акуш и гинек ответы. А. Методы регистрации сократительной деятельности матки

• Название: А. Методы регистрации сократительной деятельности матки
• Анкор: акуш и гинек ответы.doc
• Дата: 16.12.2017
• Размер: 1.01 Mb.
• Имя файла: акуш и гинек ответы.doc
• Тип: Документы; #11749
• страница: 19 из 22

Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) возника­ет вторично при проникновении возбудителей из матки или ее при­датков в полость малого таза. В зависимости от па­тологического содержимо­го в малом тазу различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперито­нит. Заболевание начинает­ся остро с появления рез­ких болей внизу живота, повышения температуры тела до 39—40 "С, озноба, тошноты, рвоты, жидкого стула. При физикальном обследовании - влажный, обложенный белым налетом язык. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезнен в нижних отделах; там же в разной степени выражены симптомы раздражения брюшины, напряжение передней брюшной стенки. Пальпация матки и придатков затруднена из-за резкой болезнен­ности, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении. Изменения в клиническом анализе крови характерны для воспаления. Из дополнительных методов диагностики следует указать на трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Наиболее ин­формативным методом диагностики является лапароскопия. Отме­чается гиперемия брюшины малого таза и прилежащих петель кишечника. По мере стихания острых явлений в результате образо­вания спаек матки и придатков с сальником, кишечником, моче­вым пузырем воспаление локализуется в области малого таза. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно аспирировать воспалительный экссудат. Проводят бактериологи­ческий анализ полученного материала.

Параметрит — воспаление клетчатки, окружающей матку. Воз­никает при распространении инфекции из матки после родов, абор­тов, выскабливаний слизистой оболочки матки, операций на шей­ке матки, при использовании ВМК. Инфекция проникает в параметральную клетчатку лимфогенным путем. Параметрит начи­нается с появления инфильтрата и образования серозного воспали­тельного экссудата в месте поражения. При благоприятном тече­нии инфильтрат и экссудат рассасываются, но в некоторых случаях в месте воспаления развивается фиброзная соединительная ткань, что приводит к смешению матки в сторону поражения. При нагно­ении экссудата возникает гнойный параметрит, который может раз­решиться с выделением гноя в прямую кишку, реже в мочевой пу­зырь, брюшную полость.

Клиническая картина: повышение температуры, головная боль, плохое самочувствие, сухость во рту, тошнота, боли внизу живота. Иногда - сдавление мочеточника на стороне поражения, нарушению пассажа мочи и даже развитию гидронефроза. В диагностике заболевания важную роль играет би­мануальное и ректовагинальное исследование, при котором опре­деляются сглаженность бокового свода влагалища, плотный неподвижный малоболезненный инфильтрат параметрия в месте пора­жения, иногда доходящий до стенки таза. Перкуссия над верхнепе­редней подвздошной остью на стороне параметрита выявляет притупление перкуторного звука (симптом Гентера). В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

При параметрите — озноб, гектическая лихорадка, усиливаются симптомы интоксикации. В случае развития фиброз­ных изменений в области параметрия пальпируется плотный тяж, матка смещена в сторону поражения.

Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного про­цесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. Важно создание психического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов. На гипогастральную область помещают пузырь со льдом.

Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов использу­ют ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, амнициллин/сульбактам), иефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цс-фотаксим, цефоперазон),фторхинолоны(ципрофлоксацин, офлок-сацин), аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), макролиды (спирами-цин, азитромицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин).

Возможность участия гонококков и хлам идий в остром воспали­тельном процессе внутренних половых органов предполагает сочета­ние антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганиз­мов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными в лечении ана­эробной инфекции. При выраженном воспалительном процессе ан­тибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают еще до 24—48 ч после клинического улучшения, а затем назначают внутрь. При осложненных формах заболевания мож­но назначать карбапенемовые антибиотики. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7—14 сут.

С целью профилактики и лечения возможной грибковой инфек­ции рекомендуется включать в комплекс терапии анитимикотические препараты.

Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов до того момента, пока она и ее партнер не пройдут полный курс лечения и последующего наблю­дения.

При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию. Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии.

С целью ослабления сенсибилизации к продуктам тканевого рас­пада и антигенам микробной клетки необходимо использовать антигистаминные средства. Симптомы воспаления (боли, отек) эф­фективно уменьшают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен, пироксикам). Для коррекции нарушенного иммунитета и повышения неспецифичес­кой резистентности организма следует применять гамма-глобулин, левамизол, Т-активин, тималин, тимоген, лейкинферон, интерфе­рон, стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир), витамины С, Е, группы В, адаптогены. Эффективна реинфузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами. Проце­дура оказывает многостороннее действие: устраняет гемореологические и коагуляционные нарушения, способствует насыщению гемоглобина кислородом, детоксикации организма, активирует иммунную систему, дает бактерицидный и вироцидный эффект.

В острой фазе воспалительного процесса можно назначать фи­зиотерапию — токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем при стихании признаков воспаления — электрофорез йодистого калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, перемен­ные магнитные поля.

При лечении эндометрита целесообразно проведение гистеро­скопии с промыванием полости матки антисептическими раство­рами, удалением при необходимости остатков плодного яйца, пла­центарной ткани, инородных тел.

Эффективность проводимой консервативной терапии следует оценить уже через 6—12 ч. Отсутствие эффекта у больных с пельвиоперитонитом в течение 6—12 ч, нарастание местных и общих симп­томов воспаления, невозможность исключить разрыв гнойного тубоовариального образования служат показанием к хирургическому лечению.

При пиосальпинксах, пиоварах можно сделать пункцию гнойных образований через задний свод влагалища под контролем ультразву­кового сканирования. При пункции проводят аспирацию содержимо­го с последующим бактериологическим исследованием и промывани­ем гнойных полостей антисептиками или растворами антибиотиков. Ценность лапароско­пии, помимо оценки выраженности и распространенности воспа­лительного процесса, заключается в возможности произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образова­ния, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости, осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекар­ственных растворов. Для сохранения репродуктивной функции целесообразна ди­намическая лапароскопи, во время кото­рой выполняют различные лечебные манипуляции: разделение спаек, аспира­цию патологического выпо­та, промывание брюшной полости. Чревосечение показано при раз­рыве гнойного тубоовариального образования, перитоните, внутрибрюшных абсцессах, неэффективности лечения в течение 24 ч после дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа, при невозможности выполнить лапароскопию. К лапаротомическому доступу прибегают также у пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями в пре- и постменопаузе, при необходимо­сти удаления матки.Объем операции определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений и распространенностью воспалительно­го процесса, сопутствующей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или с двух сторон производят тогда, когда мат­ка является источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит при использовании ВМК, после родов, абортов и других внутри маточных вмешательств), есть сопутствующие пора­жения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множествен­ных абсцессах в брюшной полости. У пациенток репродуктивного возраста следует стремиться к проведению органосохраняющих операций или, в крайнем случае, к сохранению ткани яичника. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости.

У пациентки с острым воспалительным заболеванием половых органов необходимо выявить половых партнеров и предложить прой­ти обследование на гонорею и хламидиоз.

Лечение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов включает в себя устранение болевого синдрома, нормализацию менструальной и репродуктивной функций.

Терапия обострений хронического воспаления придатков матки проводится в женской консультации или в стационаре по тем же принципам, что и лечение острого воспаления.

Основная роль в лечении хронических воспалительных заболе­ваний внутренних половых органов вне обострений принадлежит физиотерапии. Лекарственная терапия направлена на повышение иммунобиологической резистентности организма, устранение ос­таточных явлений воспалительного процесса, болевых ощущений. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты (вво­дят преимущественно ректально), витамины, антиоксиданты, им­муностимуляторы, стимуляторы эндогенного синтеза интерферо-на. Одновременно проводят коррекцию нарушений менструально­го цикла.

Восстановление репродуктивной функции возможно после ла­пароскопического разделения спаек, фимбриопластики, сальпингостомии, которые выполняют у пациенток до 35 лет. При неэффективности оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия показано экстракорпоральное оплодотворение.

Бактериальный вагиноз (БВ) — это клинический синдром, выз­ванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-па­тогенными анаэробными микроорганизмами. В настоящее время Б В рассматривается не как инфекция, передающаяся половым пу­тем, а как вагинальный дисбиоз. БВ создает предпо­сылки для возникновения инфекционных процессов во влагалище, поэтому его рассматривают вместе с воспалительными заболевани­ями половых органов. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в снижении количества доминирующих в норме лактобацилл и бурной пролиферации различных бактерий, прежде всего анаэробов. Ранее причиной заболевания считали гарднереллы, по­этому его называли гарднереллезом. Однако в дальнейшем было установлено, что Gardnerellavaginalis— не единственный возбуди­тель БВ, кроме того, эти микроорганизмы являются составной ча­стью нормальной микрофлоры.

К заболеванию предрасполагают применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков, прием оральных контрацеп­тивов и использование внутриматочной контрацепции, гормональ­ные нарушения с клиникой олиго- и опсоменореи, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, частая смена поло­вых партнеров, снижение иммунитета и др.

рН вагиналь­ного содержимого изменяется с 4,5 до 7,0—7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Описанные изменения нарушают функционирование естественных биологичес­ких барьеров во влагалище и способствуют возникновению воспалительных заболеваний половых органов, послеоперационных ин­фекционных осложнений.

Клиника. Основной жалобой больных Б В являются обильные однородные кремообразные серые вагинальные выделения, кото­рые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыб­ный» запах. Возможны появление зуда, жжения в области влагали­ща, дискомфорт во время полового акта.Диагностическими критериями Б В являются специфические ва­гинальные выделения, обнаружение «ключевых клеток» во влага­лищном мазке, рН влагалищного содержимого выше 4,5, положи­тельный аминовый тест (появление запаха гнилой рыбы при добавлении гидроокиси калия к влагалищным выделениям).«Ключевые клетки» выявляются при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, в виде спущенных эпителиальных клеток, к поверхности которых прикреплены характерные для Б В микроорганизмы. У здоровых женщин «ключевые клетки» не обна­руживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими при­знаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Дедерлейна.Диагноз Б В можно установить при наличии 3 из перечисленных критериев. Диагностику дополняет бактериологический метод ис­следования с определением качественного и количественного со­става микрофлоры влагалища.

Лечение половых партнеров — мужчин с целью профилактики рецидивов бактериального вагиноза у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует обследования и при необходимости лечения. Использование презервативов во вре­мя лечения не обязательно.Терапия заключается в назначении метронидазола, орнидазола или клиндамииина перорально или интравагинально в течение 5—7 дней. Возможно использование тержинана, макмирора в виде влагалищных таблеток или свечей в течение 8—10 дней.

После проведения антибактериальной терапии показаны мероп­риятия по восстаноапению нормального микробиоценоза влагали­ща с помощью эубиотиков — лактобактерина, бифидумбактерина, ацилакта и др. Рекомендуется также применение витаминов, био­генных стимуляторов, направленных на повышение обшей резис­тентности организма.

Для иммунотерапии и иммунопрофилактики БВ была создана вакцина «Солко Триховак», состоящая из специальных штаммов лактобаиилл. Образующиеся в результате введения вакцины антитела эффективно уничтожают возбудителей заболевания, нормали­зуя влагалищную микрофлору, и создают иммунитет, препятствую­щий рецидивам.Критерием излеченности следует считать нормализацию ваги­нальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания тре­бует поиска и устранения патогенных факторов Вагинальный кандидоз является одним из самых распространен­ных заболеваний влагалища инфекционной этиологии. Возбудитель заболевания — дрожжеподобные грибы рода Candida.

Гснитальный кандидоз не относится к заболеваниям, передаю­щимся половым путем, но часто является их маркером. Грибы отно­сятся к условно-патогенной флоре, обитающей в норме на поверх­ности кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе влагалища. Однако при определенных условиях (снижение общей и местной резистентности, прием антибиотиков, оральных контрацептивов, цитостатиков и глюкокортикостероидов, сахарный диабет, туберку­лез, злокачественные новообразования, хронические инфекции и др.) она может вызвать заболевание. При этом повышаются адгезивные свойства грибов, которые прикрепляются к клеткам эпителия влага­лища, вызывая колонизацию слизистой оболочки и развитие воспа­лительной реакции. Обычно кандидоз затрагивает только поверхно­стные слои вагинального эпителия. В редких случаях преодолевается эпителиальный барьер и происходит инвазия возбудителя в подле­жащие ткани с гематогенной диссеминацией.Получены данные о том, что при рецидивировании урогенитального кандидоза основным резервуаром инфекции является кишечник.

Различают острый (длительность заболевания до 2 мес) и хрони­ческий (рецидивирующий, длительность заболевания более 2 мес) уроге н итал ьн ы й кандидоз. Клиника. Вагинальный кандидоз вызывает жалобы на зуд, жже­ние во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевых путей приводит к дизурическим расстройствам.

В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вто­рично вовлекается кожа наружных половых органов. На коже обра­зуются везикулы, они вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр вла­галища и влагалищной порции шейки матки при помощи зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые на­ложения на стенках влагалища. К кольпоскопическим признакам вагинального кандидоза после окраски раствором Люголя относятся мелкоточечные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом течении кандидоза преоб­ладают вторичные элементы воспаления — инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения.

Наиболее информативно в диагностическом плане микробиоло­гическое исследование. Микроскопия нативного или окрашенного по Граму вагинального мазка позволяет обнаружить споры и псев­домицелий гриба. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод — посев влагалищного содержимого на ис­кусственные питательные среды. Культуральное исследование по­зволяет выявить видовую принадлежность грибов, а также их чув­ствительность к антимикотическим препаратам.

К дополнительным методам при вагинальном кандидозе отно­сятся исследование микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передающиеся половым путем, анализ гликемического профиля с нагрузкой.

Лечение вагинального кандидоза должно быть комплексным, не только с воздействием на возбудитель заболевания, но и с устране­нием предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомен­дуется использование презервативов.

Для лечения острых форм урогенитального кандидоза на пер­вом этапе обычно применяют местно один из препаратов в виде крема, свечей, вагинальных таблеток или шариков: эконазол, изо-коназол, клотримазол, макмирор и др. в течение 6—9 дней. При хроническом урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяются препараты системного действия — флуконазол, итраконазол. У детей применяются малотоксичные препараты флуконазол, макмирор, тержинан. Специальные насадки на тюбиках позволяют делать аппликации крема, не повреждая девственную плеву.

На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища.

Критерием излеченности считаются разрешение клинических проявлений и отрицательные результаты микробиологического ис­следования. При неэффективности лечения необходимо провести повторный курс по другим схемам.