Актуальные вопросы ухода за хирургическими больными. А. Б. Ларичев Актуальные вопросы ухода за хирургическими больными
 Скачать 374.5 Kb.
|
|
Ярославская государственная медицинская академия Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области Областной совет медицинских сестер Ассоциация средних медицинских работников Ярославской области «Голуби» А.Б.Ларичев Актуальные вопросы ухода за хирургическими больными (методические рекомендации) Ярославль 2001 Оглавление Глава 1. Уход за больными в отделении хирургической инфекции 1.1 Организация работы отделения хирургической инфекции 1.2 Клиническая гигиена медицинского персонала 1.3 Клиническая гигиена больного 1.4 Техника безопасности 1.5 Уход за больными с гнойными ранами 1.6 Уход за больными с анаэробной инфекцией 1.7 Уход за больными со свищами 1.8 Уход за больными с трофическими язвами Глава 2 Уход за больными при лечении ожогов и отморожений 2.1 Клиника и диагностика ожогов и ожоговой болезни 2.2 Первая помощь и лечение при ожоге 2.3Особенности ухода при лечении ожога 2.4Особенности ухода при лечении ожоговой болезни 2.5 Клиника и диагностика отморожения 2.6Первая помощь и лечение при отморожении 2.7 Особенности ухода при лечении отморожения Глава 3 Уход за больными при лечении переломов 3.1 Диагностика и лечение перелома 3.2 Первая помощь при переломе 3.3 Особенности ухода при лечении перелома гипсовой повязкой 3.4 Особенности ухода при лечении перелома вытяжением 3.5 Особенности ухода за больными при переломе позвоночника Глава 4 Клиническая гигиена питания хирургического больного 4.1 Хирургические диеты и способы питания 4.2 Организация работы пищеблока 4.3 Личная гигиена персонала пищеблока 4.4 Гигиена питания больного Тестовый контроль К главе 1 К главе 2 К главе 3 К главе 4 Ответы на тестовые задания Литература Глава 1. Уход за больными в отделении хирургической инфекции Высокая актуальность проблемы ухода за больными с острой гнойной хирургической инфекцией, обусловливается тем, что количество пациентов с данной патологией имеет тенденцию к росту, достигая 35 - 40% от всего контингента поликлиник и хирургических стационаров [В.С.Савельев, 1990]. Как следствие, увеличиваются затраты на лечение больных, что обнажает не только лечебную, но и социальную значимость рассматриваемой животрепещущей проблемы. Не случайно многие высшие хирургические форумы последних десятилетий были полностью посвящены именно этим вопросам. 1.1 Организация работы отделения хирургической инфекции Асептика и антисептика являются эпохальными достижениями, без которых невозможно существование и развитие современной хирургии. Один из принципов асептики предполагает обязательное разделение всех больных на два потока - «чистые» и «гнойные». Это необходимо для предупреждения развития гнойно-септических осложнений, которые часто нивелируют работу виртуозно владеющего скальпелем хирурга. Данные осложнения составляют наибольшую часть заболеваний, получивших название нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция, которая в настоящее время приобретает черты эпидемии. В большинстве городских и районных больниц, где функционирует одно общехирургическое отделение, для «гнойных» больных выделяют специальные палаты и перевязочную, которая находится в том же отсеке. В крупных лечебных учреждениях, где существует несколько хирургических отделений, одно из них предназначается для больных с гнойно-септическими заболеваниями. В ряде случаев лечение этой патологии осуществляют в специализированном «гнойном» стационаре. Такое медицинское подразделение носит название отделение (стационар) хирургической инфекции, которое функционирует согласно требованиям, предъявляемым к инфекционным отделениям, и оно имеет соответствующий официальный статус. В отделение хирургической инфекции госпитализируют больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, в том числе с фурункулом, фурункулезом, карбункулом, абсцессом, флегмоной, гидраденитом, рожистым воспалением, лимфангитом, лимфаденитом. Здесь же лечат гнойные раны, трофические язвы, свищи, гангрены, некрозы, перитонит, эмпиему плевры, медиастинит и другую патологию. Архитектурная планировка «гнойного» отделения подчиняется единому требованию, обеспечивающему изоляцию больных с хирургической инфекцией. Начиная с приемного отделения, при госпитализации создают самостоятельный поток пациентов, который исключает их контакт с больными из других отделений. В отделении имеются все необходимые подразделения, помещения и оборудование, дающие возможность проведения диагностических, лечебных мероприятий и соблюдения надлежащего санитарно-противоэпидемического режима. В отделении хирургической инфекции есть своя операционная, где осуществляются все виды вмешательств, которые требуются при лечении данного контингента больных. В перевязочной проводят смену повязки на гнойной ране, пункции полостей и абсцессов, содержащих гной, выполняют хирургическую обработку гнойного очага, введение дренажей в плевральную полость при эмпиеме плевры. Во время манипуляций придерживаются аподактильного, не касаясь пальцами, метода работы. Внешний вид сотрудников отделения, их одежда, поведение в «гнойной» перевязочной подчиняются стандартным требованиям. В перевязочную входят в обычной больничной одежде, при выполнении процедур, рекомендуют закатывать рукава халата и надевать специальные нарукавники (манжеты), их легко сменить при загрязнении. При постоянной работе в «гнойной» перевязочной поверх халата надевают фартук с нагрудником, который ежедневно дезинфицируют, а по мере загрязнения протирают ветошью, смоченной дезраствором. Противоэпидемический режим в отделении хирургической инфекции включает текущую и заключительную (генеральную) дезинфекцию. При текущей дезинфекции ежедневно протирают мебель, радиаторы, подоконники в палатах, коридорах и других помещениях, проводят дважды в день влажную уборку. Один раз в 7-10 дней выполняют генеральную уборку, при которой пол, окна, двери, стены протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Эти мероприятия проводят в отсутствии больных. Особенно тщательно осуществляют ежедневную и генеральную уборку в процедурной. Весь инвентарь, емкости, ветошь, ведра для уборки палат, коридоров и туалетов дезинфицируют отдельно. Для этого после мытья пола мягкий инвентарь помещают в использованное ведро с дезраствором, а по истечении необходимой экспозиции ветошь прополаскивают в проточной воде и сушат. Это проводят в специально отведенной санитарной комнате. Помещения проветривают 4 раза в сутки. В перевязочной и в процедурной устанавливают бактерицидные лампы на высоте 2 м. Один облучатель ОБН-150 приходится на 30 куб. м помещения, ОБН-300 - на 60 куб. м. Воздух подвергают ультрафиолетовому облучению по графику и только в отсутствие людей. При недостаточной естественной вентиляции через каждые 1,5-2 часа горения облучателя помещение проветривают в течение 30-40 минут. При включении ламп допускается кратковременное присутствие персонала в очках-консервах. Сотрудники бактериологической лаборатории или санэпидстанции не реже 1 раза в месяц контролируют режим работы перевязочной. Исследуя микробную загрязненность, берут смывы и мазки с каталок для больных, полотенец для рук персонала, халатов медработников, рук работающих в перевязочной, с перевязочного и инструментального стола. Периодически выполняют посевы с умывальников, раковин, стоков воды, где может обитать влаголюбивая флора. 1.2 Клиническая гигиена медицинского персонала В соответствии с трудовым законодательством на работу в отделении хирургической инфекции принимают лиц не моложе 18 лет. Для всех обязательно медицинское освидетельствование. Тех, кто страдает открытой формой туберкулеза, венерическими и заразными заболеваниями кожи и слизистых, на работу не принимают. В дальнейшем не реже 1 раза в год все работники проходят медицинское обследование. Если у вновь поступающих на работу или у работающих выявляют носительство патогенных микроорганизмов, то решают вопрос о допуске их к труду и о проведении необходимого лечения. При поступлении на работу руководитель отделения проводит с персоналом вводный инструктаж по вопросам охраны труда и правилам выполнения своих функциональных обязанностей, а с младшим медицинским персоналом - техучебу, во время которой приобретаются минимальные специальные знания. Инструктаж включает разъяснение специфических особенностей работы в отделении хирургической инфекции, правила личной гигиены и санитарно-противоэпидемического режима, правила внутреннего распорядка для персонала и больных. В дальнейшем не реже чем через 6 месяцев проводят повторный инструктаж, при котором дают подробные наставления о выполнении мероприятий по предупреждению заражения, по соответствующему поведению персонала и по соблюдению техники безопасности. Информацию о том, что инструктаж проведен, регистрируют в специальном журнале учета. Персонал отделения хирургической инфекции имеет постоянный и непосредственный контакт с больными, их выделениями, объектами окружающей среды, и таким образом подвергается опасности заражения через пищу, воду, воздух, руки, наружные покровы тела и т.д. При этом вероятна передача инфекции не только сотрудникам, членам их семей, но и другим больным, находящимся в стационаре. Для обслуживающего персонала выделяют бытовые помещения: раздевалку, душевую, комнату для приема пищи и отдыха, туалет. Приходя на работу, сотрудники переодеваются. Верхнюю одежду и обувь хранят отдельно от санитарной (платье или костюм, медицинская шапочка или косынка, тапочки) в индивидуальных шкафах, которые периодически обеззараживают. Не допускают использования обуви из ткани. По окончании работы персонал принимает душ. Исключительно важно держать в чистоте руки персонала. Ногти коротко подстригают. После каждой манипуляции с больными, при контакте с выделениями или загрязненным бельем и посудой, перед приемом пищи и по окончании работы руки моют и дезинфицируют с помощью специальных щеток. С этой целью используют 80% этиловый спирт, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата на 70% этиловом спирте, 0,5% раствор хлорамина, которые готовят в аптеке. При использовании этилового спирта или хлоргексидина на ладонные поверхности рук наносят 5-8 мл раствора и втирают его в течение 2 минут. Для обработки рук хлорамином в таз наливают 3 л раствора и моют их в течение 2 минут. Данный раствор пригоден для 10 дезинфекций. Особое внимание обращают на обеззараживание ногтевых пространств. Руки вытирают индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно. Используемые при этом щетки моют и кипятят в 2% растворе соды в течение 15 мин. Чистые щетки хранят в стерильном биксе, берут их по мере необходимости стерильным корнцангом. При наличии на руках порезов, ссадин и других повреждений, а также при соприкосновении рук с мокротой и другими выделениями больного (переноска плевательниц и суден, приготовление смывов и мазков, разборка использованного белья и т.д.), обязательно надевают резиновые перчатки. После работы они подлежат обеззараживанию. Сотрудники обязаны носить шапочку (косынку), полностью закрывая волосы. При карантине по гриппу, а также при уборке постели и разборке использованного белья надевают марлевые респираторы: Халаты, колпаки меняют раз в неделю, костюмы - 2 раза в месяц, а при загрязнении спецодежды выделениями больных - немедленно. Из-за особого санитарно-эпидемического режима сотрудникам не рекомендуют выходить в спецодежде за пределы отделения, появляться в ней в столовой, надевать на неё верхнюю одежду, а также выносить спецодежду домой для любых целей. При входе в другое отделение меняют халат, тапочки и маску. Ухаживающему персоналу категорически запрещается принимать пищу в палатах или коридорах, а также курить в палатах, коридорах и лабораториях. 1.3 Клиническая гигиена больного Постельное и нательное белье, полотенце больного меняют один раз в неделю после гигиенической ванны или душа и по мере загрязнения. Грязное белье собирают в палате в клеенчатые или хлопчатобумажные мешки, которые переносят в специальную комнату с вытяжной вентиляцией, где его разбирают и сортируют по ассортименту, цветности и степени загрязнения и хранят в закрытых баках, ларях или мешках. Помещение для хранения использованного белья и постельных принадлежностей оборудуют раковиной для мытья рук, здесь также обязательно должно быть мыло, мешки, уборочный инвентарь, ветошь, дезинфицирующие растворы. Разборку грязного белья проводит санитарка в специально предназначенной для этого одежде (темный халат, косынка, клеенчатый фартук, резиновые перчатки и респиратор или маска). Загрязненное выделениями бельё обеззараживают немедленно в отдельных емкостях, затем в мокром виде в клеенчатых мешках отправляют его в специализированную прачечную. После отправки белья выполняют влажную уборку помещения с дезраствором, а санитарка принимает душ и переодевается. Предметы ухода за больными обеззараживают после каждого использования. Изделия из металла обрабатывают кипячением в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение 15 минут. Перед кипячением изделия, загрязненные кровью, промывают водой. После выписки больного постельное белье собирают в специальные мешки и вместе с верхней больничной одеждой отправляют для камерной дезинфекции. Тапочки обеззараживают 25% раствором формалина, 40% уксусной кислотой или в дезокамере по режимам, предусмотренным при грибковом поражении ног. Тумбочку, кровать и другие предметы, которыми пользовался больной, протирают дезинфицирующим раствором. 1.4 Техника безопасности Работу с дезосредствами проводят в проветриваемом помещении в спецодежде в резиновых перчатках, герметичных очках и в 4-слойной марлевой маске или в респираторах. После работы руки моют и смазывают их кремом. Запасы дезинфицирующих веществ хранят в недоступных для общего пользования местах, в плотно закрытой темной посуде, в сухом, темном и прохладном помещении отдельно от лечебных препаратов. Средства должны иметь этикетки с названием, концентрацией, датой изготовления и сроком годности. При попадании препаратов на кожу немедленно обмывают этот участок чистой водой. При поражении формальдегидом кожу обрабатывают 5% раствором нашатырного спирта. При раздражении дыхательных путей пострадавшего тотчас выводят на свежий воздух или в проветриваемое помещение. Надо прополоскать рот и носоглотку водой. При отравлении формальдегидом рекомендуют вдыхание водяных паров с добавлением нескольких капель нашатырного спирта, показан прием теплого молока с питьевой содой. По показаниям вводят сердечные, противокашлевые средства, обеспечивают ингаляцию кислорода. В тяжелых случаях пострадавшего госпитализируют. При попадании любого препарата в глаза их немедленно в течение нескольких минут промывают струёй воды или 2% гидрокарбонатом натрия. При раздражении глаз закапывают альбуцид, при болях - 1-2% новокаин. В случае попадания хлорактивных веществ в желудок его промывают 2% тиосульфатом натрия и дают внутрь 5-15 капель нашатырного спирта с водой, молоко, питьевую соду, магнезию (1-2 столовых ложки на стакан воды). При отравлении формальдегидом желудок промывают с добавлением в воду нашатырного спирта, 3% карбоната или ацетата натрия. Затем дают сырые яйца, белковую воду, молоко. 1.5 Уход за больными с гнойными ранами В ответ на попадание микробов в организм в тканях и органах развивается стереотипная реакция – инфекционно-воспалительный процесс. С клинической точки зрения выделяют две его стадии - серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую. В первую стадию показано консервативные лечение, направленное на обратное развитие воспаления и полное его купирование. Для этого используют антибактериальные, противовоспалительные средства, физиотерапию, витамины, обезболивание и детоксикацию организма. Во вторую стадию происходит отторжение погибших тканей, образование гноя и детрита в очаге деструкции. В данный период абсолютно показано оперативное лечение, которое по современным требованиям должно быть активным и включать: 1) операцию хирургическую обработку гнойного очага, 2) адекватное дренирование раны, 3) возможно раннее закрытие раневого дефекта, 4) рациональную антибиотикотерапию и 5) иммунокоррекцию. Операция хирургическая обработка гнойного очага выполняется в отсроченном порядке в дневное время опытным хирургом-септологом с соблюдением всех правил асептики под общим обезболиванием. Исключение составляют больные с анаэробной инфекцией. У них эта операция проводится по экстренным показаниям в силу быстрого распространения инфекционно-воспалительного процесса, что резко ухудшает состояние пациента и увеличивает объём вмешательства. Во время операции рассекают ткани над эпицентром очага, полноценно ревизуют гнойник, вскрывают затеки, производят по возможности радикальную некрэктомию. Образовавшуюся гнойную рану промывают раствором антисептика и дренируют её. На рану накладывают асептическую повязку и больного доставляют в палату. В ближайшее время после операции контролируют состояние повязки. Обильное её промокание кровью свидетельствует о продолжающемся кровотечении. В этом случае выполняют немедленную ревизию раны и останавливают кровотечение. Любое оперативное вмешательство сопровождается болью. В послеоперационном периоде целесообразно применение ненаркотических аналгетиков (анальгин). Важным фактором, способствующим успешному заживлению раны, является дренирование раны. Предпочтение отдают способам, позволяющим активно аспирировать экссудат из раны. Среди них используют проточно-промывные системы, которые определяют специфические особенности ухода за больными. Следует помнить, что адекватная работа любой дренажной системы сопряжена с соблюдением двух условий. Во-первых, трубчатый дренаж хорошо функционирует лишь при постоянном его промывании какой-либо жидкостью, сохраняя тем самым его проходимость. В противном случае трубки закупориваются свертками крови, некротическими массами и подсыхающим гноем, и они прекращают выполнять свое предназначение. Во-вторых, для работы такой системы необходима ее герметизация, как физическое условие принудительного выведения экссудата из раны. Эти обстоятельства учитывают при осуществлении ухода. Для промывания раны используют антисептик или другую стерильную жидкость. При налаживании дренажной системы и при ее функционировании соблюдают правила асептики. Емкость для экссудата подвешивают к кровати, чтобы избежать случайного её опрокидывания, в т.ч. во время уборки помещения. Дренаж опускают в банку-сборник, содержащую антисептик. Длину дренажа подбирают индивидуально так, чтобы он не ограничивал движения больного. В течение суток и во время смены емкости обязательно измеряют количество отделяемого и результаты регистрируют в истории болезни. Уход за дренирующей системой включает ежедневную смену повязки вокруг дренажа. Один раз в сутки все соединительные трубки заменяют. Если это невозможно, то также ежедневно трубки и приспособления для аспирации промывают проточной водой, удаляя из просвета гной, желчь и другое содержимое. Затем дренажи помещают на 2-3 часа в раствор, состоящий из 1% перекиси водорода и 0,5% синтетического моющего средства. Снова промыв проточной водой, трубки и другие используемые средства кипятят в течение 30 минут. При использовании в качестве дренажа перчаточной резины, марлевой салфетки, трубки с расчетом на пассивный отток отделяемого наложенная на рану повязка быстро промокает экссудатом, пачкая постельное белье. Нередко больные неопрятны, они касаются гноя руками, плохо их моют, загрязняют мебель и окружающие предметы, распространяя микробы в помещении и за его пределы. Во избежание этого приходится подбинтовывать повязку или полностью менять ее 2-3 раза в сутки, безусловно, соблюдая все необходимые правила. При выполнении перевязки в палате надо помнить, что в воздухе любого помещения содержатся микроорганизмы, которые могут попасть в рану. Они обладают устойчивостью к используемым в этом стационаре антибактериальным препаратам. Данное обстоятельство объясняет опасность такого вторичного инфицирования раны. В этом случае трудно подобрать эффективно действующее средство, и воспалительный процесс приобретает затяжное течение. Вместе с тем, во время перевязки в палате больной становится источником расширения микробного спектра воздуха помещений. Бактерии неизбежно попадают из раны в окружающую среду и затем воздушно-капельным путем заносятся в рану другого больного, вторично его инфицируя. Перед перевязкой в палате выполняют влажную уборку с дезосредствами и проветривают помещение. Во время перевязки недопустима смена белья и хождение по палате больных и персонала. Весь необходимый материал и инструменты доставляют на специальном передвижном столе или на лотке, обеспечивая такую же асептичность работы, как в перевязочной. Предметы берут с некоторым избытком, чтобы избежать излишней суеты и ходьбы. Использованный материал складывают в специальную ёмкость (тазик, мешок). Рациональная антибиотикотерапия является составной частью комплексного лечения больных с гнойной инфекцией. Она проводится строго по показаниям, гипертермия не может быть признана сама по себе показанием для такого лечения. При проведении антибиотикотерапии нужно иметь информацию о флоре и чувствительности ее к антибиотикам. Анализ осуществляют раз в 7 дней. До получения его результатов проводят лечение средствами широкого спектра действия. При назначении антибиотика учитывают аллергический анамнез пациента. Во избежание осложнений (сыпь, отек Квинке, анафилактический шок и даже летальный исход) до лечения проводят пробы. Пристального внимания заслуживает негативное действие антибиотиков на органы (ототоксическое, нефротоксическое). При их патологии антибиотики, обладающие подобным побочным эффектом, не назначают. В ряде случаев используют одновременно два и более антибиотика с учётом их взаимодействия (антагонизм, синергизм). При назначении антибиотиков определяют оптимальную разовую дозу, ритмичность и путь введения препарата, курс лечения. В дальнейшем при необходимости переходят на другой препарат, который назначают с учетом тех же принципов. Выполнение этих требований позволяет поддерживать концентрацию действующего вещества на терапевтическом уровне. В противном случае создаются условия для селекции патогенных микробов, устойчивых к лекарствам вплоть до антибиотикозависимости. Соблюдение же принципов рациональной антибиотикотерапии - залог успеха в лечении воспалительных заболеваний и эффективное средство профилактики развития госпитальных штаммов бактерий, как этиофактора нозокомиальной инфекции. 1.6 Уход за больными с анаэробной инфекцией Как минимум в половине клинических наблюдений воспаление вызывают анаэробы. Среди них наибольшую опасность представляют клостридиальные (спорообразующие) возбудители, которые образуют вегетативную форму – спору, чрезвычайно устойчивую в окружающей среде к внешним воздействиям, например, к высокой температуре. В связи с этим достаточно трудно добиться нужного эффекта при дезинфекции с помощью обычных мероприятий. Во-вторых, анаэробы являются обитателями желудочно-кишечного тракта, и инфицирование может развиться при попадании микроорганизмов вследствие нарушения целостности кишечника при его травме или во время оперативного вмешательства. Кроме того, часто бактерии попадают в рану контактно-бытовым путем при несоблюдении элементарных правил личной гигиены. И, наконец, анаэробы в ряде случаев вызывают крайне тяжелые формы воспалительного процесса, которые нередко заканчиваются летальным исходом. При воспалении, вызванном анаэробами, наблюдается характерная клиническая картина. Чаще всего они возникают в областях тела, близких к естественным местам обитания анаэробов. В зависимости от формы инфекции преобладают признаки газообразования в мягких тканях или выраженный и быстро прогрессирующий отек. Отделяемое из раны скудное буроватого цвета со зловонным запахом. Он обусловлен газообразными веществами, которые вырабатывают анаэробы. В ране - некрозы грязно-серого цвета, гиперемия кожи не выражена. При анаэробной инфекции больного изолируют в отдельной палате для ограничения контакта с другими пациентами. Предпринимают меры предупреждения вторичного инфицирования раны, поскольку сочетание анаэробных и аэробных микробов благоприятно с точки зрения их размножения, а течение заболевания в этом случае становится особенно тяжелым. Перед помещением больного в палату мебель и пол обрабатывают раствором 6% перекиси водорода с моющими средствами. В дальнейшем убирают палату 2 раза в день. Средства маркируют и после использования стерилизуют 20 минут в автоклаве при давлении в 2 атм (температура – 132° С). Для больного выделяют предметы ухода и посуду, которую после еды замачивают в 2% растворе натрия бикарбоната и кипятят в течение 90 минут, затем моют ее проточной водой и хранят в шкафу в этой же палате. Перевязки у таких больных выполняют в последнюю очередь. Участники процедуры надевают второй халат, поверх него - клеёнчатый фартук, его периодически протирают ветошью, смоченной дезраствором. На руки надевают прочные стерильные перчатки. Перевязку производят аподактильно, строго соблюдая асептику. Для обработки раны используют антисептики из группы окислителей (перекись водорода или перманганат калия), обладающие дезодорирующими свойствами. Использованный материал собирают в специальную ёмкость, стерилизуют 30 минут в автоклаве при давлении в 2 атм (температура – 132° С) и сжигают. Инструменты, операционное бельё, фартуки, клеёнки подвергают обработке в дезрастворе и только после этого автоклавируют или стирают обычным способом. После выполнения перевязки помещение дезинфицируют, в том числе используя ультрафиолетовое облучение воздуха, и обеззараживают все средства для уборки. При обработке всего, что связано с лечением и уходом за больными с анаэробной инфекцией пользуются раствором 6% перекиси водорода с 0,5% раствором моющих средств. 1.7 Уход за больными со свищами Свищ - это отсутствующий в норме канал, который соединяет различные полости, а также полые органы между собой или с внешней средой. Свищи бывают врожденные или приобретенные вследствие патологического процесса или специально наложенные с лечебной целью. Из свища постоянно выделяется гной, желчь, кал, желудочное или кишечное отделяемое, которое мацерирует кожу и способствует развитию воспаления. Важнейшей задачей ухода за такими больными является защита кожного покрова вокруг свищевого хода. Наибольшие проблемы вызывают свищи, по которым выделяется кишечное содержимое и панкреатический сок, поскольку в их состав входят ферменты (протеолитические и т.п.), принимающие участие в переваривании пищи. Они разрушают кожу, а присоединившаяся микрофлора вызывает в тканях септическое воспаление. Если из свища выделяется небольшое количество жидкости, то для ее сбора достаточно менять повязку по мере её промокания. В случае обильного истечения отделяемого, как это бывает при дуоденальных и высоких тонкокишечных свищах, организуют дренажную систему, которая позволяет большую часть жидкости собирать в ёмкости. Постоянная аспирация отделяемого обеспечивает хорошее функционирование системы. Во время смены повязки не только соблюдают правила асептики, но и сохраняют функциональное состояние дренажа. Для этого следят, чтобы трубка не выпала из свищевого хода. При дуоденальном, панкреатическом и высоком тонкокишечном свище вокруг него имеется обширная мацерация кожи, из-за которой пациент испытывает сильную боль, усиливающуюся во время обработки поверхности. Поэтому перед перевязкой вводят обезболивающие. Манипуляции проводят с максимальным щажением, стараясь не причинить боль. По этой же причине не обрабатывают мацерированные участки иодом, спиртом или спирсодержащими растворами. Защита кожи от действия отделяемого из свища осуществляется различными способами. Сначала во время перевязки обмывают кожу раствором фурацилина и сушат её стерильным марлевым тампоном. Затем шпателем наносят слой пасты Лассара (цинк-салициловой пасты), которая прочно удерживается вокруг свища. С этой же целью кожу покрывают плёнкообразующими веществами (клей БФ-2, БФ-6), и подсушивают детскими присыпками или прокаленным гипсом. Для защиты кожи применяют сырое мясо, плаценту, молочный порошок, белковые жидкости, мясной сок. Они способствуют купированию воспаления и стиханию дерматита. Нейтрализуют пищеварительные соки яичным белком. Его обильно наносят с помощью тампона, который накладывают на свищ, а затем рыхло заполняют рану марлевыми салфетками. Для уменьшения количества выделяемого по свищу химуса используют обтураторы, которые располагают либо снаружи кишки, либо вводят в её просвет, либо применяют специальные устройства, позволяющие аспирировать кишечное отделяемое из приводящей петли и вводить его в отводящую петлю. Необходимо помнить, что обтураторами можно пользоваться только в том случае, когда имеется проходимость отводящей петли. Ухаживая за толстокишечными, особенно каловыми свищами, удаляют кал, обрабатывают кожу обычной водой с мылом и меняют загрязненный калоприемник на чистый. Сам калоприемник ежедневно моют и дезинфицируют. 1.8 Уход за больными с трофическими язвами Трофической язвой называют дефект покровных тканей, не имеющий тенденции к заживлению в течение 2 месяцев его существования. Они образуются при нарушении иннервации и хронических сосудистых расстройствах. Радикальное лечение язв осуществляют оперативным путем. Консервативно язвы лечат как самостоятельно, так и при подготовке к операции. Основу этих мероприятий составляют элементы ухода за больными. Важным фактором развития язв является отек тканей. Для его устранения назначают диету с ограничением соли и жидкости. 2/3 пациентов с язвами страдают ожирением. Уменьшение массы тела разгружает ноги и улучшает кровообращение. Поэтому рекомендуют малокалорийную диету с разгрузочными днями 1-2 раза в неделю. Предлагают полный отказ от сладостей, мучных изделий, ограничивают жиры, не рекомендуют прием пищи после 18 часов и на ночь. Успех консервативного лечения зависит от соблюдения режима, который предусматривает покой, дозированную ходьбу, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование конечности. Часто бытует ложное мнение о том, что мыть ноги при язве нельзя, поскольку возможно ее инфицирование, и рекомендуют тщательно оберегать язвенную поверхность от попадания на нее воды и мыла, прикрывая саму язву полиэтиленом или целлофаном. Тем самым грубо нарушается гигиенический режим ног, активизируется инфекция и грибковое поражение кожи. При язве кожа вокруг нее нередко покрыта толстым слоем подсыхающей мази, десквамированного эпителия, гнойного отделяемого, фибринных пленок, корок и некрозов. Под ними создаются тепличные условия для размножения микробов. Поэтому лечение начинают с мытья голени моющими средствами ватно-марлевым тампоном. Затем накладывают повязку с лекарственными средствами, характер которых зависит от степени выраженности воспаления и регенерации в области язвы. |