акуш и гинек ответы. А. Методы регистрации сократительной деятельности матки

• Название: А. Методы регистрации сократительной деятельности матки
• Анкор: акуш и гинек ответы.doc
• Дата: 16.12.2017
• Размер: 1.01 Mb.
• Имя файла: акуш и гинек ответы.doc
• Тип: Документы; #11749
• страница: 20 из 22

Профилактика вагинального кандидоза заключается в устране­нии условий для его возникновения.

40. Доброкачественные заболевания шейки матки, влагалища, вульвы

Опухоли наружных половых органов. К доброкачественным опухолям относятся фиброма (фибромиома), липома, миксома, гемангиома, лимфангиома, папиллома, гидроаденома. Фиброма — опухоль соединительнотканного характера. Располагается на широком основании или ножке, не спая­на с окружающими тканями. Состоит из клеток зрелой волокнистой соединительной ткани и пучков коллагеновых волокон. В зависимости от расположения коллагеновых волокон и степени гиалинизации опухоль может иметь различную консистенцию. Локализуется фиброма чаще в толще одной из больших половых губ, реже в области преддверия влагалища. Характеризуется медленным ростом. Миома состоит из мышечных волокон. Различают лейомиому (из гладких мышечных волокон) и рабдомиому (из поперечно-полосатых мышечных волокон). Локализуется чаще в толще большой половой губы, имеет плотноэластйческую консистенцию, подвижная, не связанная с окружаю­щими тканями. Фибромиома сочетает в себе элементы фибромы и миомы. Липома развивается из жировой ткани, иногда с компо­нентом соединительнотканных элементов (фибролипома); локализуется в области лобка или больших половых губ. Имеет мягкую консистенцию, округлую форму; окружена капсулой, относительно подвижная, не спаяна с кожей. Миксома формируется из остатков мезенхимы, находит­ся в подкожной основе лобка и больших половых губ. Чаще бывает у женщин пожилого возраста. Гемангиома развивается из сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Различают капил­лярную и кавернозную гемангиомы. Чаще находится в об­ласти больших половых губ в виде узла, синюшного или красного пятна» несколько возвышающегося над уровнем слизистой оболочки или кожи. Опухоль сравнительно быс­тро растет и может достигать больших размеров, распрост­раняясь на влагалище и шейку матки. Лимфангиома — опухоль из лимфатических сосудов кожи, имеет полости различной величины и формы, содер­жащие белковую жидкость. Стенки полостей образованы соединительной тканью с эпителиальной выстилкой, Опухоль состоит из мелкобугристых сочных узелков, часто сливающихся между собой и образующих с синеватым от­тенком припухлость мягкой консистенции, в которой мо­гут быть плотные включения. Папиллома состоит из покровного эпителия больших половых губ, имеет фиброэпителиальвую структуру, иногда с выраженным акантозом. Это одиночная или множествен­ная опухоль на тонкой ножке или широком основании, имеющая вид сосочкового разрастания с экзофитным рос­том. По цвету может быть белесоватой или темно-коричне­вой. Иногда озлокачествляется. Гидроаденома исходит из элементов потовых желез, ло­кализующихся в области лобка и больших половых губ. Имеет вид множественных симметричных высыпаний в виде плоских узелков различной величины округлой или овальной формы желтого, розового или коричневого цвета. Микроскопически имеют вид кист, выстланных уплощен­ным эпителием, содержащим коллоидную массу.

Лечение больных с доброкачественными опухолями на­ружных половых органов оперативное. Если опухоль рас­полагается на ножке, последнюю пережимают и пересека­ют у основания. При локализации новообразования в толще наружных половых органов производят разрез над опухолью и вылу­щивают ее. Могут быть использованы методы электрокоа­гуляции, криохирургии и лучевой терапии.

Опухолевые заболевания шейки матки

Заболевания шейки матки делятся на фоновые состояния, предраковые.(дисплазия), преинвазивный и инвазивный рак.

По данной классификации фоновыми процессами считаются эндоцервикоз, полип, папиллома, простые формы лейкоплакии, гормональная эктопия, травматический выворот, эрозия.В группу предрака отнесены очаговые одиночные или множественные пролифераты с явлениями атилии клеток (дисплазия, лейкоплакия с атипией клеточных элементов, аденоматоэ). Предраковые изменения обычно возникают при наличии фоновых процессов, но иногда развиваются и на неизмененной шейке. Морфологически их обозначают как дисплазию, базальноклеточную и атипическую гиперплазию, анаплазию, предраковую метаплазию. В основе этих процессов лежит пролиферация клеток базального слоя многослойного плоского эпителия и нарушение дифференцировки пролиферирующих клеток с последующей их ати­пией. Предраковые изменения шейки матки могут развиваться также вследствие непрямой метаплазии призматического эпителия области эндоцервикса. Доброкачественные, или фоновые процессы составля­ют 80-85% патологических изменений на шейке матки. Морфологически характеризуются нормоплазией эпителия без нарушения биохимических процессов и с сохранением диплоидного набора хромосом. К ним относятся фоновые процессы гормонального, воспалительного и травматического характера: эктопия, доброкачественная зона трансформации, экзо- и эндоцервицит, субэпителиальный эндометриоз и эрозия.

Псевдоэрозия — перемещение кнаружи столбчатого эпителия бывает дисгормонального и посттравматического происхождения. Кольпоскопически вокруг наружного зева определяется ярко-розовая зона с мелкой зернистой поверхностью. После обработки 3% уксусной кислотой столбчатый эпителий имеет вид папиллярных разрастаний в виде виноградных гроздьев. Гистологически напоминает папиллярную эрозию.

Доброкачественную зону трансформации делят на незаконченную и законченную. При незаконченной зоне, или пролиферирующем эндоцервикозе, столбчатый эпителий по периферии частично замещен многослойным плоским. В этой зоне видны устья функционирующих желез; гистологически могут опреде­ляться элементы железистой и папиллярной эрозии. При доброкачественной законченной зоне трансформации или заживающем эндоцервикозе на фоне многослой­ного плоского эпителия видны наботовы кисты и отдель­ные функционирующие железы. Гистологически определяется фолликулярная и железистая эрозия. Субэпителиальный эндометриоз развивается вследствие травматизации слизистой оболочки матки и пролиферации ее имплантированных клеток. При кольпоскопии видны несколько возвышающиеся темно-вишневые или синюш­ные образования разной величины. Перед менструацией из этих образований выделяется темная кровь. Гистологичес­ки определяется ткань слизистой оболочки матки с образо­ванием железистых структур.

При истинной эрозии участок слизистой оболочки шей­ки матки лишен покровного эпителия. Наиболее часто этот процесс развивается после травмы слизистой оболоч­ки, причиненной, например, при неосторожном гинекологическом осмотре. Истинная эрозия может существовать на фоне нормального или атрофического эпителия и вышепе­речисленных фоновых патологических процессов. Различные фоновые процессы могут сочетаться между собой.

Полипы шейки матки - наиболее рас­пространенные заболевания женских половых органов. Различают полипы истмической части матки и полипы эндоцервикса. В дифференциально-диагностическом отно­шении полипы слизистой оболочки истмической части матки имеют некоторые отличия от полипов эндоцервик­са. Кроме морфологических критериев, присущих полипам эндоцервикса, полипы слизистой оболочки истмической ча­сти матки имеют и характерные особенности: железы выс­тланы как эндодервикальным, так и эндометриального типа эпителием (то же относится и к покровному эпите­лию), стенки сосудов местами более богаты мышечной тканью.

Поскольку к числу гиперпластических процессов эндо­цервикса относятся и различные формы очаговых гипер­плазии, их необходимо дифференцировать от истинных по­липов слизистой оболочки цервикального канала. В диф­ференциальной диагностике учитывают пролабируюшие наботовы кисты, надорвавшиеся во время родов кусочки ткани шейки матки, которые иногда расцениваются как-полипы влагалищной части. В полипе могут возникнуть вторичные изменения (воспа­лительные процессы, имеющие диффузный или очаговый характер). Воспалительные процессы чаще всего связаны с травмой и последующим инфицированием. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия, про­исхождение которой связано с нецрямой метаплазией резер­вных клеток цилиндрического эпителия. Плоскоклеточная метаплазия может возникнуть как результат, воспалитель­ного процесса. К вторичным изменениям относятся рас­стройства кровообращения (без воспалительной реакции), сопровождающиеся отеком стромы и застойными явления­ми в сосудах. Во время беременности в клетках стромы по­липа могут возникнуть изменения, сходные с децидуальными преобразованиями в эндометрии (так называемые децидуальные полипы). При наличии вторичных изменений воз­можны патологические выделения, в том числе сукрович­ные (при травмах, расстройствах кровообращения, инфици­ровании полипов). Другие жалобы (боль, нарушение менструальной и репродуктивной функции и др.) бывают обусловлены сопутствующими заболеваниями. Диагностика полипов слизистой оболочки цервикального канала: при простом осмотре шейки матки_, кольпоскопии и цервикоскопии. Небольшие полипы чаще распознаются при гистологическом исследовании слизистой оболочки, полученной в результате диагностического выскабливания цервикального канала. Характер строения полипа выясня­ют при гистологическом исследовании.

Лечение сводится к удалению полипов, которые удаля­ют откручиванием с последующей коагуляцией основания ножки, При расположении ножки вблизи наружного зева ее клиновидно иссекают, на раневую поверхность наклады­вают кетгутовый шов, после чего производят выскаблива­ние слизистой оболочки цервикального канала. Высоко расположенные полипы удаляют прицельно под контро­лем гистероскопа с последующим раздельным диагности­ческим выскабливанием слизистой оболочки цервикаль­ного канала и тела матки. Такая рекомендация обоснована тем, что полипы часто развиваются на фоне гиперпласти­ческих процессов эндометрия и эндоцервикса. Успешно ис­пользуется криодеструкция ложа полипа после его удале­ния. Преимуществом метода является уменьшение частоты рецидивов, которые после диагностического выскабли­вания достигают 10-12%.
39. Заместит.терапия Климакс обусловлен возрастной перестройкой женского организма. Процессы инволюции охватывают ЦНС и эндокринные железы.

Симптомы, течение. У большинства женщин климактерический период протекает без выраженных расстройств. Однако нередко его течение осложняется, что выражается в повышенной возбудимости, лабильности настроения, нарушении сна, головокружениях, повышении АД, вегетативно-сосудистых расстройствах (приливы и др.). У 8—10% женщин климакс протекает патологически: частые приливы (до 10—20 раз в сутки и более), внезапное ощущение жара, значительное повышение АД, ожирение, нарушения водно-солевого и других видов обмена, нервно-психические изменения. Климакс и климактерический невроз нередко сопровождаются дисфункциональными маточными кровотечениями.

Лечение. Общеукрепляющие мероприятия: водные процедуры, нарзанные ванны, лечебная гимнастика и др. Се-дативная терапия: френолон (курсом под наблюдением врача), триоксазин, элениум, мепротан (андаксин, мепробамат), препараты валерианы. При частых приливах назначают лечение витаминами В1, В6, С, РР в сочетании с 2% раствором новокаина по 5 мл через день в/м. Больным с тяжелой формой климактерического невроза показано введение половых гормонов или синтетических прогестинов. Применяют одновременно эстрогены и андрогены в соотношении 1:20 или 1:50 или синтетические прогестины на фоне сохраненной менструальной функции во вторую фазу цикла по 1 таблетке в течение 10 дней (3—4 курса). Используют физиотерапевтические процедуры (продольная диатермия).
27. БЕСПЛОДИЕ — отсутствие на протяжении 2 лет и более беременности у женщины, регулярно живущей половой жизнью и не применяющей противозачаточных средств. Различают абсолютное бесплодие, когда в организме женщины имеются необратимые патологические изменения, препятствующие зачатию (отсутствие матки, маточных труб, яичников), и относительное, при котором причины, вызывающие бесплодие, могут быть устранены. Кроме того, различают первичное бесплодие, когда у женщины, живущей половой жизнью, никогда не было беременности, и вторичное, когда зачатие не наступает, хотя в прошлом беременности были. Частота бесплодных браков составляет 10—15%. В 60% случаев причиной бесплодия являются нарушения в организме женщины, в 40% т- в организме мужчины (неполноценность спермы, нарушения эякуляции, импотенция). Наиболее частой причиной бесплодия женщины служат анатомические и функциональные изменения в поповых органах: инфантилизм; воспалительные заболевания маточных труб, яичников, матки, шейки матки, влагалища; нарушения функции яичников и гипофиза (см. Ановуляторный цикл), надпочечников Адреногениталь-ный синдром), щитовидной железы; опухоли матки (миома); эндометриоз; опухоли яичников; травматические повреждения шейки матки во время родов и абортов и др. Важная причина вторичного бесплодия—аборты.

Обследование женщины, страдающей бесплодием, должно проводиться только после соответствующего обследования мужа, при котором исключают возможные причины мужского бесплодия. При гинекологическом исследовании обращают внимание на состояние внутренних половых органов (матка, придатки, шейка). Важно определить кислотность влагалищного содержимого, вязкость шеечного секрета (повышенная кислотность губительно действует на сперматозоиды, а повышенная вязкость цервикальной слизи препятствует их продвижению). Необходимо провести пробу на совместимость шеечной слизи и спермы (проба Шуварского — Симса — Хунера). Для этого через 30—45 мин после полового сношения в капле слизи, взятой из шеечного канала, определяют количество и состояние сперматозоидов. В норме в каждом поле зрения должно быть 10—15 сперматозоидов, пересекающих поле зрения за 8—10 с. Отсутствие сперматозоидов или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательный результат пробы. Для выявления спаечного процесса после воспаления в матке, шейке, маточных трубах и вокруг них применяют пертубацию, метросальпингографию, биконтрастную геникогра-фию, кимографическую гидротубацию. Эти методы исследования используют с учетом противопоказаний (подозрение на беременность, острые воспалительные процессы поповых органов, острые и подострые экстрагенитальные заболевания). У женщин с эндокринными формами бесплодия определяют функцию яичников при помощи тестов функциональной диагностики, производят биопсию эндометрия. Для диагностики бесплодия, обусловленного патологией маточных труб и матки, применяют лапароскопию.

Лечение определяется локализацией и характером патологического процесса. При непроходимости маточных труб на почве хронического воспаления (исключить туберкулез половых органов!) наиболее эффективен ультразвук в непрерывном или импульсном режиме. Вместо ультразвука можно использовать индуктотермию, электрофорез йода, лечебные гидротубации с растворами антибиотиков, лидазой и гидрокортизоном. При недоразвитии половых органов показаны электростимуляция шейки матки, индуктотермия, грязелечение, гинекологический массаж. Гормонотерапию применяют в зависимости от характера гормональных нарушений. При синдроме Штейна — Левенталя производят клиновидную резекцию яичников. Миомы матки в сочетании с бесплодием у молодых женщин требуют оперативного лечения. Эндометриоз подлежит консервативному (комбинированные эстрогено-гестагенные препараты) или оперативному лечению. Хирургическое лечение трубного бесплодия (сальпинголизис, сальпингостомия, сальпингопластика) показано при безуспешности консервативной терапии.

Функционирующие опухоли
?. Доброкачественные опухоли. Опухоль гранулезно-текальных клеток

Текаклеточные опухоли (текомы) относятся к доброкачественным, но при наличии гранулезно-клеточных элементов могут малигнизироваться. Гранулезно-клеточные опухоли иногда продуцируют эстроген. Опухоли встречаются в любом возрасте (от детского до периода постменопаузы), но чаще в пожилом. Преждевременное половое созревание или эндометриальные изменения при гормонально активной опухоли сочетаются. Если заболевание обнаруживается у женщины репродуктивного возраста и ограничивается одним яичником, то достаточно оофорэктомии. У пациенток пожилого возраста удаляют матку и оба яичника.

Опухоли клеток Сертоли-Лейдига (Sertoli-Leydig) (архенобластома) Редкая, но отенциально злокачественная опухоль с продуцированием андроге-нов и маскулинизацией. Обычно встречается у женщин репродуктивного возраста. У пациенток молодого возраста с поражением одного яичника показана односторонняя оофорэктомия. Для пожилых лиц при двустороннем процессе необходима гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.

Струма яичника Возникает в яичнике при наличии тиреоидной ткани как преобладающего

элемента, возможен гипертиреоз.

Лейомиома Самая частая доброкачественная опухоль у женщин, никогда не проявляется до менархе, растет во время репродуктивного периода и регрессирует при наступлении менопаузы. Проявляется болью, дисфункциональными маточными кровотечениями, бесплодием, обструкцией мочеточника, смещением мочевого пузыря и симптомами давления. Лейомиома может подвергаться дегенеративным изменениям, включая кальцификацию, некроз, жировое перерождение и редко — саркому: Малигнизация встречается менее чем в 1% случаев. При симптомах инвазивного роста показаны миомэктомия, тотальная абдоминальная гистерэктомия или трансвлагалищная гистерэктомия.

Аденомиоз — это рост ткани эндометрия в миометрии, иногда расценивается как эндометриоз тела матки. Происходит утолщение миометрия с последующим увеличением матки. При обследовании выявляют дисменорею с усиливающимися маточными кровотечениями.

Полипы — локальные гиперпластические выросты эндометрия, которые обычно дают кровотечения после менструации или менопаузы. Лечение заключается в удалении полипов. Полипы шейки часто довольно небольшие и располагаются с наружной стороны. Они удаляются в амбулаторных условиях. Кисты Набота (Naboth) представляют собой кисты шейки матки со слизистым содержимым. Обычно безвредны, бессимптомны и не требуют хирургического лечения.

"лейкоплакия" часто используется для обозначения любых белых пятен на вульве. Склероз Лихена (Lichen) и атрофия вызывают зуд, что не связано с премалигнизацией. Местное применение тестостерона или терапия стероидами уменьшает зуд. Гипертрофическая дистрофия может быть доброкачественной (эпителиальная гиперплазия) или атипичной, в этом случае выявляются диспластические изменения.

Карцинома in situ вульвы клинически и гистологически похожа на карциному in situ шейки матки. Изменения ограничиваются сквамозным (чешуйчатым) эпителием вульвы и иногда трактуются как болезнь Боу-эна (Bowen). Болезнь Педжета (Paget) вульвы, развивающаяся из апокриновых железистых элементов, сочетается с зудящими высыпаниями красного цвета. Гистологически видны большие пенистые клетки Педжета, похожие на клетки молочной железы. И болезнь Боуэна, и болезнь Педжета являются составной частью карциномы вульвы in situ, и лечение состоит в широком иссечении местных тканей.

?. Патологические кровотечения . Менструальный цикл варьирует от 21 до 45 дней с продолжительностью кровотечения от 1 до 7 дней.