уход. 75. Организация хирургической помощи населению в Российской Федерации. Вклад отечественных хирургов в развитие медицины (Н. И. Пирогов, Н.
 Скачать 168.84 Kb.
|
|
Трофические язвы Трофическая язва - одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к заживлению. Язвы образуются после отторжения некротизированной ткани - кожи или слизистой оболочки. В развитии трофических язв имеют значение различные патологические процессы: • травматические воздействия (ожоги - химические, термические, лучевые, электроожоги; отморожения, обширные и скальпированные раны); • хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и венозная недостаточность, слоновость); • болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия, сухотка спинного мозга - tabes dorsalis); • нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз); • системные заболевания (коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов); • инфекционные болезни (туберкулёз, сифилис, проказа, рожа, глубокие микозы); • опухоли (распад раковой опухоли). Несмотря на многообразие причин, общие признаки всех трофических язв - нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз). Трофические расстройства могут быть как местного (сосудистая недостаточность, воздействие травмы, разрушение опухоли), так и общего (системные болезни, болезни обмена веществ) характера. Причина вазотрофических язв - нарушение притока (оттока) крови или лимфы. При посттравматических язвах к трофическим расстройствам приводят нарушения кровообращения вокруг язвы вследствие образования рубцовой ткани. Такие язвы называют рубцово-трофическими. Язвы, возникающие при нарушении иннервации органа, называют нейротрофическими. В хирургической практике в основном встречают трофические язвы, обусловленные расстройствами кровообращения в конечностях (хроническая артериальная или венозная недостаточность). При обследовании больного с трофической язвой необходимо выяснить её причину, поскольку это важно для выбора тактики лечения. При осмотре определяют размеры, форму язвы, особенности её краёв и дна. Край язвы может быть ровным или неровным, подрытым, плотным, выступающим над кожей. Дно покрыто некротическими тканями, фибрином и грануляциями. Трофические язвы при различных заболеваниях имеют свои клинические особенности. Пролежни Пролежни (decubitus) - некроз мягких тканей, образующийся в результате расстройства кровообращения в них, обусловленного сдавлением. Мягкие ткани подвергаются сдавлению между поверхностью постели и костным выступом при длительном нахождении в лежачем положении больных, ослабленных тяжёлым заболеванием. Пролежни чаще образуются на крестце, лопатках, затылке, пятках, локтях, большом вертеле. К пролежням приводит расстройство кровообращения вследствие сдавления сосудов. Их образованию способствуют нарушение иннервации (например, при травме спинного мозга), расстройство функций тазовых органов и др. Пролежни могут образоваться и во внутренних органах. Например, длительное давление камня на стенку жёлчного пузыря может привести к некрозу - пролежню с развитием перфорации пузыря. Длительное пребывание дренажа в брюшной полости может вызвать пролежень в стенке кишки, а длительное нахождение интубационной трубки в трахее при проведении ИВЛ - пролежень стенки трахеи. Пролежни могут образоваться от сдавления тканей гипсовой повязкой, шиной. В тяжёлых случаях расстройству кровообращения с образованием некроза от сдавления могут подвергаться не только мягкие ткани, но также надкостница и поверхностные слои кости. Развитие пролежня начинается исподволь, с появления признаков нарушения местного кровообращения - бледности кожи, затем цианоза, после чего присоединяется отёчность тканей с отслойкой эпидермиса и образованием мелких или крупных пузырей, наполненных красно-бурым содержимым. После опорожнения пузырей образуются красноватые или фиолетовые ранки (экскориации) с последующим возникновением некроза, распространяющегося на всю глубину мягких тканей. Развившийся некроз кожи может быть в виде сухой гангрены, при присоединении инфекции развивается влажная гангрена. Сроки развития некроза различные - от 1 сут до нескольких дней. Некротический процесс распространяется как в глубину, так и в ширину, захватывая окружающие ткани. Размеры пролежня могут быть с ладонь и более (например, в области крестца). Пролежни трудно поддаются лечению. Последнее сводится к некрэктомии, достигаемой механическими, физическими и химическими средствами. Некрэктомию приходится повторять неоднократно. После удаления некротизированных тканей общее и местное лечение направлено на ускорение репаративной регенерации тканей. Следует стремиться устранить причину, способствующую развитию пролежня (лечение сепсиса, восстановление или улучшение иннервации, терапия истощающих заболеваний и др.). Профилактика пролежней в первую очередь сводится к уходу за больным. Подверженные образованию пролежней места необходимо защищать от длительного сдавливания - поворачивать больных в постели, подкладывать воздушные круги, устранять складки на постельном белье. Кожу в местах возможного образования пролежней дважды в день протирают раствором камфорного спирта, туалетной воды, припудривают тальком. Особенно тщательным должен быть туалет больных с нарушенными функциями тазовых органов: больные должны лежать в сухой постели, так как экскременты (моча, кал) вызывают раздражение и инфицирование кожи. При появлении болей у больного с гипсовой повязкой или лечебной шиной необходимо заменить повязку (шину). Дренажи следует своевременно удалять, а при необходимости длительной ИВЛ накладывать трахеостому. Основная профилактика пролежней - тщательный уход за больными. 86. Основные принципы оказания первой помощи на улице, скорейшей и правильной транспортировки травматологического пациента в лечебное учреждение. Оказание медицинской помощи в травматологическом отделении, особенности ведения пациентов при иммобилизации гипсовыми повязками, больных, находящихся на скелетном вытяжении и оперированных с установкой различных металлоконструкций. Первая помощь – это совокупность простых, целесообразных мер по охране здоровья и жизни пострадавшего от травмы или внезапно заболевшего человека. Правильно оказанная первая помощь сокращает время специального лечения, способствует быстрейшему заживлению ран и часто является решающим моментом при спасении жизни пострадавшего. Первая помощь должна оказываться сразу же на месте происшествия, быстро и умело, еще до прихода врача или до транспортировки пострадавшего в больницу. Каждый человек должен уметь оказывать первую помощь по мере своих способностей и возможностей. В соответствии с этим первая помощь делится на дилетантскую (неквалифицированную), санитарную и специальную. Жизнь и здоровье пострадавшего человека обычно зависит от оказания первой помощи лицами без специального образования - дилетантами; в связи с этим необходимо, чтобы каждому гражданину были известны сущность, принципы, правила и последовательность оказания первой помощи. Это необходимо еще и потому, что бывают случаи, когда пострадавшему приходится оказывать первую помощь самому себе; это так называемая «самопомощь». Сущность первой помощи заключается в прекращении дальнейшего воздействия травмирующих факторов, проведении простейших мероприятий и в обеспечении скорейшей транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Ее задача заключается в предупреждении опасных последствий травмы, кровотечений, инфекций и отека. При оказании первой помощи необходимо: вынести пострадавшего с места происшествия; обработать поврежденные участки тела и остановить кровотечение; иммобилизировать переломы и предотвратить травматический шок; доставить или обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. При оказании первой помощи следует руководствоваться следующими принципами: правильность и целесообразность; быстрота; обдуманность, решительность и спокойствие. Последовательность при оказании первой помощи. При оказании первой помощи необходимо придерживаться определенной последовательности, требующей быстрой и правильной оценки состояния пострадавшего. Сначала необходимо представить себе обстоятельства, при которых произошла травма и которые повлияли на ее возникновение и характер. Это особенно важно в тех случаях, когда пострадавший находится без сознания и внешне выглядит мертвым. Данные, установленные лицом, оказывающим первую помощь, могут позже помочь врачу при оказании квалифицированной помощи. Прежде всего необходимо установить: обстоятельства, при которых произошла травма; время возникновения травмы; место возникновения травмы. При осмотре пострадавшего устанавливают: вид и тяжесть травмы; способ обработки; необходимые средства первой помощи в зависимости от данных возможностей и обстоятельств Должно быть проведено: обеспечение материальными средствами; оказание собственно первой помощи; транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение, где ему будет оказана квалифицированная медицинская помощь. В тяжелых случаях (артериальное кровотечение, бессознательное состояние, удушье) первую помощь необходимо оказывать немедленно. Если в распоряжении оказывающего помощь нет необходимых средств, то ему должен помочь найти их кто-либо иной, призванный на помощь. Первая помощь должна оказываться быстро, но таким образом, чтобы это не отразилось на качестве. Транспортировка - перевозка и переноска больных к месту оказания медицинской помощи и лечения. Способ транспортировки больного из приёмного покоя в отделение определяет врач, проводящий осмотр. Средства передвижения (каталки, носилки) обеспечиваются простынями и одеялами. Последние необходимо менять после каждого употребления. Больные, которые передвигаются самостоятельно, из приёмного отделения поступают в палату в сопровождении младшего медицинского персонала (младшей медицинской сестры, санитарок или санитаров). Больных, которые не могут передвигаться, транспортируют в отделение на носилках или в кресле-каталке. Транспортировка больного на носилках вручную Оснащение: носилки. Нести больного на носилках следует без спешки и тряски, двигаясь не в ногу. Вниз по лестнице больного следует нести ногами вперёд, причём ножной конец носилок нужно приподнять, а головной - несколько опустить (таким образом достигается горизонтальное положение носилок. При этом идущий сзади держит ручки носилок на выпрямленных в локтях руках, идущий спереди - на плечах. Вверх по лестнице больного следует нести головой вперёд также в горизонтальном положении . При этом идущий впереди держит ручки носилок на выпрямленных в локтях руках, идущий сзади - на плечах. Гипсовые повязки предназначены для осуществления транспорт ной иммобилизации конечности или консервативного способа лечения переломов. В травматологических стационарах (травмпунктах) гипсовые повязки накладывают, как правило, в гипсовальных комнатах, оснащенных соответствующим оборудованием и расходным материалом (ортопедический стол, таз с клеенкой, бинты, гипсовый порошок, инструменты для снятия гипсовых повязок). При необходимости, для осуществления транспортной иммобилизации гипсовые повязки могут быть наложены в любом помещении на столе, скамейке, доске и т.д. Гипсовая техника Гипс представляет собой сульфат кальция, высущенный при температуре 100-130 °С. Просушенный гипс представляет собой мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой он быстро образует плотную, твердую кристаллическую массу. На ощупь гипсовый порошок должен быть мягким, без крупинок. При смешивании его с равным количеством воды при комнатной температуре через 5-6 мин должна образоваться твердая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании. Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую температуру воды, добавление поваренной соли или крахмала. Подготовка лонгет. На гладкой поверхности раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают. В последнее время в основном используют гипсовые бинты фабричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена. Бинты в скатанном виде на 1-2 мин погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинты вынимают и аккуратно отжимают воду с концов бинта - в середину, без выкручивания и больших усилий в целях избежания потери с водой гипсового порошка или его неравномерного распределения по длине бинта. Влажные бинты раскатывают на столе, покрытом клеенкой, на предварительно определенную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т.д. Для подготовки лонгеты на предплечье достаточно 5-6 слоев, на голень - 8—10 слоев, на бедро — 10—12 слоев гипсового бинта. Техника наложения гипсовой повязки Перед наложением гипсовой повязки необходимо подготовить соответствующую область тела. Если имеются повреждения кожного покрова (эскориации), последние должны быть обработаны антисептиками. На выступающие костные образования укладывают вату или тканевую прокладку с целью профилактики трофических расстройств в тканях. Затем накладывают гипсовую лонгету и фиксируют последнюю бинтом. Правила наложения гипсовой повязки: поврежденная конечность должна по возможности находиться в физиологически выгодном положении; при наложении гипсовой повязки по поводу перелома кости последняя должна захватывать один сустав выше и один ниже места перелома; дистальные участки конечности должны оставаться открытыми для контроля адекватности кровоснабжения тканей и ранней диагностики нарушений кровотока вследствие нарастающего отека или других причин; при наложении гипсовых повязок бинт не перекручивают. При появлении даже самых незначительных признаков нарушения кровоснабжения участка конечности, на который наложена циркулярная гипсовая повязка последнюю необходимо немедленно рассечь вдоль по передней поверхности и развести в стороны для декомпрессии. В противном случае могут развиться тяжелые осложнения вплоть до гангрены конечности. Уход за больными, находящимися на скелетном вытяжении Более эффективным является скелетное вытяжение, при котором груз воздействует непосредственно на кость. При переломе бедренной кости спицу проводят через ее мыщелки, реже – через бугристость большеберцовой кости, при переломе костей голени спицу проводят через пяточную кость или надлодыжечную область, а при переломе плеча – через локтевой отросток. Метод скелетного вытяжения не используют при лечении переломов костей предплечья и редко применяют при лечении переломов пальцев. При переломах костей таза этот метод нужен лишь в случае центрального вывиха бедренной кости при переломах вертлужной впадины. Скелетное вытяжение позволяет подвешивать груз необходимой массы. При боковых смещениях, которые не удается устранить тягой по длине, устанавливают дополнительные боковые тяги. Метод скелетного вытяжения надежно удерживает отломки костей до полной их консолидации при физиологическом положении конечности. Масса груза, с помощью которого осуществляется вытяжение, зависит от возраста больного, степени развития мускулатуры и величины смещения: для вытяжения при переломе бедра она составляет примерно 5-ю часть массы тела (8-12 кг), в случае перелома костей голени - от 2 до 4 кг. Нежелательно подвешивать груз непосредственно к концу троса, лучше между ними поместить металлическую пружину. При переломах плеча вытяжение обычно обеспечивается натянутой эластичной резиной. Необходимый груз подвешивают постепенно в течении нескольких дней. Для осуществления противотяги ножной конец оборудованной для вытяжения кровати (или головной конец) поднимают на подставках или же укрепляют верхнюю часть туловища специальным лямковым устройством. Направление вытяжения должно совпадать с продольной осью поврежденной кости. Продолжительность вытяжения колеблется от 4 до 8 недель. В течение этого времени следует повторно провести рентгенологический контроль положения отломков костей и в случае необходимости произвести его коррекцию. После устранения дислокации отломков груз уменьшают. Необходимо остерегаться развития инфекции в местах проведения спицы. Репозиция на скелетном вытяжении должна быть выполнена в течение трех суток. При ее безуспешности решается вопрос об оперативном лечении перелома. Скелетное вытяжение требует постоянного наблюдения и ухода. Необходимо ежедневное смачивание спиртовок для профилактики воспаления кожи вокруг спиц. При длительном давлении костного отломка на мягкие ткани изнутри возможно образование эпидермальных пузырей и пролежней. Поэтому в случае выявления деформации последняя должна, устранена с помощью дополнительных тяг в боковом направлении или с применением мешочков с песком, укладываемых в нужном месте на костные отломки. После достижения репозиции вес грузов должен быть уменьшен. Длительное пребывание в кровати, особенно у лиц пожилого возраста, создает условия для развития таких грозных осложнений, как пневмония и пролежни. 87. Особенности ухода за онкологическими больным. Организация помощи онкологическим больным. Деонтологические вопросы ухода за онкологическими больными. |