акуш и гинек ответы. А. Методы регистрации сократительной деятельности матки
 Скачать 1.01 Mb.
|
Поперечно-суженный тазТазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз: 1 степень сужения - 11,5-12,5 см. 2 степень сужения - 11,5-10,5 см. 3 степень сужения - менее 10,5 см. Диагностика: Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей. Острый лонный угол. Сближение седалищных остей. Лёгкая достижимость терминальной линии. Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см). Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см). Мужской тип телосложения. Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст - показание к КС. Особенности биомеханизма родов: Высокое прямое стояние головки (при переднем виде - стреловидный шов в прямом размере). Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания). Таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза Характерно: Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны. Удлинение крестца. Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей. Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см). Особенности биомеханизма родов: Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую. Течение беременности: характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот. Ведение беременности: Анамнез. Акушерский анамнез. УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать). Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам. Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод). Провести анатомическую оценку таза. Ведение родов: При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются. Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст - относительное показание к КС; 3 ст - при живом плоде - КС, при мёртвом плоде - возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения - абсолютное показание к КС. Возможные осложнения в родах: Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей. Неправильное вставление головки. Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения. Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния), мертворождения. Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз. Клинически узкий таз. Профилактика осложнений при родах с узким тазом : Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить. Перинео- и эпизиотомия. Функциональная оценка таза в родах. Признаки клинически узкого таза: Неправильное вставление головки. Положительный признак Вастена. Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается - отрицательный. Симптомы угрожающего разрыва матки. Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает. Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела). При диагностике клинически узкого таза - родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки. 6. Преждевременные роды, причины, клиника, тактика ведения. Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в срок от зачатия до 37 недель (со дня последней менструации), до 28(22) нед. – самопроизвольный аборт (выкидыш), 28(22)-37 нед. – преждевременные роды. Этиология: социальные факторы (вредные привычки, производственные факторы, тяжелый физический труд, стрессы), медицинские факторы (генетические, эндокринные нарушения – гипофункция яичников, гиперандрогения; СД, гипофункция щитовидной железы, миома, пороки развития матки, инфекции, предшествующие аборты, осложненное течение беременности). Клиника: 1.угрожающие преждевременные роды (боли в пояснице и низу живота, зев закрыт, подтекание вод, повышена двигательная активность плода), 2.начинающиеся (схваткообразные боли, шейка укорочена, преждеврем. излитие вод), 3.начавшиеся (регулярная родовая деят-ть, раскрытие ШМ 2-4 см). Осложнения: преждевременное излитие вод, аномалия родовой деятельности, стремительные или затяжные роды, кровотечение за счет предлежания плаценты или отслойки, хорионамнионит – в последующем эндометрит, гипоксия плода. Тактика: 1.консервативно-выжидательная (при целом плодном пузыре, до 36 недель, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции, акушерской и экстрагенитальной патологии)- А.снижение возбудимости матки (госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные, спазмолитики – но-шпа, баралгин, папаверин – до 2-4 раз/день). Б.хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности (14-30 нед)- швы на шейку, бак.контроль отделяемого из влагалища, АНБ, электрофорез с магнием; бета-миметики или токолитики (партусистен, бриканил, генипрал)- при живом плоде, целом плодном пузыре – 0,5 мг + 400,0 физр-ра, 5-8 капель, увеличивать до прекращения сократительной деятельности матки (15-20 кап, 4-12 ч), за 20 мин.до окончания капельницы – свечи до 6 раз /сут. За 30 мин до приема бета-миметиков – финоптин. Этанол 96% - токолитик (50 мл + 450,0 физр-ра, 20-30 кап/мин)- подавляет сократительную деятельность, повышает созревание легких. Профилактика дистресс-с-ма – дексаметазон 8 мг 2 раз 2-3 дня. При подтекании вод: 28-34 нед, хорошее состояние матери и плода, отсутствие инфекции – госпитализация, постельный режим, ежедневный анализ крови, обработка влагалища фурациллином, АНБ. Родоразрешение при 36-37 нед, масса 2500, скрытые или явные признаки инфекции, гипоксия – фон + родостимуляция, начиная с простагландинов. 2.активная тактика (отсутствие плодного пузыря, регулярная родовая деятельность, признаки инфекции, гипоксия, тяжелые соматические заболевания, осложнения беременности, не подверга.щиеся лечению)- роды через естественные РП или кесарево по экстренным показаниям. Ведение родов: следить за характером родовой деятельности, ЧСС плода, вставлением и продвижением головки, динамикой раскрытия ШМ. При слабости – стимуляция окситоцином, при быстрых или стремительных родах – бета-миметики. Обязательно перинео- или эпизиотомия. Профилактика внутриутробной гипоксии (кокарбоксилаза 100 г, сигетин 4 мл на глюкозе). 7. Прогнозирование массивных акушерских кровотечений Источники массивной кровопотери:
Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска: экстрагенитальная патология; осложнения беременности;гестоз (хроническая стадия ДВС);многорожавшиекрупный плод, многоводие, многоплодие; слабость родовой деятельности в процессе родов Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности. Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде: Введение утеротоников в зависимости от группы риска. Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин , питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл) группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки. В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина. Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом: проба по Ли-Уайту ( из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь). Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь. Нормы. Первый период родов 3-5 минут. Второй период родов 1-3 минут. Третий период 1-3 минут. Норма по Ли-Уайту. Первый период 6-7 минут. Третий период 5 минут. Ранний послеродовый период 4 минуты. Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью. Группа риска по развитию разрывы шейки матки: Роженицы с бурной родовой деятельностью Женщины с дискоординированной родовой деятельностью , когда шейка матки ригидная, плотная, плохо растяжимая Быстрые роды Чрезмерная родостимуляция Профилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то должны быть проведены назначения для подготовки такой шейки матки: введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в день эстрогены (таблетированные или парентерально) растительное масло ( так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты - предшественника простогландинов) введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины Введение бета-адреномиметиков спользование ламинарии (водоросль, содержащая большое количество простогландинов) Разрывы влагалища невозможно профилактировать, но можно предусмотреть их возможность и особенно тщательно контролировать их при осмотре мягких родовых путей у женщин с крупными плодами и при быстром продвижении головки. 8. Инфузионная терапия массивных маточных кровотечений Кровезаменители. 4 гр.препаратов: 1) производные декстранов. В завис-ти от молек массы: среднемолек. (полиглюкин, полифер, хемодекс, декстан) низкомолек. ( реополиглюкин. Реоглюман, ломодекс Показаны для лечения травм., ожогов.,операц. ,и др.видов шока.Улучшают реологию крови. 2)препараты желатина( желатиноль, модежель, гелофузин) Принцип: повышение коллоидно-осмотич.давления , которое обеспечив.быстрое поступление ткан.жидкости в сосуд.русло. Показания: о.гиповолемия,различн.виды шока и интоксикации. 3) производные гидроксиэтилкрахмала( плазмостерил, рефортан, стабизол) хорошее гемодин.действие 4)производные полиэтиленгликоля (полиоксидин) Улучш.реологич.св-ва крови, уменьшает гипоксию тканей. Показания к гемотрансфузии:
Объём гемотрансфузии: В первые 2 часа вводят 70% от объёма кровопотери. Темп инфузии: от 100 до 300 мл/мин (последнее в 2 или 3 вены). Это зависит от:
Если на фоне ИТТ АД остаётся низким, а ЦВД повышается до 150 и выше, наступает декомпенсация сердечной деятельности; необходима кардиальная терапия. Увеличение Ht - тоже неблагоприятный признак; это свидетельствует об уходе жидкости в ткани, следствием чего являются необратимые изменения в органах и тканях. 9. современные взгляды на этиопатогенез гестозов Гестоз - это осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Группы риска: 1. Женщины с хроническими стрессами, утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности. 2. Общий генитальный инфантилизм, а также возраст до 17 лет. 3. Беременность на фоне заболеваний почек, вегето-сосудистой дистонии, ожирения, артериальной гипертензии. 4. Женщины, перенесшие гестоз в течение предыдущих беременностей. 5. Наследственная предрасположенность. 6. Хронические интоксикации и инфекции. 7. Социальные и экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание). |