акуш и гинек ответы. А. Методы регистрации сократительной деятельности матки

• Название: А. Методы регистрации сократительной деятельности матки
• Анкор: акуш и гинек ответы.doc
• Дата: 16.12.2017
• Размер: 1.01 Mb.
• Имя файла: акуш и гинек ответы.doc
• Тип: Документы; #11749
• страница: 15 из 22

Диагностика:1)Контроль АД и ЦВД, 2)ректальн.темпер-ра 4 р/сут,3)ОАК и б/х крови4)бак.иссл.крови и мочи5)ежечасный контроль за диурезом6)ЭКГ7)Rg гр.кл-ки, ОБП8)свертываемость крови-кол-во Thr, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена, агрегации Thr

Лечение. 1. Раннее полное удаление септического очага или дрени­рование гнойника, если он имеется. Инструментальная ревизия и опорож­нение матки с помощью кюретажа сразу при поступлении больной в ста­ционар, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.

2. Проведение массивной длительной целенаправленной а/б терапии, (широкого спектра действия - цефотаксин, цефуроксин, цефпирон, карбапенемы(меронем), комбинация аминогликозидов с бета-лактамзами)

3. Восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции (глюкоза, реополиглюкин, реоглюканаминазол, белковые гидрализаты)

4. Коррекция ДН, оксигенотерапия, кисло­родная маска, по показаниям трахеостомия.

5. Введение иммунных сывороток (антиколи-сыворотка), бактериофа­гов; иммуноглобулин.

6. Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния в зависимости от лабораторных показателей.

7. Применение противотромботических препаратов: антиагрегантов (ку-рантил, компламин, ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов - гепа­рин (20 000-60 000 ЕД в сут., либо в/в кап. в дозе не менее 1000 ЕД в час, либо подкожно 5000-10 000 ЕД каждые 4 ч, но только под контролем показателей свертывания крови

8. В некоторых случаях, целесообраэ-но проведение энтерального зондового сбалансированного питания в режи­ме гипералиментации (2000—4000 ккал).

9. В тяжелых случаях показаны плазмаферез и другие методы экстра­корпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция)

62. Мастопатия. Классификация, диагностика, лечение.

одно из самых распространенных заболеваний женщин:забол-сть составляет 30-43%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями-58%.Частота мастопатии достигает максимума к 45г.

По определению ВОЗ (1984), мастопатия — фиброзно-кнстозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

В этиологии огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гшпофизарной системы. прогестерондефицитным состояниям(при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы),

Меньше влияю заболевания печени (За­болевания гепатобилпарного комплекса чаше всего инициируют раз­витие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилиза­ции эстрогенов в печени). Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы.У 64% пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы.

Классификация.

1.Диффузная фиброзно-кистозная мастопа­тия(ФКМ):

1) с преобладанием железистого компонента (аденоз);

2) с преобладанием фиброзного компонента;

3) с преобладанием кистозного компонента;

4) смешанная форма I

2.Узловая фиброзно-кистозная мастопатия

Диффузная и узловая ФКМ могут иметь как пролиферирующую так и непролиферирующую форму. При пролиферации в эпителии развиваются папилломы.

Выделяют особую форму патологии молочной железы в предмен­струальном периоде мастодинию или масталгию цикличеокое нагрубание железы, обусловленную венозным застоем и отечностью стромы; молочная железа увеличивается в объеме более чем не 15%,

Клиника.Основной жллобой является боль, как пра­вило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда со второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный харак­тер и иррадиировагь в руку или лопатку. Женщины отмечают также болезненные уплотнения в железе. Выделяют три клинические фазы мастопатии:

1— возраст 20-30 лет, менструальный цикл регуляр­ный, но часто укорочен до 21-24 дней; за неделю до mens появляется нагрубание, болезненность молочной железы,

2- 30-40 лет боль носит постоянный х-р, длится 2-3 нед до mens в железе пальпируются отдельные болезненные уплотненные дольки

3 – возраст старше 40-45 лет, боль менее интенсивная и непостоянная, пальпир-ся множественные кистозные обр-я, при надавливании выдел-ся коричневато-зеленый секрет.

У 10-15%женщин боли нет, но изменения есть

Лечение. Женщинам, у которых ФКМ обнаружена случайно как сопутствующая патология без выраженных жалоб спе­циальное лечение не требуется. Таких пациенток необходимо обсле­довать (ультразвуковое исследование и/или маммография и диагнос­тическая пункция) и дальнейшее наблюдение можно продолжать при контрольных осмотрах у гинеколога или хирурга не реже, чем один раз в год.

Женщинам с умеренной циклической или постоянной формой мастодинии и диффузными фиброзно-кистозными изменениями струк­туры молочной железы проводят консерватив­ную терапию с использованием как гормональной терапии, так и негормональных методов лечения. Наиболее часто это относится к молодым практически здоровым женщинам.

1.Методы негормональной терапии

Коррекция диеты. огра­ничение содержащих метилксантины продуктов (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них.

Как ФКМ, так и рак молочной железы, имеют связь с вялой деятельностью кишечника, хроническими запо­рами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количес­твом клетчатки в ежедневном рационе. При этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов -> употребление пищи, богатой клетчаткой и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Так как утилизация

эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, ал­коголь, другие гепатотоксические вещества) со временем могут ока­зывать влияние на клиренс эстрогенов в организме. В свою очередь, для облегчения и нормализации функции печени желателен дополни­тельный прием витаминов В (особенно - В_б), А, С и Б - как пищевых добавок или даже в терапевтических дозах.

Мочегонные средства. Циклическую мастопатию, как одно из про явлений предменструального синдрома, особенно, если он сопрвождается отечностью кистей и стоп незадолго до менструации можно купировать легкими потогонными.

НПВС при боли

Средства, улучшающие кровообращение Аскорутин

( употреблять черноплодную рябину, вишню, малину, цитрусовые)

Успокаивающие средства. Молочные железы - очень чутко реаги­рующий на психоэмоциональный стресс орган. (настойка пустырника, ва­лерианы и т. д.).

Выбор бюстгальтера. не игнорировать, не носить маленький

2Гормональная терапия

Гормонотерапия направлена на уменьшение стимулирующего воздействия эстрогенов на молочные железы

Антиэстрогены. (тамоксифен, торемифен) блокруют эстрогенрецепторы в тканях-мишенях

Средства оральной контрацепции. Правильно выбранная и исполь­зуемая оральная контрацепция обеспечивает постоянное подавление стероидогенеза и овуляции, подавление синтеза овариальных андрогенов, а также эстрогенорсцепторов в эндометрии, выравнивание чрез­мерных колебаний циклических гормонов, длительную защиту от раз­вития рака яичников и эндометрия.

Гестагены угнетают функциональные гнпофизарно-яичниковых связи и уменьшают стимулирующее пролиферацию действие эстрогенов на ткани молочной железы.

Андрогены (даназол) как антагонисты эстрогенов используются для лечения мастопатии. В основе действия даназола лежит его способность угнетать синтез гонадотропного гормона

Ингибиторы секреции пролактина. Эти препараты (бромкриптин) назначают только больным с гиперпролактинемией.

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона существенно умень­шают уровень циркулирующих эстрогенов и тестостерона.

Консервативная терапия ФКМ требует длительных курсов(3-6 мес) Однако уже через 1 год после окончания лечения в 60% случаев возникает рецидив заболевания.

3.Хирургическое секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием узла. В тех случаях, когда при цитологическом исследовании обнаружи­вается пролиферирующий фиброаденоматоз, методом выбора является простая мастэктомия. Эту форму мастопатии следует рассматривать, как облигатный предрак.
?. Синдром тазовых болей. Причины. Диагностика. Лечение.

- Боль в области таза, брюшной стенки, ниже пупка, низа спины, может не иметь цикличности - связи с менструальным циклом, и приводит к ухудшению функционального состояния женщины.

Классификация1)Острая и Хр.2)Циклическая и Нециклическая

Причины острой тазовой боли1)Циклические боли:овуляция; первичная или вторичная альгодисменорея 2)Нециклические боли:внематочная беременность;прерывание маточной беременности; ишемические боли; разрыв объемных образований;воспаление внутренних половых органов;острая кишечная непроходимость;аневризма брюшной аорты;острое нарушение мезентериального кровообращения и др.

Дифференциальная диагностика: *Овуляция– геморрагический синдром не очень выражен, но могут быть гемодинамические расстройства

*Апоплексия яичника – разрыв желтого тела в лютеиновую фазу, кровопотеря чаще незначительная;*Разрыв доброкачественной опухоли – клиника перитонита;*Миома-умеренное кровотечение;*Острый сальпингит – острое начало и острый болевой синдром, инфекция быстро распространяется на малый таз и брюшную полость, боль усиливается при движении;*Тубоовариальный абсцесс - двухсторонний процесс, резко выраженный, длительный болевой синдром, лихорадка.

Синдром хронической тазовой боли- боль в области таза, брюшной стенки ниже пупка, низа спины, которая длится 6 месяцев и более

Гинекологические причины: хр. воспалительные заболевания таза (подострый сальпингоофорит, хламидийный сальпингит, туберкулезный сальпингит, хр. эндометрит);спаечный процесс в малом тазу;миома, нарушение кровообращения в миоматозных узлах;эндосальпингиоз;кисты яичников;овуляторная боль;варикозная болезнь малого таза («конгестивный синдром»);нарушение оттока менструальной крови при пороках развития;рак внутренних половых органов и др.

Урологические причины:рак мочевого пузыря;хр. инфекция мочевыводящих путей;интерстициальный цистит;радиационный цистит; мочекаменная болезнь;уретероцеле и др.

Гастроэнтерологические причины:рак толстого кишечника; хр.непроходимость;колит;запор;дивертикулит;болезнь Крона;

Грыжи;СРК и др

Мышечно-связочные, костные и неврологические причин:миофасциальные боли (миофасциальный синдром) передней брюшной стенки, тазового дна, других мышц таза и фибромиалгия, сопровождающиеся спазмом или невралгия и др

Другие причины:психогенные боли (стресс, эмоциональные проблемы - депрессия);порфирия;мезентериоаденит (воспалительное поражение лимфоузлов брыжжейки) и др

Диагностика:Диагностика гинекологических заболеваний, наиболее частых причин синдрома хр. тазовых болей

Исключение экстрагенитальной патологии, которая может вызывать болевой синдром: урологической, мышечной и неврологической, гастроэнтерологической

Методы: 1.Анамнез 2.Осмотр 3.мануальное исследование 4.УЗИ 5.Рентгенологические 6.МРТ 7.Лапароскопия 8.Лабораторные

Лечение

Медикаментозное:1)При отсутствии явной гинекологической патологии - оральные контрацептивы и/или нестероидные противовоспалительные средства (ЦОГ-2 селективные); 2)Антидепрессанты при наличии признаков депрессии. 3)Мануальная терапия 4) Рефлексотерапия

Показания к хирургическому лечению: 1)миома 2)гидросальпинкс 3)кисты в области придатков матки и др. объемных образований в области малого таза (злокачественные опухоли, гнойно-воспалительные образования); 4)пролапс (опущения) гениталий и др

Лапароскопия - при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии, возможные причины хронических тазовых болей устраняются, а при отсутствии патологии - пересекаются крестцово-маточные связки или производится пресакральная нейрэктомия.

41. Рак шейки матки. Клиника, диагностика, основные методы лечения.

злокачественная опухоль, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный пред­раковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрыва­ющего ш/м, гистологически он представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). рак ш/м может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

В зависимости от распространенности рак ш/м подраз­деляют на

Ст.0 — рак insity

Ст.I — опухоль ограничена ш/м.

1а — микроинвазивный рак ш/м, который подразделя­ется:

1а₁ (до 3мм) и 1а₂ (3-5мм) 1б — инвазивный рак ш/м (более 5 мм).

Ст. 2 — опухоль, распространяется за пределы шейки мат­ки:

2а — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или

тела матки;2б — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Ст. 3 — опухоль за пределами шейки матки:

3а — инфильтрация нижней трети влагалища;3браспространение инфильтрата на стенку таза, инфильт­рат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.

Стадия 4 — опухоль прорастает соседние органы либо распро­страняется за пределы малого таза. |

4а- прорастание мочевого пузыря или прямой кишки,

4б-отдаленные метастазы.

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют, Патогномоничиыми для рака ш/м являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивиому раку. Па­циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловоныые вы­деления, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушении функции соседних органов

Диагностика. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.При начальных формах требуются дополнительные методы иссле­дования (цитология, кольпоскоспия, при необходимости биопсия ш/м). Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.

Лечение рака ш/м включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение возможно только при I и 2а ста­диях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. При стадии 1а, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками.

В н.в. при операбельном раке ш/м возм-но выполнение лапароскопической операции.

При стадиях 2б, 3а, 3б проводится только сочетанная луче­вая терапия.

При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

37. Рак тела матки. Клиника, диагностика, основные методы лечения.

Растет забол-ть, что связано с увеличением про­должительности жизни женшин. Возникает в основном в постменопаузе,60-62 г. Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.

Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% на­блюдений, в патогенезе играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может быть как абсолютной, так и относительной и возникать в результате ановуляции, феминизиру­ющих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных (при заместительной гормональной терапии) и антиэстрогенных влияниях (лечение рака молочной железы тамоксифеном) и т. д. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых про­цессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии. К фак­торам риска гормонозависимого рака тела матки относят беспло­дие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку, гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лече­нии рака молочной железы.

Автономный патогенетический вариант рака эндометрия встре­чается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Развивается в более старшем возра­сте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшеству­ющих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия.

Клиническая классификация (FIGО, 1971) используется до опера­ции или у неоперабельных больных:

Стадия 0 — рак insitu.

Стадия I — опухоль ограничена телом матки.

Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распростра­няется за пределы малого таза.

IV А — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.

IV В — отдаленные метастазы.