акуш и гинек ответы. А. Методы регистрации сократительной деятельности матки
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
Аппендицит. Диагностика: внезапность заболевания, боли в эпигастрии и смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры. Наиболее типична клиническая картина в I триместре беременности. Диагностика заболевания затруднена при доношенной беременности вследствие изменения локализации отростка и перерастяжения брюшной стенки, картина заболевания становится менее четкой. Накладывает отпечаток на клинические проявления острого аппендицита и форма заболевания (простая или деструктивная). Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге лейкоцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной форме (флегмонозной, гангренозной и перфоративной). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза больную наблюдают в динамике 1,5-2 ч, повторяют лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы мочи. Лабораторные данные сопоставляют с результатами клинического наблюдения, температурой тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией живота. Тактика: Наблюдение осуществляют совместно хирург и акушер-гинеколог. Течение беременности осложняется угрозой выкидыша, преждевременных родов. При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэктомия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повышенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в редких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается терапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеоперационном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов. Острый холецистит. Течение беременности осложняется невынашиванием. Помогает диагностике острого холецистита ряд лабораторных исследований: общие и биохимические показатели крови, мочи, УЗИ печени и печеночных протоков. Дифференциальную диагностику холецистита при беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи - с вирусным гепатитом, гестозами. Заболевание проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больной вначале заболевания остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Появляется боль при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси). Больные госпитализируются в отделение патологии беременных, лечение больных проводят совместно с терапевтами, хирургами. Назначается постельный режим, голод на 24-48 ч, спазмолитики (но-шпа, баралгин, ависан, папаверин), внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения должен быть решен вопрос об операции. Показанием для перехода к оперативному лечению служит осложнение холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Операция на желчном пузыре и протоках производится по тем же правилам, как и вне беременности. В послеоперационном периоде назначается лечение, направленное на сохранение беременности. Если заболевание развивается к концу беременности, то одновременно с консервативным лечением холецистита проводится подготовка родовых путей к последующему родовозбуждению. При неосложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный. Панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита. У беременных заболевание протекает тяжелее; развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, холециститы, ОПГ-гестозы. У беременных чаще всего встречается отечный панкреатит, реже - панкреонекроз и гнойный панкреатит. Заболевание начинается с острого панкреатита, который затем переходит в жировой и геморрагический панкреонекроз, который может поражать отдельные участки железы, или большую часть ее, или целиком (очаговый, субтотальный или тотальный панкреонекроз). Показаниями к оперативному лечению являются переход отечной формы в деструктивную, гнойный панкреатит, перитонит. Цель оперативного вмешательства - создать отток активных ферментов из протоков поджелудочной железы, наложить разгрузочную холецистому и дренировать малый сальник, создать канал (тампоны, дренажи) для отхождения секвестров поджелудочной железы. Естественно, для выполнения подобного объема операции основного заболевания требуется опорожнить матку. С другой стороны, на фоне тяжелого состояния больных выполнение двух операций еще больше усугубляет состояние женщины. Послеоперационный период протекает тяжело, высок процент осложнений и летальных исходов. Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника). У беременных, рожениц и родильниц трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы ОНК (острой непроходимости кишечника) при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч от появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОНК может являться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОНК неблагоприятен. При острой непроходимости кишечника тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 нед беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объем оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями. 23. Заболевания почек и мочевыделительной системы как акушерско-урологическая проблема Пиелонефрит: есть группы риска невынашивания беременности при пиелонефритах:
Противопоказания к вынашиванию беременности при пиелонефрите:
Методы прерывания беременности: зависят от срока беременности. В 1 триместре - мед аборт, во 2 триместре - амниоцентез. Кесарево сечение за счёт наличия инфекции противопоказано. Гестационный пиелонефрит: У 10% беременных женщин. Предрасполагающие факторы:
Все эти факторы нарушают отток мочи, способствует её застою, инфицированию и возникновению пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит развивается чаще после 20 нед беременности. Он чаще правосторонний, так как, во-первых, правый мочеточник с правой яичниковой веной проходит в одном футляре, во-вторых, матка отклонена несколько вправо. Обострение хронического пиелонефрита: Характерна клиника острого пиелонефрита, развивающаяся на фоне гестоза, анемия (как следствие интоксикации). Лечение пиелонефрита: лучше проводить в отделении патологии беременных, где есть уролог. Принципы лечения Принцип терапевтического нигилизма: позиционный дренаж (коленно-локтевое положение или положение на здоровом боку 3-4 раза в день по 30 - 40 мин);применение растительных мочегонных и уросептиков; диета (ограничение копчёностей, солений; обильное питьё нельзя, так как есть гестоз). Медикаментозная терапия с учётом срока беременности, тератогенного действия на плод, побочных действий. Спазмолитики не назначаются, так как они уменьшают маточно-плацентарный кровоток. Необходимо учитывать осложнения беременности, совместимость препаратов, имеющуюся экстрагенитальную патологию. антибиотики противопоказанные при беременности: а)левомецитин; б)тетрациклин; в)стрептомицин; г)аминогликозиды - в 1 триместре противопоказаны, во 2 и 3 триместрах - по показаниям; антибиотики, применяемые при беременности : а) пенициллины; б)макролиды (эритромицин, ровомицин ); в)олеандомицин; г) цефалоспорины (кефзол - противопоказан, лучше - клофоран ); Уросептики :а) нитрофураны можно только во 2 триместре; б) неграм, полин - только во 2 триместре беременности; в) нитроксолин (5-НОК) - оптимально - по 0,1х 4 раза в день до 3 нед (при положительной динамике). Сульфаниламиды - противопоказаны все, кроме уросульфана, который можно применять только во 2 триместре. Гломерулонефрит Противопоказания к вынашиванию: Острый нефрит.Обострение хронического нефрита. Хронический нефрит в сочетании с ОПН.Хронический нефрит в сочетании с гипертонической болезнью. Хронический нефрит в сочетании с нефрозом. Методы прерывания беременности: Лучше использовать Pg. Кесарево сечение и амниоцентез противопоказаны. Гидронефроз Противопоказания к вынашиванию: Двусторонний гидронефроз. Гидронефроз единственной почки. Мочекаменная болезнь Не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Возможна урологическая операция по удалению камней при: двустороннем поражении; МКБ в сочетании с пиелонефритом; МКБ в сочетании с почечной недостаточностью. В 1 триместре беременность при этих состояниях лучше прервать. Во 2 триместре - операция по показаниям, беременность не прерывать. В 3 триместре - женщину лучше родоразрешить (как правило, через естественные половые пути), а затем провести операцию по поводу МКБ. 20. Гемолитическая болезнь новорожденных. Диагностика, лечение. Развивается вследствие иммунизации, вызванной несовместимостью крови матери и плода. Формы: 1.анемическая (бледность, гиподинамия, гепато- и спленомегалия, снижение Hb), 2.желтушная (ранняя желтуха, гепато- и спленомегалия, сопровождается анемией), 3.отечная (общий отек, все полости заполнены жидкостью, гепатоспленомегалия – внутриутробная гибель плода). Степени: легкая (Hb до 150, умеренная билирубинемия – до 85,5, легкая пастозность клетчатки), среднетяжелая (гемоглобин 110-150, билирубин 85,6-136,8, пастозность, гепатоспленомегалия), тяжелаярезкая бледность, ухудшение показателей, генерализованные отеки). Осложнения: билирубиновая энцефалопатия – токсическое повреждение нейронов непрямым билирубином. Факторы риска: недоношенность, асфиксия, гипотермия, ацидоз, гипотрофия. Стадии: 1.билирубиновая интоксикация (вялость, адинамия, арефлексия), 2.признаки ядерной желтухи (спастичность, судороги, «мозговой крик», «симптом заходящего солнца»), 3.мнимое благополучие (со 2-й недели уменьшение спастичности, судорог), 4.формирование неврологических осложнений (ДЦП, парезы, параличи, глухота). Диагностика: группа, резус, гемоглобин, билирубин, проба Кумбса (билирубин смотреть каждые 12 ч). Лечение, основные три метода лечения 1.Предупреждение нарастания билирубина в сыворотке крови 2.Медоты, способствующие выведению билирубина 3.Ликвидация основной причины патологического нарастания уровня билирубина в крови 1)Заменное переливание крови. Показания: уровень Hb в пуповинной крови ниже110 г\л, общ бтлтрубин выше 76.5 мкмоль\л. Если несмотря на светолечение елси прирост непрямого в периф крови превышает 17 мкмоль\л в час при концентрации Hb 110-13-г\л 2)Фототерапия: Показания: у доношенных детей билирубин более 255 мкмоль\л, у недоношенных 170 мкмоль\л. При ГБН фототерапия рекомендуют при появлении желтушного окрашивания.При интенсивной и эффективной фототерапии уровень билирубина должен снижаться со скоростью 17-34мкмоль\л в течение 4-6 часов, снижение должно продолжаться при отмене или паузе в терапии. Основные положения для фототерапии: при болезнях печени и обтурац желтухе противопоказа; оптимальный режим чередование 2 часового облучения с 2 часовым перерывом; используют спец лампы с длиной волны 425-475нм; во время фототерапии необходимо доп введение жидкости, т.к. увеличиваются потери через кожу. 3)Инфузионная терапия при гипербилирубинемии 4)Индукция печеночных ферментов с помощью фенобарбитала доза 5-10 мк\кг\сутки, доза влияющая на ферменты. 21. Роль внутриутробных инфекций Torch - комплекс.Т – токсоплазмоз О - other ( другие) R - рубелла (краснуха)С - цитомегаловирусная инфекция Н - Герпесная инфекция. внутриутробная инфекция - заболевания возникающие в результате заражения плода от женщины во время беременности или родах. Плод при этом характеризуется отставанием в умственном и физическом развити. Патогенез. Возникает комплекс воздействий оказывающий непосредственнои опосредованное влияние:гипертермия, патологическое действие микроорганизмов и их токсинов, нарушение процесса плацентации, нарушения обменных процессов Конкретный характер поражения плода зависит от: 1.вида возбудителя , его численности и вирулентности. Паралеллизма между вирулентностью и поражением нет. 2.характер инфекционного процесса. Также нет прямой зависимости между тяжестью процесса и характером инфекционного процесса (латентная, острая, хроническая. Наибольшую опасность представляют инфекции с которыми женщина встречалась по время беременности в первый раз. Хронический процесс не опасен для плода если у матери нет дефекта иммунитета. 3.пути прониковения от женщины к плоду. Пути проникновения:трансплацентарный восходящий (из влагалища)нисходящий ( из маточных труб)от эндометрия в децидуальную оболочку (по соприкосновению) - трансмуральный. Восходящий путь распространения инфекции самый частый. Характерен для инфекции передающиеся половым путем. Инфицирование происходит антенатально, интранатально. Синдром инфекции околоплодных вод (условнопатогенные микроорганизмы - хламидии, грибы, микоплазма, энтерококк). Околоплодные воды имеют защитные свойства, но они только задерживают рост микроорганизмов. Через 4 часа после разрыва оболочек уже может быть грам-отрицательные микроорганизмы. Околоплодные воды является средой накопление микроорганизмов. Плод заклатывает воды ( также может быть аспирация), попадания на слизистые и кожу. Гематогенное распространение во все органы. Чаще очаги возникают в почках, происходит вторичное инфицирование вод, то есть возникает замкнутый круг. Во время родов происходит контакт поверхности тела с инфицированными родовыми путями. Гематогенный (трансплацентарный) путь; для этого пути нужны некоторые условия: бактериемия, виремия, паразитемия. Чаще формирование очагов в плаценте с последующим инфицированием плода. Только вирусы сразу проникают в плод. Облегчает распространение инфекции - гестоз, сердечно-сосудистые заболевания, так как при них идет повышение проницаемости. 4.срок беременности. Инфекционные эмбриопатии возникают с 3 по 12 недели. Плод не имеет защитных сил, нарушение закладки органом и систем будет вызывать тератогенный и эмбриотоксический эффект. Чаще всего вызывается вирусами. Тератогенный эффект - развитие порока развития и уродств. Эмбриотоксический эффект - поражение хориона, из-за недостаточности которого эмбрион погибает. Инфекционные фетопатии возникают с 16 и до родов. Плод обладает специфическим реагированием на определенные раздражители. Может возникнуть пороки развития (ранние фетопатии): фиброэластогз эндокарда, поликистоз, микро и гидроцефалия. Поздний фетальный период с 6 месяцев. Плод в этот период может реагироваться лейкоцитарной реакцией, могут возникнуть энцефалит, гепаит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов в основном в позднем фетальном периоде - появляются функциональные нарушения: признаки незрелости, дисэмбриогенетические стигмы, снижение адаптационных возможностей плода, отставание в умственном и физическом развитии. 5.способность плода к иммунному ответу. У плода имеется физиологический иммунодефицит и отсутствие собственной микрофлоры то есть нет тройственного взаимодействия при заражении (нет взаимодействия микроорганизма с механизмами защиты с микрофлорой). Происходит контакт только с механизмами защиты. Септический процесс возникает так как плод стерилен. Вирусные инфекции характеризуются: Задержка внутриутробного развития, энцефалит, гепатит, нефрит, пневмония, поражения ЖКТ. Все проявления схожи с гипоксией или травматическим поражением плода. Часть детей рождается без проявлений инфекции, однако вирус персистирует - например вирус Коксаки вызвает гидроцефалию, вирус краснухи вызывает прогрессирующую катаракту. Неспецифические синдромы дают Т,R,C и листериоз. Краснуха:отсутствие в развитии, ретинит, катаракта, иногда глаукома. Врожденные пороки сердца ввиде открытого артериального протока, стеноза легочной артерии.Глухота.Умственная отсталость. Цитомегаловирусная инфекция.Гепатоспленомегалия, желтуха, геморрагическия сыпь, микроцефалия, двустороннее перивентрикулярное обызвествление.Поражение со стороны глаз: хориоретинит, микроофтальмия. Токсоплазмоз.Распространенные некротические изменения - некротический менингоэнцефалит - микро- и гидроцефалия.Изменения глаз - ретинохориодит - атрофия зрительного нерва, катаракта, микрофтальмия, парез глазодвигательных мышц. |