье закрывают и планку опускают. Данные измерения заносят в учетную документацию. Клеенку помещают в дезинфицирующий раствор. Измерение роста в положении сидя Медсестра располагается сбоку от ростомера. На откидное сиденье расстилают клеенку. Измерительную планку поднимают выше роста пациента. Пациент садится на откидное сиденье, касаясь его тремя точками: затылком, лопатками, ягодицами. Голову фиксируют в положении, при котором линия, соединяющая наружный угол глаза и верхний край уха, должна быть горизонтальной. Измерительную планку опускают на темя пациента и прижимают к шкале ростомера. Показания снимают по левой (темной) стороне шкалы ростомера после того, как пациент встанет с откидного сиденья ростомера. Планку опускают, данные измерения заносят в учетную документацию. Клеенку помещают в дезинфицирующий раствор. Измерение массы тела Данную процедуру осуществляют утром на голодный желудок после опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Измерение массы тела проводится для оценки физического развития. Осуществляется по назначению врача, с целью контроля физического развития детей, подростков, взрослых; при заболеваниях мочевыделительной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем. Для проведения исследования необходимы медицинские весы, учетная документация, клеенка, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором. Перед проведением измерения нужно отрегулировать весы: открыть затвор арретира, проверить уравновешенное состояние коромысла весов. В случае нахождения подвижного коромысла ниже неподвижного регулировочную гайку поворачивают против часовой стрелки, если выше, то по часовой стрелке до уравновешивания. Закончив регулировку, закрывают затвор арретира. На платформу весов кладут клеенку. Пациент в нижнем белье, без обуви, при закрытом затворе арретира встает на центр платформы весов. Первоначально килограммовые гири устанавливают до указанного пациентом его ориентировочного веса. Открыв затвор арретира, коромысла весов уравновешивают передвижением граммовых гирь. Затвор арретира закрывают. Пациент сходит с платформы весов, зафиксированные показания заносятся в учетную документацию. Клеенку замачивают в дезинфицирующем растворе. Измерение окружности грудной клетки Проводится с целью контроля над физическим развитием детей, подростков, взрослых, по назначению врача при заболеваниях дыхательной системы. Для проведения исследования необходимы сантиметровая лента с петлей и учетная документация. Пациент должен раздеться, встать прямо и развести руки в стороны. Сантиметровой лентой охватывают грудную клетку пациента (при этом медсестра правой рукой держит петлю, а левой — свободный край ленты). Ленту прикладывают по следующим ориентирам: спереди у детей и мужчин по нижнему краю околососковых кружков, а у женщин — на уровне верхнего края IV ребра, над грудными железами сзади по нижним углам лопаток. Далее пациент должен опустить руки, сделать максимальный вдох. Медсестра при этом озвучивает пациенту полученные на максимальном вдохе показания. Затем пациент делает максимальный выдох, и медсестра озвучивает показания на сантиметровой ленте в данном положении. Следующие измерения проводятся в спокойном состоянии, для этого пациента просят медленно сказать свои Ф.И.О. Полученные результаты заносятся в учетную документацию. Разница между показаниями при максимальном вдохе и максимальном выдохе соответствует размаху грудной клетки. Измерение мышечной силы Проводится по назначению врача с целью контроля за физическим развитием детей, подростков, взрослых. Для процедуры необходимы динамометр и учетная документация. Медсестра обязана максимально доходчиво объяснить алгоритм проведения динамометрии. Стрелка динамометра должна быть зафиксирована в положении 0. Пациент, стоя прямо, берет динамометр в правую руку, мышцы должны находиться на подвижной планке динамометра. Пациент отводит прямую руку в сторону, переводит ее вперед и максимально сжимает пальцы. Нужно снять показания и вернуть стрелку динамометра на отметку 0. Мышечную силу правой руки измеряют еще дважды. В учетную документацию вносится максимальный результат. Аналогичную процедуру проводят при измерении мышечной силы левой руки. Измерение жизненной емкости легких По назначению врача осуществляется контроль за физическим развитием детей, подростков, взрослых; заболевания дыхательной системы. Медсестра, заранее подробно объяснив пациенту алгоритм манипуляции, тщательно моет руки, надевает перчатки. Взяв стерильный пинцет, открывает емкость для чистых мундштуков. Сменный мундштук надо вынуть стерильным пинцетом за край с буртиком, емкость закрыть. Мундштук закрепляют на спирометре. Совмещают нулевое деление шкалы со стрелкой, вращая подвижную часть спирометра. Спирометр дают пациенту так, чтобы его пальцы не закрывали вентилятор спирометра. Сменный мундштук на спирометре накрывают стерильной марлевой салфеткой. Затем пациента просят повернуть голову в сторону и сделать глубокий вдох, затем выдох. Далее пациент должен вдохнуть повторно, взять мундштук спирометра в рот, плотно обхватить его губами, зажав нос, медленно выдохнуть весь воздух. Регистрируют показания шкалы спирометра, возвращают нулевое деление к стрелке вышеуказанным способом. Повторив обследование два раза, максимальный результат заносят в учетную документацию. Использованную салфетку и сменный мундштук помещают в дезинфицирующий раствор. Измерение пульса Исследование пульса осуществляется для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Проводится по назначению врача при заболеваниях, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы. Медсестра садится напротив пациента. Предплечье и кисть пациента должны быть расслаблены. Медсестра берет руки пациента, свободно лежащие ладонями вниз, правой рукой левую, левой — правую. У основания большого пальца руки пациента исследующий II, III, IV пальцами нащупывает пульсирующую лучевую артерию. Нащупав пульс, слегка сдавливают артерию пальцами, чтобы он отчетливо пальпировался. Характеристику пульса дают по одной руке при синхронном пульсе (синхронность — совпадение пульсовых ударов на обеих руках). Характеристики пульса: • ритмичность пульса — равномерное чередование пульсовых волн. Аритмичным называется пульс, при котором чередование пульсовых волн неравномерно; • частота пульса — количество пульсовых ударов в 1 минуту. При ритмичном пульсе нужно подсчитать количество ударов за 15 (30) с и умножить на 4 (2), при аритмичном пульсе количество ударов подсчитывается за 1 минуту. Нормой считается 60—80 ударов в минуту, свыше 80 ударов — тахикардия, ниже 60 ударов в 1 минуту — брадикардия. Медицинская сестра должна заранее приготовить набор для данной манипуляции: • суховоздушный спирометр; • набор чистых сменных мундштуков; • стерильный пинцет; • стерильные марлевые салфетки; • медицинские перчатки; • дезинфицирующий раствор; • учетную документацию. Напряжение пульса прямо пропорционально силе, которую нужно применить, чтобы полностью прекратить пульсовые колебания лучевой артерии. Различают умеренный, напряженный, мягкий пульс. Наполнение пульса — наполнение артерий кровью. Различают полный, слабый и нитевидный пульс. В температурный лист результаты измерений вносят следующим образом: частота пульса — по горизонтали точками красного цвета, дата — по вертикали. Соединение точек дает «кривую динамики частоты пульса». Измерение артериального давления Осуществляется для определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, при заболеваниях сердечно-сосудистой, эндокринной систем. Для осуществления данной манипуляции необходимы тонометр и фонендоскоп. Во время измерения пациент должен сидеть или лежать, его разогнутую руку необходимо свободно положить ладонью вверх. Тонометр располагают на одном уровне с рукой пациента. Манжетой обвивают обнаженное плечо на 2—3 см выше локтевого сгиба, но не перетягивают — между манжетой и кожей больного должен помещаться палец, а трубки манжеты должны быть направлены вниз по боковой поверхности предплечья. Проверяют соединение трубок манжеты с манометром аппарата. На локтевом сгибе пальпаторно определяют пульсацию локтевой артерии. К данной точке прикладывают фонендоскоп плотно, но без давления. При закрытом вентиле баллончика постепенно накачивают воздух на 20 мм рт. ст. выше предполагаемого уровня артериального давления пациента. Вентиль открывают и, медленно выпуская воздух, отмечают на шкале манометра: • первый выслушиваемый тон, который указывает по шкале манометра уровень систолического давления; • последний выслушиваемый тон — уровень диастолического давления. Пульсовое давление определяют, рассчитав разницу между систолическим и диастолическим давлением. Далее, разъединив трубки, снимают манжету с пациента. В температурном листе результат отмечают в виде заштрихованного прямоугольника красного цвета, верхней границей которого является уровень систолического давления, а нижней границей — уровень диастолического. Измерение температуры тела пациента в подмышечной области Проводится с диагностической целью, в плановом порядке 2 раза в день — утром с 6.00 до 8.00 и вечером с 17.00 до 19.00, а также по назначению врача. Для осуществления данной процедуры необходим следующий набор: медицинский ртутный термометр, перчатки, часы, ручка, температурный лист, марлевая салфетка, емкости с антисептическим раствором. Медсестра моет руки, надевает перчатки и вытирает салфеткой насухо подмышечную впадину пациента. Предварительно проверяют целостность термометра и стряхивают ртуть до отметки ниже 35 °С. Термометр помещают в подмышечную область пациента так, чтобы между ртутным резервуаром и телом не было нательного белья. Пациента просят прижать плечо к грудной клетке. Показания оценивают через 10 минут. Далее стряхивают ртуть ниже отметки 35 °С. Термометр, салфетку, и перчатки кладут в соответствующие емкости с дезинфицирующей жидкостью. Моют руки. Результаты измерения заносят в индивидуальный температурный лист пациента точками синего цвета. При соединении всех точек получается «температурная кривая». Мониторное наблюдение Для определения угрожающих жизни состояний больного, а также патологических изменений физиологических функций, которые не распознать при простом наблюдении за пациентом в силу внезапности и скоротечности их возникновения, используется способ постоянного слежения за рядом параметров физиологических функций человека при помощи специализированных приборов, снабженных мониторами. Данный метод называется мониторным наблюдением. Мониторное наблюдение ведется но таким показателям, как частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, сердечный ритм, артериальное и венозное давление, температура тела, сердечный выброс, электрокардиограмма и электроэнцефалограмма, содержание газов в крови и выдыхаемом воздухе, рН крови и др. Мониторное наблюдение назначает врач, а осуществляет его средний медицинский персонал. Медицинские сестры специализированных отделений, палат и постов интенсивного наблюдения, реанимационных блоков обязаны пройти специальную подготовку по ведению мониторного наблюдения и оказанию реанимационной помощи. Для мониторного наблюдения применяют несколько типов мониторов: • следящий; • регистрирующий; • оснащенный сигналом тревоги, включающимся при отклонении величины отслеживаемого показателя за пределы, установленные врачом; • снабженный микропроцессорами, способными накапливать, анализировать и интерпретировать результаты измерений за определенный период времени и содержащими информацию об изменениях заданных показателей в графической или табличной форме. Наиболее распространено мониторное наблюдение за основными функциями сердца с помощью стационарных прикроватных кардиомониторов. Кардиомониторы позволяют отслеживать ЭКГ и другие параметры сердечной деятельности одновременно у нескольких пациентов с центрального мониторного поста. Центральный мониторный пост располагается в палатах интенсивной терапии, в отделениях реанимации, токсикологических отделениях, в операционных и послеоперационных палатах, в микропедиатрических отделениях и т.д. Контроль за большим числом показателей затруднен, поэтому отслеживаются один или два наиболее значимых в данный момент. Имеются мониторы, не требующие специальной кабельной подводки к центральному мониторному посту, они используются в любой палате в качестве передвижного прикроватного монитора ЭКГ для наблюдения за тяжелобольными. Распространено также длительное мониторное наблюдение с помощью портативных мониторов. Портативные мониторы необходимы для регистрации с диагностической целью ЭКГ, АД, или других показателей как в стационаре, так и во внебольничных условиях в течение 24—48 ч. Данный вид мониторного наблюдения позволяет сопоставлять интересующие показатели с жалобами пациента, субъективными ощущениями, уровнем его физической активности, различными процессами жизнедеятельности (такими как сон, питание и т.д.) и при необходимости своевременно корректировать проводимую терапию. 85. Особенности ухода за больным травматологического профиля. Уход за пациентами с некрозами, трофическими язвами, пролежнями. Чтобы правильно ухаживать за травматологическими больными, сестра должна знать десмургию, гипсовую технику, различные аппараты и приспособления, применяемые для лечения этих больных. Значительная часть травматологических больных длительное время находится на постельном режиме. Необходимость соблюдать постельный режим угнетающе действует на психику больного, может привести к тяжелым психологическим состояниям. Задача сестры - установить полноценный контакт с больным и суметь нейтрализовать эти состояния, поддерживая в нем чувство оптимизма, помочь больному привыкнуть к своему положению, осознать его необходимость и мобилизовать силы на борьбу с недугом. Вынужденное положение больного приводит также к тяжелым физическим последствиям. Одним из осложнений являются застойные явления в легких, которые связаны с ограничением экскурсий грудной клетки. Они могут привести к застойным пневмониям. Чтобы предупредить это осложнение, больным необходимо заниматься дыхательной гимнастикой. Простейшие приемы дыхательной гимнастики - глубокий вдох через нос, некоторая задержка дыхания и постепенный выдох через рот. Дыхательную гимнастику можно усиливать движениями рук, если они не повреждены: на вдохе руки поднимают вверх, на выдохе опускают. Долгое лежание приводит к атрофии мышц, ухудшению деятельности желудочно-кишечного тракта и других органов. Чтобы избежать этих явлений, нужно проводить лечебную гимнастику с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, сморщивание связочного аппарата. Они улучшают кровообращение и лимфообращение, ускоряют процесс костеобразования. Если конечность иммобилизована, необходимо, не меняя ее положение, производить активное сокращение и расслабление мышц. Лечебная физкультура нормализует процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, улучшает обмен веществ, кровообращение, дыхание, способствует улучшению психического состояния больного, так как дает ему возможность проявить активные усилия, направленные на преодоление тяжелого состояния. Противопоказанием к лечебной физкультуре может быть тяжелое общее состояние больного, высокая температура, острый воспалительный процесс. Для разработки движений в суставах, помимо общих лечебных упражнений, назначают мезанотерапию, которая проводится при помощи специальных аппаратов. Важную роль в лечении травматологических больных играют физиотерапевтические мероприятия. Они способствуют уменьшению болей, отечности. Ускоряют образование костной мозоли. В этих же целях применяют массаж, который выполняется в направлении от периферии к центру так, чтобы больной не испытывал боли. Массаж противопоказан в раннем периоде раны, а также при наличии инфекции (фурункулез, дерматит, экзема). Уход за больными с гипсовой повязкой. Особенно внимательного наблюдения требуют больные в первые сутки после наложения повязки. Если повязка слишком тугая, у больного появляется боль в конечностях, цианоз, увеличивается отек, онемение пальцев. В этом случае необходимо разрезать повязку и временно укрепить ее бинтом. Нужно следить за тем, чтобы повязка не загрязнялась во время мочеиспускания и дефекации.Уход за больными при лечении переломов вытяжением. При лечении этим методом больной имеет гораздо больше возможностей для занятий лечебной физкультурой. Особое внимание при этом следует уделять выполнению активных движений здоровой конечностью, что способствует рефлекторному усилению кровообращения в поврежденной конечности и приводит к скорейшей консолидации перелома. С первых же дней после травмы рекомендуется активное сокращение мышц бедра, движение надколенника ("играть чашечкой"), надо производить движения в голеностопном суставе и межфаланговых суставах. Следует ежедневно осматривать зону введения спицы. Для профилактики нагноения рекомендуется вставлять пропитанные спиртом марлевые шарики между фиксаторами спицы и кожей. Если нагноение наступает, спицу удаляют и прибегают к другому методу лечения. Больной должен находиться на скелетном вытяжении не более 4 недель. По истечении этого срока накладывают гипсовую повязку. Уход за больными при лечении оперативным методом. В основе ухода - тот же принцип, что и при всяком оперативном вмешательстве: не допустить нагноения зоны оперативного вмешательства. Для этого необходимо тщательно следить за повязкой (при промокании ее кровью накладывают новую). С первых дней больному необходимо проводить лечебную гимнастику. Уход за больными с повреждениями позвоночника. Эти больные особенно нуждаются в заботливом и правильном уходе, который значительно повышает шансы на то, что впоследствии он встанет на ноги и сможет передвигаться, пользуясь ортопедическими аппаратами. Очень важно также, чтобы больной приобрел в больнице навыки самообслуживания, так как это значительно облегчит его адаптацию после выхода из больницы. При лечении переломов с помощью гипсового корсета, который накладывается на длительное время, следует ежедневно для профилактики пролежней протирать кожу под корсетом камфорным маслом. Больные активно выполняют физические упражнения для верхних и нижних конечностей. При использовании метода функционального лечения, рассчитанного на создание "мышечного корсета", лечебная гимнастика приобретает особенно важную роль. В первые дни рекомендуются небольшие движения головой, верхними и нижними конечностями, дыхательная гимнастика. Через 7-10 дней больные выполняют небольшие движения головой, верхними и нижними конечностями с более сильным мышечным напряжением. На 18- 20-е сутки больной осторожно переворачивается на живот, затем принимает позу "ласточки", поднимая голову и конечности вверх, напрягая спинные мышцы. К концу второго меся па больной должен так выполнять это упражнение, чтобы упор был только на живот при поднятых голове, руках и ногах. Занятия нужно проводить по 5-10 минут, а в дальнейшем по 20-30 минут. Вставать разрешается через 2 месяца, но при этом больной не должен нагибаться. Садиться можно через 4 месяца. При осложненных переломах позвоночника следует уделять особенное внимание профилактике пролежней. Как правило, этих больных укладывают на резиновые матрацы или пользуются резиновыми кругами в чехле. Простыни и подстилки тщательно расправляют, фиксируя их к кровати за тесемки, чтобы не было складок. Под пятки и лопатки кладут ватно-марлевые подушечки в форме бублика, ежедневно перестилают постель, а мокрые подстилки сменяют по мере надобности. Следует регулярно производить перемену положения больного, которая заключается в перекладывании больного с живота на спину. У этой группы больных часто наблюдается расстройство мочеиспускания. Учитывая это, следует регулярно опорожнять мочевой пузырь больного (2 раза в сутки в течение 7-10 дней), строго соблюдая при этом правила асептики. При недержании мочи устанавливают катетер. Если имеются значительные повреждения спинного мозга, следует наложить цитостому. Необходимо регулярное промывание мочевого пузыря. Очистительные клизмы ставят 2-3 раза в неделю. При этом пользуются резиновым судном, подкладывая под поясницу валик, который препятствует провисанию позвоночника. Каловые завалы удаляются пальцевым способом. Следует также обратить особое внимание на профилактику легочных осложнений, так как больные с повреждением спинного мозга им очень подвержены. Чтобы предотвратить провисание стоп, их устанавливают под углом 90° с помощью упора. Чтобы предупредить контрактуры и порочное положение конечностей, используют съемные гипсовые лонгеты, проводят пассивные движения в суставах. Уход за больными с повреждениями таза. Принцип ухода здесь тот же, что и при уходе за больными с переломами позвоночника. Больной должен с первых дней выполнять гимнастические упражнения и дыхательную гимнастику, ему показаны общий массаж и протирание кожи. При наличии цистомы для профилактики восходящей инфекции следует периодически промывать мочевой пузырь слабыми растворами антисептиков. Необходимо также строго следить за функцией кишечника и мочеиспусканием. Больному подкладывают судно три санитарки: две осторожно за гамак приподнимают таз больного, а третья в это время подкладывает судно с той стороны, где на конечность наложено клеевое вытяжение. Уход за больными с хирургическими инфекциями Роль медицинских сестер при лечении больных с хирургической инфекцией чрезвычайно велика. От них требуется поддержание идеальной чистоты в палатах, строжайшее соблюдение норм асептики, уход за больными, оказание активной помощи врачу. Следует помнить, что если в отделении имеется всего одна перевязочная для "гнойных" и "чистых" больных, больным с гнойными ранами следует назначать процедуры на конец рабочего дня. У больных следует поддерживать хорошее настроение, уверенность в положительном исходе заболевания. В случае с хирургической инфекцией особенно большое значение приобретает правильность и своевременность лечения. Маленький фурункул на лице может стать причиной смертельного исхода, но даже тяжелые формы сепсиса могут быть полностью вылечены правильно проводимыми лечебными мероприятиями. Уход за больными с гнойной инфекцией. Больные с фурункулами (за исключением лица) и панарициями обычно проходят лечение амбулаторно, с фурункулезом, абсцессами и флегмонами - в стационаре. При ведении этих больных необходимо строгое соблюдение правил асептики, хорошее проветривание помещения. Для повышении защитных сил организма больной должен получать высококалорийную, разнообразную и витаминизированную пищу. При уходе за больными сепсисом большое внимание следует уделять чистоте белья. Больного несколько раз в день переворачивают, все тело протирают. Для профилактики осложнений дыхательных путей пациенту нужно регулярно придавать полусидячее положение, проводить дыхательную гимнастику, учить отхарки вать мокроту. Больному также необходима тщательная обработка полости рта, так как высокая температура и обезвоживание организма приводят к нарушению работы желудочно-кишечного тракта. Для нормализации стула не реже, чем 1 раз в 2 суток больному ставят очистительную клизму пли проводят другие мероприятия, направленные на улучшение перистальтики. Следует также обязательно определять суточный диурез. В период выздоровления большое значение приобретают усиленное питание, лечебная гимнастика, массаж мышц, вставание больного. Больные с газовой инфекцией нуждаются в таком же уходе, как и больные сепсисом. В палате нужно создать тихую и спокойную обстановку. Для борьбы с бессонницей назначают снотворные, успокаивающие, обезболивающие. Поскольку анаэробная инфекция легко передается другим больным, больной должен находиться в специальной изолированной палате. Медперсонал надевает стерильные халаты, в которых нельзя выходить к другим больным, пользуется перчатками, фартуками. Весь перевязочный материал обязательно сжигается, белье больных подлежит автоклавированию. Инструменты, которые выделяют специально для этих больных, после каждой перевязки стерилизуют дробным кипячением или сухим жаром. Некроз Некроз - омертвение тканей, части или всего органа живого организма. Причинами некроза могут быть внешние воздействия, например высоких и низких температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии (см. Термические поражения в главе 10), механической травмы - раздавливание или размозжение тканей (см. Закрытые повреждения мягких тканей в главе 10). Эти воздействия непосредственно приводят к гибели тканей или органа (первичный некроз). Чаще некроз обусловлен расстройствами местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации сосуда (непрямой, вторичный некроз). К некрозу приводят нарушения трофической иннервации при повреждении нервов, сирингомиелии и проказе. Некроз может быть коагуляционным, или сухим (при ожогах, сухой гангрене), и колликвационным, или влажным (при ожоге щёлочами, влажной гангрене). Явные признаки некроза появляются через 4-6 ч после омертвения тканей. Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, и если некротические массы расположены на поверхности органа, это приводит к образованию язвы. При обширных некрозах распад тканей и всасывание токсических продуктов ведут к развитию интоксикации. Лечение некроза зависит от вызвавшей его причины. Общие действия при лечении любого некроза - рассечение (некротомия) и удаление (некрэктомия) некротизированных тканей. При некротомии проводят несколько параллельных разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии, затем накладывают спиртовые повязки или применяют средства физической антисептики (см. главу 2), способствующие удалению расплавленных некротизированных тканей. В результате уменьшается интоксикация организма. Некрэктомию можно выполнить с помощью скальпеля, ножниц (механическая некрэктомия), протеолитических ферментов (химическая некрэктомия), физических факторов - ультразвука, лазерных лучей (физическая некрэктомия). |