акуш и гинек ответы. А. Методы регистрации сократительной деятельности матки

• Название: А. Методы регистрации сократительной деятельности матки
• Анкор: акуш и гинек ответы.doc
• Дата: 16.12.2017
• Размер: 1.01 Mb.
• Имя файла: акуш и гинек ответы.doc
• Тип: Документы; #11749
• страница: 16 из 22

Морфологические стадии рака тела матки (РЮО, 1988):

Стадия 1А — опухоль в пределах эндометрия.

Стадия 1В — инвазия в миометрий не более чем на ¹/₂ его толщины.

Стадия 1С — инвазия в миометрий более чем на ¹/₂его толшины. Стадия 2А — распространение на железы шейки матки.

Стадия 2В — распространение на строму шейки матки.

Стадия 3А — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смы­вах из брюшной полости.

Стадия 3В — распространение на влагалище.

Стадия 3С — метастазы в тазовые или поясничные л/у

Стадия 4А - прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря

или прямой кишки

Стадия 4В - отдаленные метастазы и в паховые л/у

Гистологически чаше всего представлен аденокарциномой, муцинозным раком, папиллярным серозным раком;светлоклеточным раком, плоскоклеточным раком; недифференцированным раком.

В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки (РЮО 1989):

■ высокодифференцированный рак (01);

■ умеренно дифференцированный рак (О2);

■ низкодифференцированный рак (ОЗ).

Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зави­сит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менстру­ациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. У женщин в пост­менопаузе - кровяные выделения из половых путей, могут быть скудными, мажущими или обильными. Могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального ка­нала может формироваться пиометра. Боли, если они не обуслов­лены пиометрой, появляются поздно, при распространенном рако­вом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях мо­гут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Диагностика рака тела матки. Женщинам в постменопаузе пока­зано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода. Включения в структу­ре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопа­узе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрияи требуют углубленного обследования па­циентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки.

Наряду с физикальным, гинекологическим и ла­бораторным исследованиями производят эхографию органов брюш­ной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию груд­ной клетки, при необходимости экскреторную урографию компьютерную томографию и т.д.

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опу­холи — массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Среди больных, нужда­ющихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оператив­ному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (первый этап). Расширенную экстирпацию мат­ки выполняют крайне редко, поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений. Гис­терэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостности). Необходи­мость лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфати­ческие узлы гормоннечувствительны.

После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения.

При подтвержденном высокодифференцированном раке 1А ста­дии лучевую терапию не проводят, в остальных случаях осуществ­ляют внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. При высокодифференцированной аденокарциноме, помимо этого, назначают гормонотерапию, что улучшает ре­зультаты лечения.

Методы первичной профилактики рака тела матки призваны уст­ранить факторы риска развития рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродук­тивной функции, нормализацию менструальной функции, устра­нение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.

Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекват­ное обследование и лечение, скрининговое обследование женшин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, форми­рование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес).

44.Рак яичников. Клиника, диагностика, основные методы лечения.

2-е место после рака шейки матки. Смертность от рака яичников остается на 1-м месте.Этиология.Существуют 3 ос­новные гипотезы 1) гипер­активность гипоталамо-гипофизарной системы -> хроническая гиперэстрогения-> повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях. 2) гипотеза о «непрекращающейся овуляции» (раннее менархе, по­здняя менопауза, малое число беременностей, укорочение лакта­ции). Постоянные овуляции приводят к повреждению эпителия коркового слоя яичника, что в свою очередь увеличивает вероят­ность возникновения аберрантных повреждений ДНК. 3) наследственность

Виды рака:

Первичным раком называют злокачественные опухоли, первично поражающие яичник. По гистологическому строению первичный рак яичников - это злокачественная эпителиальная опухоль желе­зистого или папиллярного строения.

Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) встречается наи­более часто и составляет 80-88% злокачественных опухолей этого органа. Рак возникает на фоне доброкачественных или погранич­ных опухолей.

Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) представ­ляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего рас­полагается в желудочно-кишечном тракте, желудке, молочной же­лезе, щитовидной железе, матке. Метастазы из злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта распространяются гемато­генным, ретроградно лимфогенным и имплантационным путями.

Классификация рака яичников

Ст. I — опухоль ограничена одним яичником.

Ст. II — опухоль поражает один или оба яичника с распрос­транением на область таза.

Ст. III — распространение на один или оба яичника с мета­стазами по брюшине за пределы таза и/или метастазы в забрюшинных л/у

Ст. IV —отда­ленные метастазы.

Клиника.Многообразие морфологических форм-одна из причин неоднородности клиники. Патогномоничных признаков нет. Локализованные формы как правило, остаются бессимптомными, у молодых иогда возникает болевой синдром вплоть до выра­женной симптоматики «острого живота» (22%) в связи с возмож­ностью перекрута ножки или перфорацией капсулы опухоли. У остальных пациенток симптоматика появляется в связи с рас­пространенностью опухолевого процесса: интоксикация, похудание, общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, сниже­ние и извращение аппетита, повышение температуры, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, чувство распирания в подложечной области, тяжесть внизу живота, запор, чередующийся с поносами, дизурические явления). Живот увели­чивается из-за асцита. Может быть выпот в одной или обеих плев­ральных полостях. Появляются признаки СН, ДН, отеки на нижних конечностях.

Группа риска-жен­щины с нарушением функции яичников, длительно наблюдающи­еся по поводу тубоовариальных воспалительных образований, ре­цидивирующих гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачествен­ных опухолей яичников, пациентки с нарушением фертильной фун­кции.

При двуручном гинекологическом исследовании определяются чаще двусторонние опухоли овальной или неправильной формы, с бугристой поверхностью, плотной консистенции, различной вели­чины, ограниченно подвижные и/или неподвижные. За маткой паль­пируются плотные безболезненные выступающие в прямую кишку

образования — «шипы».

При раке яичников, как правило, выражен асцит, ректовагинальное исследование необходимо для определения инвазии ракового процесса Диагностика Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника: 1) двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;

2) УЗИ органов малого таза с цветовым доплеровским картированием; 3) УЗИ БП, ЩЖ, молочной же­лезы;4)КТ 5) МРТ;6) маммография;

7) рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия;

8) рентгеноскопия ОГК(для исключения метастазов);

9) хромоцистоскопия. (позволяет уточнить стадию)

Лечение. всегда комплексное. Ведущим методом остается хирургический. При чревосе­чении используют нижнесрединную лапаротомию. Это обеспечи­вает выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия для тщательной ревизии органов брюшной полости, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном

объеме.При 2ст. рака производят радикальную операцию, которая

предусматривает экстирпацию матки с придатками и резекцию саль­ника Большой сальник обязательно удаляют и под­вергают морфологическому исследованию. Удаление сальника пре­дотвращает в последующем развитие асцита.Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ревизию парааортальных л/у.
?. Вирусные заболевания женских половых органов

Герпетические заболевания вызываются вирусом простого герпеса, главным образом второго типа — ВПГ-2. Вирус локализуется в слизистых оболочках мочеполового тракта у мужчин и ка­нале шейки матки — у Женщин, а также в нервных ганглиях поясничного и сакрального отделов симпатической, нервной системы. Генитальный герпес передается тюлевым путём. Во время беременности ВПГ-2 может вызвать невынашивание и пороки развития плода.

Клиника. В зависимости от локализации различают три стадии герпетического процесса:

I стадия — поражение герпесом наружных половых ор­ганов;

П стадия — поражение влагалища, шейки матки, уретры;

III стадия — поражение матки, придатков, мочевого пу­зыря.

По клинике выделяют типичное, атипичное и бессимп­томное течение инфекции (вирусоносительство).

Для типичного течения заболевания характерны генитальные и экстрагенитальные признаки. Экстрагенитальные симптомы: повышение температуры тела, миалгия, го­ловная боль, тошнота, герпетические высыпания на лице, нарушение сна. К генитальным проявлениям относятся появления отдельных или множественных везикул разме­ром 2-3 мм в нижних отделах половой системы — вульвы, влагалища, шейки матки, возле уретры или промежности. После вскрытия везикул обнажаются язвенные поверхнос­ти, покрытые серовато-желтым налетом. Заболевание про­должается в среднем 2-4 нед. При этом больные жалуют­ся на боль, зуд и жжение в пораженном участке, тяжесть в нижних отделах живота. Характерно для герпетической инфекции одновременное поражение шейки матки, уретры, нередко суставов, кожи в области промежности и вульвы. Вирус герпеса может также вызвать воспаление матки, труб и мочевого пузыря. Генитальный герпес относят к по­жизненно персистирующим инфекциям, заболевание име­ет склонность к рецидивам. Атипичная герпетическая инфекция нередко проявляется рецидивирующими заболеваниями шейки матки (лей­коплакия, эрозия), а также вульвовагинитами, которые не поддаются общепринятой терапии. Диагностика вирусного поражения гениталий основы­вается на данных анамнеза, жалоб, кольпоскопичеекого и цитологического исследований, выявлении вируса или его антител в сыворотке крови больной. Тем не менее, следует помнить, что выявление антител к вирусам не может быть абсолютным диагностическим критерием.

Наиболее достоверным считается метод обнаружения возбудителя в выделениях из влагалища, шейки или поло­сти матки и уретры. Применяют метод флюоресцирующих антител, иммуно-пероксидазный метод и метод полимераэной цепной реакции.

Лечение затруднено в связи с частыми рецидивами за­болевания и возможностью реинфекцни, а также специфи­кой вирусов как класса облигатных внутриклеточных паразитов. После раскрытия природы вирусов на молекуляр­ном уровне была получена возможность вмешиваться в цикл репродукции вирусов. Ре­комендуют в случае наличия первичной инфекции ацикловир (зовнракс, виролекс, герпевир). Препарат назначают внутривенно иэ расчета 5 мг/кг трижды в день на протяжении 7 дней. Его можно приме­нять перорально по 200 мг 5-6 раз в день 7-10 дней. Применяют также валацикловир (вальтрекс) по 250-500 мг 1-2 раза в день в течение 5-10 дней. Лечение предусматри­вает одновременное использование местных препаратов в виде кремов, мазей (зовиракс, виролекс, герпевир, алпиразин 3%, мегасин — 3%, бонафтон 3%). В случаях рецидивирующего герпеса лечение дополняют назначением иммуномодуляторов (Т-активин), десенси­билизирующих препаратов (супрастин, тавегил), витаминов (В, В₆, С). Применяют также специфический противогерпетический гамматлобулин, который вводится 1 раз в неделю, всего 5 инъекций или интерфероны (лаферон по 1-2 млн. ЕД 1 раз в. день внутримышечно). Рекомендуют также сидячие ванны, спринцевание ра­створами перманганата калия, отвара ромашки и т. п.

Папилломовирусная инфекция вызывает развитие остроконечных, плоских и инвертирующих кондилом влага­лища и шейки матки. Передача папилломовирусной ин­фекции происходит только половым путем. Возбудителем остроконечных кондилом (condylomata acuminata) являются преимущественно папиломовирусы, которые передаются половым путем. Некоторые типы вирусов вызывают развитие клеточных атипий, дисплазии эпителия. О возможности малигнизации следует ду­мать тогда, когда возникают не остроконечные, а плоские и инвертированные кондиломы.Чрезвычайно стойкие к дезинфицирующим веществам вирусы убивает высокая температура при автоклавировании. Инкубационный период остроконечных кондилом длится от 1 до 9 мес. Заболевание часто встречается у лиц, которые ведут активную половую жизнь с многими сексуальными партнерами. Папилломовирусы являются причи­ной генитального рака. Эти пациентки имеют в 1-2 тыся­чи раз больше шансов заболеть раком, чем здоровые. Ост­роконечные кондиломы могут перерождаться в рак в 6-26%. Клиника. В начале заболевания над поверхностью кожи больших половых губ, паховых и перианальных складок, перианальной области и слизистой оболочки уретры, ануса, влагалища, шейки матки появляются оди­ночные, розовые, .иногда с серым оттенком образования, которые имеют тонкую ножку, реже — широкое основа­ние. Остроконечные кондиломы могут разрастаться, сли­ваясь между собой, образования напоминают цветную ка­пусту, характеризуются продолжительным течением, У больных с запущенным процессом кондиломы могут быть настолько большими, что напоминают опухоль. Они могут осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции, при этом появляются значительные выделения с неприятным запахом, боль, зуд. Кондиломы создают трудность при хождении, половом сношении. При беременности и во время родов кондиломы могут служить причиной кровотечения. У 15-17% больных на­блюдается регресс, кондилом, в особенности тех, которые возникли во время беременности. Диагностика. Учитывают дольчатую поверхность, кон­систенцию, размещение на узкой ножке. Дифференционный диагноз в основном проводят с широкими сифилити­ческими кондиломами, которые плотно размещаются на широком основании, бурого, иногда медно-красного цвета, нет дольчатой структуры. Проводится также кольпоскопическое исследование, при котором остроконечные кондиломы имеют вид эпите­лиальных разрастаний, а которых при обработке 3% ра­створом уксусной кислоты хорошо видны капилляры. Плоские и инвертирующие кондиломы возможно диаг­ностировать только при помощи кольпоскопии и биопсии пораженного участка шейки матки. Кольпоскопическая картина такого вирусного поражения шейки напоминает интраэпителиальную карциному (участки побелевшего эпи­телия, точечный рисунок сосудов в зоне трансформации). Лечение. При больших кондиломах проводят криодеструкцию, диатермокоагуляцию или хирургическое удаление кондилом. Для лечения небольших кондилом можно при­менять резорцин (их присыпают порошком резорцина с борной кислотой), кондилин, солкодерм.

Цитомегаловирусная инфекция. Возбудителем является цитомегаловирус. Частота встречаемости от 50 до 85% . Цитомегаловирус, который проник в организм, персистирует в нем продолжительное время, выделяясь, при этом со слюной, передается при половых контактах. Клиника. Основными признаками инфицирования яв­ляются экстрагенитальные симптомы: поражение ЦНС, тромбоцитопения, поражение печени, частые пневмонии. Особо опасно инфицирование для плода, что приводит во время беременности к дефектам развития плода: микро­цефалии, глухоте, церебральному параличу, мышечной сла­бости. У гинекологических больных проявляется в виде цервицита и эрозий шейки матки, кольпита, вульвита и других воспалительных заболеваний, которые протекают в субкли­нической форме. Диагностика: основывается на вирусологическом ис­следовании крови, мочи, слюны, к серологическим методам относится исследование компонент связывающих антител к ЦМВ (положительным считается титр 1:8 и выше). Ис­пользуют метод косвенной иммунофлюоресценции, ДНК-диагностики (полимеразная цепная реакция). При бактериоскопии определяются характерные «цитомегалические» клетки. Лечение. Основным методом лечения является приме­нение иммунокоррегирующих и противовирусных препа­ратов. Применяют препараты: левамизол, Т-активин, имму­ноглобулин, мазевые аппликации и инъекции в шейку мат­ки лейкоцитарного интерферона, иммуноглобулина. Специ­фические противовирусные препараты широкого спектра действия (ганцикловир). Целесообразным является введе­ние антицитомегаловирусного иммуноглобулина по 1,5 мл, 5 инъекций.
29. Доброкачественные опухоли яичников. Этиология и патогенез. Онкопроцесс яичниковой ткани возникает из любого клеточного элемента и имеющегося в гонадах. Немаловаж­ную роль играют рудиментарные остатки и дистопии эмбриональных элементов. Многие опухоли развиваются из постнатальных участков эпителия, разрастаний, подвержен­ных метаплазии и параплазии, в частности эпителия труб и матки, которые способны имплантироваться на поверхнос­ти яичника, особенно при воспалительных процессах в яичниках и маточных трубах. Разнообразное клеточное строение имеют также опухо­ли, возникающие из типичных клеточных компонентов яичника. Многие из них исходят из эпителия, который способен к погружному росту. Ведущая роль в происхождении опухолей яичников принадлежит нарушению гормонального равновесия в сто­рону преобладания гонадотропных гормонов. Недостаточно выяснен гистогенез эпителиальных опу­холей. Серозные опухоли гистогенетически неоднородны. Они происходят, по-видимому, из кортикальных микрокист, ко­торые образуются в результате погружного роста «зачаточ­ного» эпителия яичников в корковый слой. Не исключена возможность постнатальной дифференцировки «зачаточного» и других вариантов эпителия.

Зачатком серозных опухолей могут стать дополнительные трубы, о чем свидетельствует наличие смешанного трубного эпителия на поверхности яичника в эмбриональ­ный период. Предполагается также возможность постнатального передвижения эпителия фибриальной части труб и имплантационного механизма попадания трубного эпителия на поверхность яичников. Выдвигается также гипоте­за о мезонефрогенном происхождении серозных опухолей яичника.