Витамины. 9. Фармакологія ретинолу ацетату, ергокальциферолу, токоферолу ацетату, вікасолу. 10. Показання та протипоказання до застосування жиророзчинних вітамінних препаратів.
 Скачать 1.56 Mb.
|
|
ПредукталMR - улучшает метаболизм в миокарде и нейросенсорных органах при гипоксии и ишемии. Он способен предотвращать снижение внутриклеточной концентрации АТФ (благодаря сохранению энергетического метаболизма клеток), замедлять окисление жирных кислот за счет селективного ингибирования длинноцепочечной 3-кетоацетилКоА-тиолазы, что способствует повышению окисления глюкозы и обусловливает защиту миокарда от повреждающего влияния негативных факторов. Препарат также снижает выраженность внутриклеточного ацидоза и степень изменений, происходящих в трансмембранном ионном потоке, проявляющемся при ишемии, уменьшает уровень инфильтрации и миграции полинуклеарных нейтрофилов в реперфузионных и ишемических тканях сердца и способствует снижению размера очага повреждения миокарда. Цитопротекторный эффект триметазидина обусловлен повышением энергетического потенциала и снижением потребности миокарда в кислороде. Общими побочными явлениями от приема обоих препаратов являются нечастые аллергические реакции, нарушения со стороны органов пищеварения в виде тошноты, рвоты и гастралгии. Поэтому средства на основе триметазидина не рекомендуется использовать при наличии в анамнезе заболеваний желудочнокишечного тракта (гастрит с повышенной кислотностью, гастродуоденит и др.). Нельзя принимать эти препараты при нарушениях функции печени и почек, а людям до 18 лет. На основе композиций из микроэлементов, витаминов и аминокислот (Витам, Кардонат и др.) широко известен таурин (продукт денатурации цистеина, т.е. серосодержащая аминокислота) и его фитометаболическая комбинация препарат Кратал. Препарат Кратал включает экстракты плодов боярышника и пустырника, а также компонент с метаболическим действием - таурин. Кратал обладает мягким кардиотоническим, антиангинальным, антиоксидантным и антиаритмическим, антигипоксическим, антиагрегатным действием. Препарат ингибирует ренин-ангиотензиновую и стимулирует калликреин-кининовую систему, ингибирует процессы перекисного окисления липидов, положительно влияет на продукцию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Улучшает кровоснабжение и функциональное состояние миокарда, увеличивает "коронарный резерв", улучшает сократительную способность сердечной мышцы, способствует снижению АД и нормализации частоты сердечных сокращений, повышению толерантности к физической нагрузке. Также уменьшает выраженность признаков интоксикации сердечными гликозидами. Особое место по эффективности и практически полному отсутствию токсического действия среди этих препаратов занимает АТФ-лонг. АТФ-Лонг - препарат класса разнолигандных координационных соединений с макроэргическими фосфатами, молекула которого состоит из аденозин-5-трифосфата (АТФ), аминокислоты гистидина, магния, калия. Благодаря оригинальной структуре молекулы препарат имеет характерную только для него фармакологическое действие, не свойственна отдельно для каждого из химических компонентов (АТФ, гистидин, К + , Mg ++ ). АТФ-Лонг влияет на метаболические процессы в миокарде, имеет антиишемическое, мембраностабилизирующее действие, антиаритмический эффект. АТФ-Лонг нормализует: энергетический обмен; активность ионтранспортных систем мембран клеток, показатели липидного состава мембран, активность мембраносвязанных ферментов, а также улучшает антиоксидантную систему защиты миокарда. Препарат в условиях коронарной недостаточности и ишемии осуществляет энергосберегающую действие за счет подавления активности фермента 5'-нуклеотидазы, который отвечает за скорость гидролиза энергетических субстратов. Предотвращает структурно-функциональные повреждения плазматических мембран кардиомицитов, обеспечивая сохранность количественного и качественного состава липидов мембран, угнетая активность мембраносвязанных фосфолипаз. АТФ-лонг подавляет интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), тем самым уменьшает накопление в мембранах продуктов гидролиза и переокисления фосфолипидов - жирных кислот, лизофосфолипидов, для которых характерны выраженные детергентные свойства и способность вызывать нарушения ритма сердца и сократительной способности миокарда в условиях ишемии. Аминокислота гистидин является природной ловушкой свободных радикалов и обеспечивает ингибирование процессов перекисного окисления липидов, тем самым защищая структурные компоненты мембран от переокисления и гидролиза, предотвращая их деградацию. В условиях ишемии миокарда повышается активность Na-, K-АТФаз и Са-АТФазы, повышается кальцийсвязывающий потенциал мембраны. Ионы магния, являющегося естественным антагонистом ионов кальция, обеспечивают отрицательный инотропный эффект на сердечную мышцу, тем самым снижая потребление ею кислорода, уменьшают периферическое сопротивление за счет снижения тонуса гладкомышечных структур сосудов; магний также ингибирует процессы дезаминирования и дефосфорилирования. Ионы калия поддерживают осмотический и кислотно-основной гомеостаз клетки, участвуют в обеспечении трансмембранной разницы потенциалов, активизируют синтез АТФ, креатинфосфата. Применение АТФ-лонг сублингвально (под язык) позволяет получить первичный эффект через 20–30 с, что практически равно по скорости наступления действия внутривенному введению препаратов. Показания. В комплексном лечении: ишемической болезни сердца, нестабильной стенокардии, стенокардии покоя и напряжения; постинфарктного и миокардитического кардиосклероза (диффузный и очаговый кардиосклероз); нарушений сердечного ритма; нейроциркуляторной дистонии; миокардиодистрофий; миокардитов; синдрома хронической усталости. 2. Кардиопротекторные анаболические средства, к которым относятся метилурацил, инозин (Рибоксин, Адексор, Дибикор, Инозие-F), калия оротат и др. Инозин является производным нуклеозида пурина – предшественника АТФ, что и обусловливает биохимический механизм включения препарата в реакции метаболической защиты миокарда. Проникая внутрь клетки, он способен повышать энергетический баланс миокарда, оказывать антиаритмическое и антигипоксическое воздействие и улучшать коронарное кровообращение. Активирует метаболизм пировиноградной кислоты, необходимой для обеспечения нормального процесса тканевого дыхания, а также способствует активированию ксантиндегидрогеназы. Стимулирует синтез нуклеотидов, усиливает активность некоторых ферментов цикла Кребса. Инозин также способствует активации ксантиндегидрогеназы, стимулирует производство нуклеотидов и уменьшает агрегацию форменных элементов крови, снижая ее вязкость, активизирует репарацию тканей (в частности, слизистой оболочки пищеварительного тракта и миокарда). Рибоксин как препарат на основе инозина может принимать непосредственное участие в обмене глюкозы и способствовать активации обмена при наблюдающихся условиях гипоксии и недостатке АТФ, активировать метаболизм пировиноградной кислоты, которая необходима для нормального тканевого дыхания, повышать активность ряда ферментов в цикле Кребса, а также увеличивать силу сокращений сердца и способствовать полному расслаблению миокарда в диастоле, увеличивая таким образом ударный объем. Показания: в комплексной терапии ишемической болезни сердца (после перенесенного инфаркта миокарда), миокардиодистрофии после перенесенного инфекционного заболевания, нарушениях ритма сердца, обусловленных применением сердечных гликозидов; в комплексной терапии заболеваний печени (гепатиты, цирроз, жировая дистрофия печени); во время операции на изолированной почке в качестве средства фармакологической защиты при кратковременном выключении кровообращения оперируемого органа. ПЭ: гиперемия, отеки лица, накопление в крови и тканях мочевой кислоты с последующим возникновением подагры и др.; возможны также аллергические реакции в виде крапивницы, кожного зуда. Среди препаратов на основе инозина, несомненно, лидирующее положение на сегодня занимает японский препарат Инозин-F, представляющий собой инозин в таблетированной форме, достаточно часто применяемый за рубежом и обладающий антиаритмическим, разрешенным анаболическим, антигипоксическим действием. 3. Антиоксидантные метаболитотропные средства, пожалуй, являются самыми многочисленными в группе препаратов с регуляторным действием на миокардиоциты (Эссливер, Липин, Ритмокор, Тиотриазолин, кислота аскорбиновая, токоферола ацетат и др.). Препараты на основе эссенциальных жирных кислот (Эссенциале, Эссливер, Липин и др.) по своему первоначальному предназначению являются гепатопротекторами, поскольку обладают свойством нормализовать мембрану клеток печени, непосредственно встраиваясь в их мембрану. Среди представителей данной группы своей многовекторностью воздействия выделяется украинский оригинальный комбинированный препарат Ритмокор. До последнего времени Ритмокор преимущественно использовался при лечении сердечно-сосудистой и неврологической патологии. Препарат обладает многогранным позитивным действием, проявляя себя как антиоксидант и мембраностабилизатор, что и обусловливает его выраженное кардиопротекторное и эргогенное действие. Синтетический антиоксидант Тиотриазолин. Воздействие препарата реализуется за счет усиления компенсаторной активации анаэробного гликолиза и активации процессов окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда аденозинтрифосфата. Наличие в структуре молекулы тиотриазолина тиола серы, для которой характерны окислительно-восстановительные свойства, и третичного азота, который связывает избыток ионов водорода, обуславливает активацию антиоксидантной системы. Восстановительные свойства игольной группы вызывают реакцию с активными формами кислорода и липидными радикалами. Реактивация антирадикальных ферментов - супероксиддисмутазы, каталазы и глутатионпероксидазы - предотвращает инициацию активных форм кислорода. Воздействие приводит к торможению процессов окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, уменьшению чувствительности миокарда к катехоламинам, предотвращению прогрессивного угнетения сократительной функции сердца, стабилизации и уменьшению соответственно зоны некроза и ишемии миокарда. Улучшение реологических свойств крови осуществляется за счет активации фибринолитической системы. Улучшает процессы метаболизма в миокарде. Снижает количество приступов стенокардии и количество принятых таблеток нитроглицерина с целью купирования приступов стенокардии. Показание: Ишемическая болезнь сердца: профилактика приступов стабильной стенокардии (в составе комбинированной терапии). 4. Стимуляторы пируват-дегидрогеназы: L-карнитин (Элькар, Кардонат), дихлорацетат. L-карнитин – относится к группе витаминов В (Bт — «витамин роста»). Является кофактором метаболических процессов, обеспечивающих поддержание активности КоА. Оказывает анаболическое действие, снижает основной обмен, замедляет распад белковых и углеводных молекул Основная физиологическая роль L-карнитина – транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии через внутреннюю мембрану этих субклеточных структур непосредственно в кристы, где и происходит метаболизм этих веществ с образованием ацетил-КоА (необходим для обеспечения активности пируваткарбоксилазы в процессе глюконеогенеза, образования кетоновых тел, синтеза холина и его эфиров, окислительного фосфорилирования и образования АТФ) и выделением энергии. Показание: кардиомиопатия, миокардит, ИБС (стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктные состояния), гипоперфузия при кардиогенном шоке. ПЭ: Болевые ощущения в эпигастральной области, диспептические явления, мышечная слабость. 5. Регуляторы поступления глюкозы, к которым относится глюкозо-инсулино-калиевая смесь, достаточно широко и сегодня применяемая в клинической кардиологии. Состав смеси может несколько изменяться в зависимости от показаний. Чаще всего используется 400 мл 5% раствора глюкозы, к которому (под контролем уровня калия крови!) добавляют от 10 до 50 миллилитров 4% раствора калия хлорида и от 2 до 10 единиц действия инсулина. При этом считается, что нехватка 0,5 ммоль калия плазмы крови (норма 3,3-5,5 ммоль/л) восполняется 1 граммом (25 мл 4% раствора) калия. 6. Ингибиторы β-окисления жирных кислот, к которым, прежде всего, относится уже упоминавшийся триметазидин, а также современный представитель данной подгруппы фармакологических средств – ранолазин (Ранекса), регулирующий поздний натриевый и кальциевый ток через мембрану. В основе действия этого инновационного препарата лежат механизмы уменьшения проявлений ишемии миокарда. Ранолазин является мощным ингибитором позднего натриевого тока. Путем селективного торможения этого процесса ранолазин предотвращает перегрузку кардиомиоцитов ионами натрия, тем самым блокируя обратный натриево-кальциевый обмен и, соответственно, накопление ионов кальция в клетке. Это способствует улучшению механической и электрической функций миокарда через улучшение диастолического расслабления и коронарного кровотока без влияния на параметры гемодинамики и независимо от них. Благодаря такому механизму действия препарат разрывает порочный круг ишемии, восстанавливая баланс между доставкой и потреблением кислорода миокардом. Показания: Стабильная стенокардия. 7. Ингибиторы карнитин-пальмитоолеинтрансферазы: Этомоксир, Оксфеницин, Пергексидин, Аминокарнитин. Механизм действия этой группы цитопротекторов заключается в ингибировании КПТ (чаще КПТ-1) и частичном блокировании поступления ЖК (точнее ацил-КоА) в митохондрии, что приводит к "переключению" метаболизма кардиомиоцита с окисления ЖК на окисление глюкозы. С этим же механизмом напрямую связано развитие побочных эффектов данной группы препаратов. Подавление переноса ацил-КоА в митохондрии при блокаде КПТ сопровождается накоплением в цитоплазме кардиомиоцита ацил-КоА, ацетил-КоА, ацилкарнитина и недоокисленных продуктов ЖК, что приводит к двояким последствиям. В органах с быстрым обменом веществ, прежде всего в печени, возникает накопление ЖК и фосфолипидов, что приводит к развитию стеатоза (фосфолипидоза). В кардиомиоцитах возникает жировая дистрофия и гипертрофия, которая способствует усугублению ишемии и нарушению функциональной активности миокарда. Именно из-за развития гипертрофии миокарда не были внедрены в клиническую практику оксфеницин и отчасти этомоксир. II. Во-вторых, к прямым кардиопротекторам относятся средства, оказывающие воздействие на электролитный баланс в клетках сердечной мышцы. Это активаторы калиевых каналов (препараты, способствующие открытию К+-каналов гладкомышечных клеток, что приводит к выходу ионов калия во внеклеточное пространство), обладающие периферическим вазодилатирующим эффектом и снижающие нагрузку на сердце, которые также подразделяются на три подгруппы. 1. Средства и препараты, открывающие АТФ-зависимые К-каналы. Это представители новой группы кардиопротекторов, которые способствуют открытию К+-каналов гладкомышечных клеток, что приводит к выходу ионов калия во внеклеточное пространство; обладают периферическим вазодилатирующим эффектом: никорандил (Икорел, Никогед), миноксидил, пинацидил (Алерана). Никорандил активирует открытие кальциевых каналов, что сопровождается гиперполяризацией клеточных мембран гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, вызывая ее релаксацию, что, в свою очередь, приводит к расширению артериальных сосудов. Этот сосудорасширяющий эффект вызывает снижение постнагрузки на миокард Никорандил повышает уровень внутриклеточного содержания циклического гуанозинмонофосфата, что вызывает релаксацию гладких мышечных клеток, особенно в венозных сосудах, и может быть обусловлено присутствием нитратного радикала в молекуле никорандила. Сосудорасширяющее действие никорандила в отношении венозных сосудов приводит к снижению преднагрузки желудочков сердца. Он обладает прямым сосудорасширяющим эффектом как в отношении нормальных, так и патологических коронарных артерий без индуцирования синдрома «обкрадывания» коронарных артерий. Показания: Купирование приступов стенокардии; профилактика приступов стабильной стенокардии (в комбинации с другими антиангинальными средствами) и в качестве монотерапии при непереносимости бета-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов. 2. Выборочные (селективные) блокаторы медленных кальциевых каналов. К этим препарам принадлежат блокаторы первого и второго поколения: верапамил (Изоптин, Финоптин), нифедипин (Адалат, Коринфар), амлодипин (Норваск), дилтиазем (Диазем, Клентиазем), фелодипин (Плендил), ранолазин (Ранекса) – субстанция, регулирующая поздний кальциевый ток через мембрану, и др. 3. Ингибиторы Na+-каналов и Н+-каналов (Карипозид, Амилорид, вновь ранолазин (ранекса), являющийся также регулятором позднего натриевого тока, и предотвращающий перегрузку кардиомиоцитов ионами натрия, и др.). III. В-третьих, к группе прямых кардиопротекторов относятся фармакологические препараты, стабилизирующие и/или защищающие мембрану клеток миокарда (мембраностабилизаторы или мембранопротекторы). К данной подгруппе преимущественно относятся средства с антиоксидантным действием: витамин Е (токоферола ацетат), Метионин, фосфокреатин (Неотон), эссенциальные фосфолипиды (Эссливер, Эссенциале, Липин), средства на основе янтарной кислоты и ее производных, Корвитин. Нужно отметить, что это вносит некоторую путаницу в достаточно четкую систему классификации прямых кардиопротекторов, поскольку метаболитотропные антиоксидантные препараты (витамины А и Е, Липин, Ритмокор, Тиотризолин и др.), которые принадлежат к четвертой подгруппе метаболических регуляторов, также оказывают выраженный мембранопротекторный эффект. 16. Поняття про антиоксидантні засоби. Класифікація антиоксидантів. Во время биологического окисления, происходящего в организме, наблюдаются последовательные реакции дегидрирования, когда атомы водорода переходят из субстрата (жирные кислоты, углеводы) до акцептора. Биологическое окисление структурно организовано в клетке, строго регулируется. Во время него освобождаются макрофаги и в конце концов образуются нетоксичные продукты (вода и углекислый газ). Наряду с биологическим окислением в организме могут происходить реакции прямого присоединения кислорода к субстрату - аутоокисление. Обычно эти реакции начинаются с образования частиц с неспаренным электроном - свободных радикалов, промежуточными соединениями являются перекиси, соответственно, эти процессы называют свободнорадикальным или перекисным окислением. Окислительный стресс, что приводит к резкой интенсификации свободнорадикальных процессов в организме, является следствием усиленного образования активных форм кислорода: супероксидного анион-радикала, гидроксил-радикала и оксида азота, а также эндогенных прооксидантов (пероксид водорода, гипохлорная кислота, пероксинитрит, липогидропероксиди) и органических свободных радикалов (в первую очередь радикалов ненасыщенных липидов). Свободнорадикальное окисление развивается как цепной лавинообразный процесс, который вовлекает все новые молекулы субстрата. Инициация активных форм кислорода (АФК) - супероксидрадикал, гидроксилрадикал, анионрадикал и спнглетннй кислород - при ряде заболеваний может быть вызвано следующими факторами: - снижением уровня эндогенных антиоксидантов; - избыточным калоригенным питанием; - гипокинезией; - снижением концентрации кислорода (гипоксия) или резким повышением концентрации кислорода (гипероксия); - накоплением восстановленных форм иірпдпннуклеотидів; - накоплением катехоламинов, предшественников их синтеза и продуктов метаболизма; - усилением метаболизма адениловых пуклеотидов и активацией ксантниоксидазы; - дисбалансом микроэлементов; - усилением начальных путей метаболизма арахидоновой кислоты; - активацией системы "миелопероксидазы - перекись водорода - галогены в фагоцитах"; - активацией индуцибельной формы МО-синтетази. Усиление свободнорадикального окисления в организме наблюдается при многих болезнях. Общими характерными признаками для них является повышение гидрофильности мембран и как следствие этого - увеличение их проницаемости, разграничение дыхания и фосфорилирования, нарушении связи фосфолипидов со структурными и рецепторними белками клеточных мембран, повреждение нуклеиновых кислот и инактивация ферментов, лизис мембран лизосом, который сопровождается выходом из них и фосфолипаз других гидролитических ферментов, способных обусловить аутолизис клетки. Доказано участие свободнорадикальных механизмов в патогенезе атеросклероза и его тромбонекротичних последствий (инфаркт, инсульт), сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких, заболеваний репродуктивной системы, а также лучевого поражения, гепатита, снижение клеточного и гуморального иммунитета, интоксикации мембранными ядами и тому подобное. Развитие свободнорадикального окисления можно прекратить с помощью ингибиторов, которые восстанавливают свободные радикалы в стабильную молекулярную форму, и они не способны продолжать цепь аутоокислення. Активация свободнорадикальных реакций обычно связана со снижением эффективности функционирования биологических систем утилизации и детоксикации АФК и свободных радикалов, содержащих низкомолекулярные жирорастворимые природные антиоксиданты - токоферол (витамин Е), убифенол (Q115)и β-каротин (провитамин А). Важнейшую роль в регуляции свободнорадикальных процессов в клетке играют высокомолекулярные биооксиданты - антиоксидантные ферменты, такие как супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, глутатион-Б-трансферазы, а также NAD(Р)Н-, глутатион - и аскорбатзависимые ферментные системы биорегенерации антиоксидантов. Вещества, блокирующие свободнорадикальное окисление органических соединений молекулярным кислородом, называются антиоксидантами. К биоантиоксидантам относятся вещества растительного и животного происхождения, которые тормозят развитие свободнорадикальных процессов. Торможение свободнорадикального окисления в организме осуществляется антиоксидантной системой, которая включает цепь антиоксидантов, способен блокировать свободные радикалы, которые образуются, и группу антиоксидантных ферментов (каталаза, глутатионпероксидаза, сунероксиддисмутаза), которые элиминируют активные формы кислорода и перекисные соединения. Антиоксиданты делятся на препараты прямого и непрямого действия. Первые - это соединения, которые непосредственно элиминируют свободные радикалы. Они эффективны в условиях как in vivo, так и in vitro. Антиоксиданты непрямого действия эффективны только в условиях живого организма, поэтому к ним относятся вещества, участвующие в синтезе антиоксидантов прямого действия или антиоксидантных ферментов. |