акуш и гинек ответы. А. Методы регистрации сократительной деятельности матки
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Кровотечение в сочетании с беременностью Кровотечение может возникнуть в 25% случаев при нормально протекающей беременности, но должно рассматриваться как угрожающий выкидыш до прекращения выделения крови. При угрожающем выкидыше цервикальньгй канал закрыт и матка оценивается с позиций анамнеза и срока беременности. Аборт в ходу диагностируется, когда цервикальный канал открыт, и ткани плода появляются в канале. Аборт является неполным после частичного изгнания плодного яйца. При неполном аборте и аборте в ходу производят выскабливание. Внематочная беременность должна предполагаться у любой пациентки с положительным тестом на беременность, болью в малом тазу и патологическим маточным кровотечением. Трофобластические заболевания также могут быть причиной аномальных кровотечений, сочетающихся с положительным тестом на беременность. Хорионаденома (пузырный занос) предполагается при излишнем увеличении ,матки (по анамнезу беременности) и по наличию ткани во влагалище, похожей на виноград. Для диагностики используют УЗИ. 31, 33?. Климактерический синдром - комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма. Он является осложнением естественного течения климактерического периода и наблюдается у 30-60% женщин. В патогенезе КС осн.роль принад-т рассогласованию деятельности гипоталамических структур головного мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций с эмоционально-поведенческими. Наиболее ранние и специфические проявления КС- так называемые приливы, отражающие нарушение в центральных механизмах, контролирующих синтез и пульсирующий выброс нейропептидов гипоталамуса (люлиберина, тиреолиберина, кортиколиберина и др.), которые участвуют в регуляции секреции тропных гормонов гипофиза, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также в регуляции и формировании эмоционально-поведенческих реакций. При КС проявляются имевшие место ранее нарушения в высших регуляторных центрах, что подтверждается наличием у значительного числа женщин отягощённой наследственности, сопутствующей экстрагенитальной патологии и пароксизмальных вегетативных расстройств. Все симптомы КС делят на три группы: вегетативно-сосудистые, обменно-эндокринные и психические. К вегетативно-сосудистым симптомам относят встречающиеся у большинства женщин приливы (внезапное ощущение жара в области головы, шеи и верхней части туловища) и гипергидроз (повышенная потливость), а также тахикардию, головокружение, головную боль, симпатико-адреналовые и ваго-инсулярные кризы; к обменно-эндокринным - трофические изменения кожи, вульвы, влагалища и мочевого пузыря, гипергликемию, остеопороз. Психические расстройства занимают важное место в клинической картине климактерического синдрома. По своим проявлениям они весьма разнообразны и неспецифичны. Это нашло отражение в терминологии - "климактерический невроз", "невроз тревоги", "психосоматический климактерический синдром", "психоэндокринный климактерический синдром". Во всех этих случаях речь идёт преимущественно о пограничных психических и психосоматических расстройствах. Особых климактерических психозов не существует. Основные проявления психических расстройств - вегетативные сдвиги в психической сфере (неустойчивость эмоциональной сферы, психической активности и работоспособности, влечений), а также сенестоипохондрические нарушения. Характерна лёгкость возникновения изменений настроения. По незначительному поводу, а иногда и без такового могут появляться тоска с потерей интереса к окружающему, чувством бессилия и опустошённости или тревога и беспокойство. Очень часто пониженное настроение сопровождается недовольством, придирчивостью, капризностью. Значительно реже возникают состояния повышенного настроения с элементами экзальтированности и сентиментальности. Неустойчивость настроения и соответствующее ему поведение больных иногда напоминают таковые при истерической психопатии. Психическая активность и работоспособность также очень лабильны. Они могут быть обычными, даже повышенными, однако внезапно может появиться чувство усталости, сопровождающееся затруднением концентрации внимания, невозможностью выполнять повседневную умственную работу. Столь же неустойчивы и влечения (аппетит, половое чувство и др.). У многих больных наблюдаются расстройства сна. Характерные для климактерического синдрома вегетативные нарушения могут сочетаться с сенестопатиями (зад, покалывание, неопределённые ощущения в разных областях тела). Такого рода сенестопатии нередко обусловливают развитие ипохондрических идей, например, мыслей о раке, туберкулёзе или каком-либо тяжёлом заболевании. В основе описанных психических расстройств лежат свойственные климактерическому синдрому эндокринные сдвиги и сопутствующие им вторичные соматические нарушения, в первую очередь вегетативные (например, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства), а также психогенные факторы. При климактерическом синдроме могут возникать и истинные психогенные реакции, связанные с чувствами и мыслями о катастрофическом постарении и ожиданием соответствующих последствий, в первую очередь изменений в семейных отношениях. Обычно такие реакции характеризуются тревожно-депрессивным настроением. В этих случаях необходимо иметь в виду, что картиной, напоминающей психогенные реакции при климактерическом синдроме, могут начинаться и эндогенные психозы. В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют 3 основные формы климактерического синдрома: типичную (неосложнённую), осложнённую и атипичную. Для типичной (неосложнённой) формы характерны такие субъективные вегетативно-сосудистые симптомы, как приливы и гипергидроз. К осложнённой форме относят случаи климактерического синдрома, протекающего на фоне нередко встречающихся у женщин старше 40-45 лет заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечно-печёночного комплекса (гепатохолецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также других экстрагенитальных заболеваний (например, гипоталамического синдрома, сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы). При осложнённой форме климактерического синдрома отмечается увеличение частоты и усиление тяжести приливов, появляются жалобы на боли и чувство замирания в области сердца, сердцебиение, нарушение сна, памяти). При атипичной форме наряду с приливами могут наблюдаться симпатико-адреналовые кризы, аллергические заболевания, в том числе бронхиальная астма, климактерическая миокардиодистрофия. При климактерической миокардиодистрофии в отличие от ишемической болезни сердца изменения на ЭКГ незначительны или отсутствуют, несмотря на выраженный болевой синдром; отмечаются отрицательная проба с нитроглицерином, положительные пробы с обзиданом и препаратами калия. К атипичной относят также форму, при которой симптомы климактерического синдрома появляются циклически (с определёнными интервалами) на фоне отсутствия менструаций; эта форма нередко возникают у женщин, страдавших предменструальным синдромом в репродуктивном возрасте. Особо выделяют гиперпролактиновую форму климактерического синдрома - атипическую форму, характеризующуюся симпатико-адреналовыми кризами, отсутствием терапевтического эффекта от применения эстрогенов и улучшением при назначении бромкриптина. До сих пор отсутствует классификация степени тяжести климактерического синдрома, в которой были бы учтены все его проявления. Наиболее распространена в клинической практике классификация, основанная на определении тяжести климактерического синдрома по количеству приливов с учётом общего состояния и работоспособности женщины. При климактерическом синдроме I степени тяжести (лёгком) в сутки наблюдается менее 10 приливов, общее состояние и работоспособность женщины не нарушаются. Климактерический синдром II степени тяжести (средней тяжести) характеризуется 10-20 приливами в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности. При климактерическом синдроме III степени тяжести (тяжёлом) частота приливов более 20 раз в сутки, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность. Эта классификация приемлема в основном для типичной формы климактерического синдрома. Полиморфизм клинических проявлений нередко трудно уложить в приведённую схему, а его тяжесть далеко не всегда определяется количеством приливов. Основываясь на результатах изучения состояния вегетативной нервной системы у больных с климактерическим синдромом, особенности клинической картины можно охарактеризовать в зависимости от типа вегетативных реакций, что имеет значение для правильного выбора терапии. При активации симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы характерны артериальная гипертензия, развившаяся в климактерическом периоде, учащение пульса и дыхания в покое, преобладание во время прилива жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца). При функциональном преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмечаются артериальная гипотензия, вагоинсулярные кризы по типу обморочных состояний, разнообразные аллергические проявления, брадикардия и урежение дыхания в покое. Приливы сопровождаются ощущением замирания сердца, нехватки воздуха, появлением обильного жидкого пота, тошноты, головокружения, резкой слабости. При длительном тяжёлом течении климактерического синдрома, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, развившейся в молодом возрасте, отмечается дисфункция обоих отделов вегетативной нервной системы. При этом наблюдаются симпатико-адреналовые кризы, приступы пароксизмальной тахикардии, выраженные вегетативные сдвиги в психической сфере. Приливы сочетаются с чувством резкого дискомфорта, значительными эмоциональными расстройствами. Диагноз ставят на основании характерных клинических проявлений. В диагностике атипичных форм климактерического синдрома помогают данные анамнеза, указывающие на связь возникновения симптомов с наступлением климактерического периода, отсутствие эффекта от традиционной терапии имеющихся расстройств и положительный эффект на фоне лечения препаратами половых стероидов или порлодела (при гиперпролактинемической форме). Лечение проводит гинеколог или гинеколог-эндокринолог при участии в необходимых случаях психоневролога; оно осуществляется в амбулаторных условиях или в стационаре в зависимости от степени тяжести климактерического синдрома и типа вегетативных реакций. Различают немедикаментозную, медикаментозную негормональную и гормональную терапию. При лёгком климактерическом синдроме можно ограничиться немедикаментозной терапией. Больным рекомендуют утреннюю гимнастику, занятия в группах здоровья 2-3 раза в неделю, прогулки перед сном, диету с пониженным содержанием животных жиров и углеводов, ограничением бульонов и специй, кофе. Назначают общий массаж, гидротерапию (обливание, хвойные и шалфейные ванны, контрастные ножные ванны), бальнеотерапию (жемчужные, кислородные, пенистые и азотные ванны, больным с климактерическим синдромом в сочетании с миомой матки, эндометриозом, тиреотоксикозом - радоновые и йодобромные ванны), искусственные (преформированные) факторы: анодическую гальванизацию головного мозга, гальванизацию шейно-лицевой области, электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев в сочетании с массажем воротниковой зоны, центральную электроаналгезию с фронтомастоидальным расположением электродов (8-10 сеансов одной из названных процедур через день); весьма эффективна иглорефлексотерапия. При психических расстройствах могут быть использованы психотерапия и психологическая коррекция. Лечение климактерического синдрома средней тяжести включает медикаментозную гормональную терапию, направленную на нормальзацию функции центральной и вегетативной нервной системы. При активации симпатико-адреналового звена вегетативной нервной системы показаны препараты симпатолитического действия: резерпин по 0,05 мг 1-2 раза в день, обзидан по 10 мг 1-3 раза в день. В случае преобладания влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы назначают препараты холинолитического действия: тавегил по 1 мг или супрастин по 25 мг 1-3 раза в день, настойку белладонны по 5-10 капель 2-3 раза в день. Больным с дисфункцией обоих отделов вегетативной нервной системы рекомендуют сочетанное применение средств холинолитического и симпатолитического действия (беллоид или беллатаминал по 2-3 таблетки в день, стугерон по 1-2 таблетки 2-3 раза в день). Независимо от типа вегетативных расстройств рекомендуют препараты витаминов B1 и B6). Медикаментозное лечение психических расстройств зависит от клинических проявлений: при лёгких аффективных (депрессивных) состояниях показано назначение малых доз антидепрессантов и транквиллизаторов; при отчётливых сенестоипохондрических расстройствах добавляют малые дозы нейролептиков (в частности, трифтазин). В случае неэффективности лечения климактерического синдрома средней тяжести негормональными лекарственными средствами, а также при тяжёлом климактерическом синдроме проводят гормонотерапию. Назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты (например, нон-овлон, бисекурин) по 1/3-1/4 таблетки 1 раз в день в течение 3 недель, 3-4 курса с перерывом 7 дней и более. При выраженной гипоэстрогении используют чистые эстрогены (например, эстриол по 0,5 мг 1-2 раза в день или микрофиллин по 0,025 мг 2 раза в день внутрь либо 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мг внутримышечно 1 раз в 3-4 дня) в течение 3 недель, затем в течение 8 дней чистые гестагены (прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык или норколут по 1 таблетке в день); проводят 3-4 курса. В случае сочетания климактерического синдрома с миомой матки или мастопатией показаны чистые гестагены (например, норколут). При назначении гормонотерапии с использованием эстрогенов следует учитывать, что они абсолютно противопоказаны при злокачественных новообразованиях, тромбофлебитах; относительно противопоказаны при изменениях в системе гемостаза (гиперкоагуляция), гипертонической болезни, сахарном диабете, гепатите. Больным с циклическим климактерическим синдромом, трансформированным из предменструального синдрома, проводят лечение чистыми гестагенами - прогестероном (по 1 мл 1% раствора внутримышечно), прегнином, норколутом, назначая их за 2-3 дня до предполагаемых предменструальных дней в течение 7-10 дней на протяжении 3-4 месяцев. Для лечения гиперпролактинемической формы климактерического синдрома рекомендуют бромокриптин (парлодел) по 1,25-2,5 мг 1 раз в день внутрь в течение 3 недель, 2-3 курса с перерывом 7-10 дней. Больные с тяжёлым и среднетяжёлым климактерическим синдромом подлежат диспансерному наблюдению у гинеколога или гинеколога-эндокринолога. Критерий снятия с учёта - стойкое отсутствие приливов на протяжении 1 года и восстановление трудоспособности. Прогноз при своевременной рациональной терапии в большинстве случаев благоприятный. Профилактика включает здоровый образ жизни, предупреждение и адекватное лечение заболеваний различных органов и систем. Медикаментозное лечение климактерического синдрома. Медикаментозное негормональное лечение климакса проводится в целях нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС. При функциональном преобладании симпатических реакций показаны препараты симпатиколитического действия — резерпин и обзидан. Резерпин уменьшает содержание катехоламинов и серотонина в ЦНС, способствует замедлению сердечной деятельности, снижает АД, улучшает сон. Обзидан — обладает психотропным действием, блокируя центральные и периферические адренорецепторы. Стугерон снижает симпатикотонию и обладает антигистаминной активностью. При преобладании парасимпатических реакций при медикаментозном негормональном лечении климактерического синдрома показаны препараты холинолитического действия (настойка белладонны по 5-10 капель в день), а также антигистаминные препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день). При медикаментозном негормональном лечении климактерического синдрома применяют беллоид и беллатаминал — препараты адрено- и холинолитического действия, т. е. влияют на оба отдела ВНС, оказывая тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость. Витамины B1, В6 и Е способствуют нормализации изменений гомеостаза. Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) улучшает передачу нервного возбуждения с блуждающего нерва на сердце и тем самым снижает воздействие симпатико-адреналового отдела ВНС на миокард. При психоэмоциональных расстройствах при медикаментозном негормональном лечении климактерического синдрома показаны нейротропные средства, например тазепам,относящийся к числу малых транквилизаторов. При выраженных расстройствах (депрессия, ипохондрический синдром) используют транквилизаторы и нейролептики. Предпочтение следует отдавать френолону, так как он не вызывает вялости, сонливости, адинамии и может применяться в дневное время. Показанытакже психотропные стимуляторы — ноотропил, церебролизин, аминалон и психофитотерапевтики — деприм («ЛЕК», Словения). 61. Профилактика и реабилитация больных с гинекологической онкопатологией. Реабилитация-комплекс псих.,социальных и медицинских мероприятий,направленных на восстановление личностного и прфессионального статуса онкологической больной и ее возвращение к прежнему образу жизни.Наиболее оптимальные результаты отмечаются при госпитализации в реабилитационные отделения или центры,где оптимальные условия для терапии сучастием психологов и соц.работников. Медицинская реабилитация(МР)-направлена на устранение дефектов вызван.онкологической операцией,коррекцию осложнений хирургического,лучевого и комбинированной терапии. МР включает: 1))Терапию посткастрационного синдрома-назначение комбинации препаратов,воздействующих на разные звенья вегет. нервной регуляции: А)наиболее эффективная-заместительная гормонотерапия-сочетание эстрогенов и андрогенов в соотношении доз1:10-15(октэстрол по 0,5мг 2р в сут. Внутрь в сочетании с метиландростендиолом в дозе 10-25мг вдень под язык. Б)КОК:нон-овлон по 0.5-1таб 1 р в сут(3 недели)+феназепам 0.005 2-3р в день.При достижении эффекта дозу уменьшают на половину(прием в течении 3х месяцев).В случае возобновления симптомов курсы гормонотерапии продолжают. В)При наличии противопоказаний к эстрогенам-препараты,блокирующие ингибиторы гипоталамической активности-барбитураты-люминал 0.1г 1р на ночь;резерпин 0.1-0.25мг 2р в день;+бетта-блокаторы-обзидан по 0.25 таб 4-5р в день;ретаболил 50мг в)м 1р в 10 дней+при задержке жидкости в организме-мочегонные. 2))Терапию постлучевых осложнений-для коррекции нарушений гемопоэза назначаются трансфузии цельной свежей крови(150-200),лейкотромбоцитарной и эритроцитной массы(75-100) 1р в нед,Вт А,В1,В6,С,метацил 0,5-1г 4р в сут,лейкоген 0,02 г 3р в сут,натрия нуклеината 0,1г 3р в сут,антигистамин.препараты,реополиглюкин.ретаболил. Энтероколита-диета,Вт А,В1,В6,С,Е,метацил,ферменты;эндоректально-масло шиповника,облепиховое,отвар ромашки. Цистита-промывание мочевого пузыря р-ромриванола 1:1000,фурацилина 1:5000,ввеление облепихового масла,метацила.синтомициновой эмульсии,легкие мочег.ср-ва-невиграмон... Г)Санаторно-курортное лечение Д)Метаболическая реабилитация с гормонозависимыми опухолями-компенсация нарушений жирового и углеводного обмена-диета,медикаментозное снижение гиперлипидемии,гипергликемии,понижение гипоталамической активности,повышенной функции периферических эндокрин.желез:феноформин 50-100мг ежедн утром после еды(антидиабет.действие), дифенил 0,117 2р в день-снижает секрецию гормонов коры надпочечников и гонадотропинов,мисклерон 1-2 таб еж(антиатеросклеротическая активность). ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ(ПР)-при участии психолога,психоневролога-психотерапия на всех этапах реабилитации:устранение страха перед операцией,коррекция отрицат.стрессорных псих.реакций с пом.транквилизаторов и антидепрессантов снижает риск развирия послеоперац.осложнений;после операции-направлена на установление уверенности больной в излечении; создание благоприятного психолог.климата в онкоотделении,соблюдение деонтологич.правил.При выраженных психог.реакциях:малые транквилизаторы-триоксазин,элениум,седуксен;нейролептики-дроперидол,аминазин. СЕКСУАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ(СР)-8-10% браков распадаются после операций на гениталиях.СР состоит из: 1психотерапия 2заместит.терапия эстроген-прогестероновыми препаратами 3хирургическое лечение(пластика после вульвэктомии,создание искусственного влагалища 4эффективная контрацепция в течение 3-5 лет(беременность может прервать ремиссию). СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ(С-ТР) -система мер,препятствующих инвалидизации и способств.восстановлению трудоспособности инвалидов,создание для них возможностей продолжения норм.трудовой деятельности.Чрезвычайно важна связь леч врача и специалиста ВТЭК,кот.дает индивид.прогностическое заключение.на основании кот.решается вопрос о предоставлении инвалидности,ее группе и разрабатывается программа мед.и соц.реабилитации. |