педиатрия к экзамену. темы. Тема Недоношенный ребенок и уход за ним
 Скачать 137.21 Kb.
|
|
Тема 1. Недоношенный ребенок и уход за ним. Какие факторы риска рождения недоношенного ребенка Вы знаете? 1. Со стороны матери: Возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 35 лет). Рост беременной менее 150 см, масса теле менее 45 кг. Тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности. Генетическая предрасположенность. Аномалии развития репродуктивной системы. Отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности, оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и т.д.) Психические и физические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины. Бесконтрольный прием медикаментов. Короткий период между родами. 2. Со стороны ребенка: Хромосомные аберрации, пороки развития. Иммунологический конфликт. Внутриутробное инфицирование. Многоплодная беременность. Тазовое предлежание. Социально-экономические факторы: Неблагоприятное воздействие окружающей среды (профессиональные вредности, радиационные и электромагнитные излучения, токсические воздействия и т.д.). Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания). Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание). Нежелательная беременность. Уклонение от медицинского наблюдения. 2.Чем определяется степень зрелости недоношенного ребенка? Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Гестационный возраст (gestatio – беременность) – это возраст ребенка от зачатия до рождения. Он является самым важным показателем оценки степени зрелости новорожденного ребенка и его способности адаптироваться к условиям внешней среды. Чем меньше гестационный возраст, тем более значительно выражены признаки недоношенности. 500 грамм плод подлежит выхаживанию, жизнеспособный. Перечислите степени недоношенности и их основные критерии. Выделяют четыре степени недоношенности:
Классификация по степеням в практике в настоящее время не используется. Разделение на степени недоношенности с учетом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребенка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. Что такое постконцептуальный возраст? Постконцептуальный возраст - предполагаемый общий (т.е. гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 месяц 3 недели), родившийся на 25й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели (25+7=32) Какие морфологические признаки недоношенного ребенка Вы знаете? Внешние (морфологические) признаки недоношенности: Непропорциональное телосложение, значительное преобладание мозгового черепа над лицевым, относительно большое туловище, короткие шея и ноги. Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен. Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг на друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички. Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове. Ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют. Ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа. Подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют. Живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен. У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости. 6.Какие проявления незрелости функциональных систем у недоношенного ребенка? Функциональные признаки недоношенного ребенка: ЦНС: снижение или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей, косоглазие, нистагм (горизонтальные плавающие движения глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов терморегуляции, отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела (гипотермия), слабый крик. Периферические анализаторы: нарушение зрения и слуха. Органы дыхания: неравномерное дыхание по ритму и глубине, частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств. Сердечно-сосудистая система: снижение скорости кровотока (цианоз кистей и стоп), синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней – белого). Артериальное давление низкое, пульс лабильный. Иммунная система: незрелость Т-лимфоцитов, уменьшение их количества, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов – высокий риск возникновения инфекций. Органы пищеварения: низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов и усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи). Печень: незрелость ферментных систем, что обуславливает уменьшение синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром), нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия). Почки: пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды, несовершенство поддержания кислотно-основного состояния. Суточный диурез к концу первой недели составляет 60 -140 мл, частота мочеиспусканий 8 - 15 раз в сутки. 7.Каковы принципы вскармливания недоношенных детей? Основные принципы вскармливания недоношенного ребенка: раннее начало минимального энтерального питания; достижение удовлетворения потребностей в нутриентах; максимально раннее начало парентерального питания (в первые. часы жизни, первые сутки) при наличии показаний; постепенная замена парентерального питания энтеральным; оценка темпов физического роста и психомоторного развития. 8. Какова цель первого этапа выхаживания недоношенных и где он проводится? I этап – интенсивная терапия в родильном доме. Цель: сохранить жизнь ребенка. Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются в родильном зале. Все манипуляции проводятся в условиях, исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха не менее 25⁰С, влажность 55-60%, пеленальный стол с источником лучистого тепла). Важное условие успешного выхаживания недоношенного ребенка – дополнительный обогрев с момента рождения! Сразу после извлечения головки отсасывание слизи из полости рта и верхних дыхательных путей (для предупреждения аспирации). Прием ребенка в теплые, стерильные пеленки. Повторная санация трахеобронхиального дерева. Затем голову и тело ребенка бережно вытирают пеленками. Мягкое (щадящее) поглаживание головы, туловища, конечностей является одним из методов тактильной стимуляции дыхания, в ответ на эти манипуляции, как правило, увеличивается частота и глубина дыхания. 9. Какова цель второго этапа выхаживания и где он проводится? II этап – наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей. Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей. Основные задачи: Оказание высококвалифицированной медицинской помощи Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация) Обеспечение адекватным питанием Мониторинг состояния Обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних условиях 10. Какие требования к микроклимату при выхаживании недоношенных детей на втором этапе? Ребенка в отделении переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния (То тела, окраска кожных покровов и т.д.). Если ребенок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, применяется дополнительное согревание. Необходимо помнить, что неумелое согревание ребенка может привести к его перегреванию или переохлаждению. При проведении оксигенотерапии необходимо обеспечить оптимальную концентрацию кислорода. Рекомендуется газовая смесь, содержащая не более 30% кислорода, продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть увлажнена до 80-100%, подогрета до 24о С. Оксигенотерапия может проводиться с помощью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной палатки. 11. Каковы принципы медикаментозной терапии недоношенного ребенка? Лечение недоношенных детей проводится с учетом их анатомо-физиологических отклонений. Отклонения, не выходящие за рамки «физиологических», не нуждаются в медикаментозной коррекции. Для предупреждения и лечения некоторых патологических состояний (гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН), дистресс-синдром, пневмония и т.д.) применяется патогенетическая терапия. При проведении лечения недоношенных детей, особенно с низкой массой тела, необходимо соблюдать тактику двигательного покоя. Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и инфузионная терапия (без автоматических дозаторов) могут привести к ухудшению состояния. Количество внутримышечных инъекций должно соответствовать возможностям ребенка. Нельзя вводить при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора лекарственного препарата. Преимущественное место введения – средняя треть наружно-боковой поверхности бедра. 12. Каковы критерии выписки домой недоношенного ребенка? Критерии выписки недоношенного ребенка из стационара: Масса тела должна быть не менее 2500г при постоянной положительной динамике. Способность удерживать постоянную температуру тела. Наличие выраженных физиологических рефлексов. Устойчивость всех жизненно важных функциональных систем. 13. Какова индивидуальная программа реабилитации и диспансерного наблюдения за недоношенным ребенком? Индивидуальная программа реабилитации в условиях детской поликлиники. Цель: разработать индивидуальную реабилитационную программу, направленную на обеспечение жизненных потребностей недоношенного ребенка, при условии взаимодействия врач – медицинская сестра – родители ребенка. Задачи: Оценка состояния физического и психического здоровья ребенка. Оценка состояния соматического и психического здоровья матери. Оценка социально-экономических условий жизни семьи. Обучение членов семьи правилам ухода, организации рационального режима и питания, методам закаливания, адекватного воспитания. Содержание индивидуальной программы реабилитации: Постоянный контроль весоростовых показателей. Ежемесячная оценка физического и психоморного развития. Регулярная оценка функционального состояния органов и систем (кожи, слизистых, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха и т.д.). Контроль и коррекция питания ребенка соответственно функциональным возможностям и возрасту. Своевременная профилактика рахита, анемии. Обучение и консультирование родителей по вопросам закаливания. Обучение родителей комплексам массажа и гимнастики. Вакцинация по индивидуальному календарю прививок. Осмотр ребенка педиатром и специалистами (офтальмологом, отоларингологом, неврологом, ортопедом, стоматологом) в декретированные сроки и по показаниям. Лабораторные исследования анализов крови, мочи в декретированные сроки и по необходимости. 14. В чем заключается профилактика преждевременного рождения детей? Профилактика преждевременных родов. Крайне важно еще до беременности задуматься над тем, как избежать преждевременных родов. И здесь необходима профилактика и своевременная подготовка. Прежде всего, перед зачатием следует провести обследование организма, а при выявлении каких-либо нарушений, пойти полный курс лечения. 1. К профилактике преждевременных родов относится устранение возможных причин (чаще всего, инфекций) еще на этапе планирования беременности. 2. Обратиться к гинекологу в женскую консультацию на самых ранних стадиях беременности, для постановки на учет и наблюдения, особенно, если в анамнезе имеются преждевременные роды, аборты или самопроизвольные выкидыши. Регулярные посещения врача создают гораздо больше возможностей для будущей мамы проходить медицинский осмотр, консультироваться по вопросам диеты и быть осведомленной обо всем процессе, что она должна пройти. 3. Увеличить период между беременностями. Существует повышенная вероятность преждевременных родов при беременности сразу или в течение непродолжительного времени после родов. На самом деле, увеличение риска более чем в два раза отмечается для интервала менее 6 месяцев между беременностями. Во-первых, много времени уходит на то, чтобы матка вернулась в нормальное «добеременное» состояние, а также существует риск воспалений. Во-вторых, короткий интервал между беременностями уменьшает время, для пополнения истощенного материнского организма запасами витаминов, минералов и аминокислот, потребляемых во время предыдущей беременности. 4. Беременная женщина должна следить за своим питанием, употреблять богатую витаминами и минералами пищу или специальные витаминные комплексы для беременных. Низкие концентрации витаминов, минералов, белков и энергии в организме влекут за собой риск уменьшения кровообращения и повышенной материнской инфекции, которые оба могут потенциально увеличить риск преждевременных родов. 5. Соблюдение режима отдыха и питья. Адекватный режим отдыха и достаточное количество жидкости способствуют хорошей циркуляции крови, кислорода, витаминов и питательных веществ для растущего плода. 6. Необходимо избегать эмоциональные потрясения, умственное и социальное напряжение. Депрессия, семейные неприятности и стрессовые обстоятельства, такие, как тяжелые материальные трудности, также были связаны с началом преждевременных родов. 7. Своевременная сдача анализов, выявление и лечение инфекций во время беременности. 8. Профилактика, выявление и лечение возникших во время беременности осложнений. 9. Регулярный УЗИ-контроль за развитием плода. 10. Если имеется риск преждевременных родов, то во время критических сроков (2-3, 4-12 и 18-22 недели) рекомендуется обязательная госпитализация в роддом. В стационаре проводится профилактическая терапия, направленная на сохранение беременности. 11. Знать симптомы преждевременных родов. Они включают: сокращение матки, схваткообразные боли в низу живота, боли в спине, и выделения из влагалища. Важно помнить, что преждевременные роды начинаются неожиданно, чаще всего рядом не оказывается медицинских работников, способных сразу же оказать необходимую помощь. Таким образом, самый лучший способ уберечься от преждевременных родов — соблюдать вышеперечисленные рекомендации. Когда будущая мать здорова, а беременность протекает без патологий, то маловероятно, что у нее начнутся преждевременные роды. 15. Каков прогноз при рождении ребенка недоношенным? Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии. Риск летального исхода увеличивается в следующих случаях: дородовое кровотечение; роды в тазовом предлежании; многоплодная беременность; асфиксия в родах; низкая температура ребенка; респираторный дистресс-синдром. Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки): отставание в умственном и физическом развитии; детский церебральный паралич; судорожный и гидроцефальный синдромы; миопия, астигматизм, глаукома, отслойка сетчатки; склонность к частым инфекциям; нарушение слуха; нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм и проблемы с зачатием у девочек. 16. Каковы особенности физического и нервно-психического развития недоношенных детей? Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы тела и длины в течение первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. Рост за 1 год увеличивается на 27-38см, но не смотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям отстают от сверстников, родившихся доношенным. Особенностями неврологического развития недоношенных детей является преобладание синдрома гипервозбудимости 14 (26,4%) синдрома угнетения 20 (37,7%), который сохраняется до 6 месяцев жизни, после чего сменяется на синдром двигательных нарушений 23 (43,4%). К 1-у году жизни синдром гипервозбудимости встречается у лишь 5 (9,4%) недоношенных детей и не встречается у доношенных детях. |