педиатрия к экзамену. темы. Тема Недоношенный ребенок и уход за ним
 Скачать 137.21 Kb.
|
Тема 3. Сестринский уход при гемолитической болезни новорожденных. Контрольные вопросы (к устному опросу на практике): 60 мкмоль/л).Гемотрансфузии, проводимые ранее девочке – будущей матери. Искусственные прерывания беременностей, предшествующих настоящей. Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная – у отца. Повторные беременности у женщин с резус-отрицательным фактором крови Группа крови матери О(I), а группа крови ребенка А(II), реже В(III). Ребенок рождается в срок со средними весоростовыми показателями, общее состояние нарушено мало или не нарушено. К 7-10 дню жизни выявляется бледность кожных покровов, которая в первые дни после рождения маскируется физиологической эритемой и желтухой. Печень и селезенка слегка увеличены в размерах, плотные наощупь. Гемоглобин снижен незначительно (до 140 г/л), билирубин – слегка повышен ( Исход благоприятный. 4. Назвать основные клинические признаки желтушной формы заболевания? Клинические проявления желтушной формы ГБН: Желтуха быстро нарастает сразу после рождения ребенка (иногда он рождается с желтушной окраской кожи, при этом желтый цвет имеют околоплодные воды и первородная смазка), постепенно кожные покровы приобретают темную, почти бронзовую окраску. Моча интенсивно темного цвета, цвет стула не изменен. Ребенок вялый, плохо сосет грудь, срыгивает. Снижены физиологические рефлексы и мышечный тонус. Печень и селезенка увеличены в размерах, плотные. Гемоглобин снижается до значительных цифр (ниже 140 г/л) Билирубин в пуповинной крови на 3-4 сутки более 85 мкмоль/л Уровень непрямого билирубина достигает критических цифр (307-341 мкмоль/л). По мере нарастания билирубиновой интоксикации развивается грозное осложнение ГБН – поражение ЦНС («ядерная» желтуха): Состояние резко ухудшается, нарастает вялость, сонливость. Лицо маскообразное, глаза открыты, появляется нистагм, симптом «заходящего солнца», напряжение большого родничка. Повышается мышечный тонус, голова запрокинута назад (ригидность затылочных мышц), руки сжаты в кулачки. Пронзительный «мозговой» крик. Могут появиться тремор, судороги. При своевременном лечении этой формы заболевания прогноз благоприятный, при появлении симптомов «ядерной» желтухи – ребенок может погибнуть в течение 36 часов или у него развивается тяжелая неврологическая симптоматика. 5. Назвать основные клинические признаки отечной формы заболевания? Клинические проявления отечной формы ГБН: Состояние ребенка при рождении крайне тяжелое, сразу после рождения развивается расстройство дыхания, сердечной деятельности, геморрагический синдром. Отмечается наличие жидкости во всех полостях (анасарка), выраженный отек тканей (наружных половых органов, нижних конечностей, лица, живота и т.д.). Восковая бледность кожных покровов, иногда с незначительным лимонным оттенком. Резко снижен мышечный тонус, угнетены рефлексы. Резко увеличены печень и селезенка. Ярко выражена анемия. Прогноз при этой форме заболевания неблагоприятный. Часто плод погибает до рождения или ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии и погибает через несколько часов. 6. Перечислить основные принципы лечения ГБН? Основные принципы лечения ГБН. 1. Неотложные мероприятия в родильном зале при развитии тяжелой степени ГБН: Быстрая первичная обработка новорожденного и перевязка пуповины с температурной защитой. Интубация трахеи и проведение ИВЛ (по показаниям). Катетеризация пупочной вены и снижение давления в ней путем взятия крови из вены (медленно около 10 мл/кг массы тела). Экстренная трансфузия О-резус-отрицательной крови или эритроцитарной массы. При выраженном гидротораксе или асците – медленная пункция. Коррекция ацидоза, дигитализация путем внутривенного введения дигоксина, фуросемида и т.д. Заменное переливание крови. Непрерывная фототерапия. Заменное переливание крови (ЗПК). 7. Какой прогноз при ГБН в зависимости от формы заболевания? Даже легкие формы ГБН, возникшие вследствие иммунологического конфликта, в дальнейшем могут быть причинами развития у ребенка аномалии конституции, повышенной аллергической настроенности организма, нарушений со стороны ЦНС, гепатобилиарной системы и т.д. В настоящее время летальность новорожденных от ГБН снизилась до 2,5%. Физическое и психомоторное развитие большинства детей, перенесших желтушную форму, соответствует возрасту, лишь у 5% детей физическое развитие ниже среднего, а у 8% - отмечаются патологические изменения со стороны ЦНС. В тоже время индекс здоровья детей раннего возраста остается низким, они часто имеют фоновые заболевания, патологические реакции на профилактические прививки, хронические заболевания гепатобилиарной системы и психо-вегетативные расстройства. Тема 4. Сестринский уход при заболеваниях кожи и пупка новорожденного, сепсисе. 1.Какие причины возникновения неинфекционных заболеваний кожи у новорожденного ребенка? Потница. Представляет собой красную мелкоточечную сыпь на туловище, шее, внутренних поверхностях конечностей. Появляется в связи с задержкой пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании ребенка или недостаточном гигиеническом уходе за кожей. Опрелости. Возникновение опрелостей связано с дефектами ухода – редкая смена памперсов (подгузников) и пеленок, нерегулярные гигиенические ванны и подмывание, повторное использование подсушенных пеленок. У детей с атопическим дерматитом наблюдается склонность к быстро возникающим и упорным опрелостям. Склередема и склерема. Это деревянистой плотности отеки кожи и подкожной клетчатки. Чаще наблюдаются у недоношенных детей при переохлаждении. 2.Какие клинические проявления потницы и опрелости? Потница. Общее состояние ребенка не нарушается, Т тела нормальная. Элементы сыпи могут инфицироваться с развитием пиодермии. Опрелости чаще располагаются в области ягодиц, половых органов, а также в кожных складках. Различают три степени опрелости: I. Гиперемия (покраснение) кожи в естественных складках и в области ягодиц без нарушения ее целостности II. Яркая гиперемия кожи в естественных складках с мацерацией (эрозии) III. Яркая гиперемия кожи в естественных складках, эрозии, мокнутие (слившиеся между собой многочисленные эрозии) Опрелости с нарушением целостности кожных покровов могут инфицироваться.Может быть беспокойство, усиливающееся после мочеиспускания, акта дефекации; нарушение сна, снижение аппетита. 3.Как лечить потницу и опрелости у новорожденного ребенка? Лечение потницы заключается в устранении причины повышенного потоотделения (температура воздуха в помещении 24-26⁰С, одежда из хлопка у ребенка), проведении воздушных и гигиенических ванн ежедневно. Лечение опрелости предусматривает выявление и устранение дефектов ухода, ежедневно проведение гигиенической ванны, подмывание теплой проточной водой после акта мочеиспускания и дефекации, смену памперсов (подгузников) и пеленание или переодевание ребенка перед каждым кормлением, воздушные ванны по 10-15 минут, обработка складок кожи детским кремом, вазелиновым маслом, кремом «Бепантен», «Деситин», «Драполен»; при мокнутии примочки с антисептиками, при грибковых опрелостях - мази противогрибковые (клотримазол). 4. Какие факторы риска возникновения гнойно-септических заболеваний у новорожденных? Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) делятся на: Локализованные формы Генерализованные формы Факторы риска развития у детей гнойной инфекции: Недоношенность Внутриутробная гипоксия Инвазивные манипуляции Раннее излитие околоплодных вод в родах Заболевания матери в послеродовом периоде Хронические очаги инфекции матери Нарушение ухода за ребенком в родильном доме и дома Позднее прикладывание к груди 5.Какие локальные формы гнойно-септических заболеваний Вы знаете? Конъюнктивит Омфалит Везикулопустулез Пузырчатка Псевдофурункулез Мастит Конъюнктивит. Воспаление слизистых глаз. Гонобленнорейный Бактериальный (пневмококк, стрептококк, стафилококк, начало острое, поражаются оба глаза) Хламидийный ( хламидии, при прохождении через родовые пути матери, нередко поражается один глаз - пленочный конъюнктивит) Вирусный (чаще аденовирус) 6. Какие клинические проявления везикулопустулеза? Везикулопустулез. Стафилодермия, гнойно – воспалительное заболевание кожи. Клиника: Сыпь в виде пузырьков с прозрачным содержимым до нескольких мм в размере Превращение их в пустулы Эрозии Подсыхают с образованием корочек, не оставляют следа Субфебрильная температура Риск развития сепсиса 7. Какие клинические признаки характерны для пузырчатки? Пузырчатка. Инфекционное заболевание кожи. Контагиозное Начало острое Пузыри от 0,5-1,0 см до 2-3 см, вялые с серозно-гнойным содержимым Лихорадка от субфебрильной до фебрильной Симптомы интоксикации, состояние тяжелое Риск развития сепсиса Обязательная госпитализация в инфекционный стационар. 8.Какие клинические признаки характерны для эксфолиативного дерматита? Эксфолиативный дерматит Риттера. Тяжелая форма пузырчатки. Вызывается госпитальными штаммами стафилококка. Начинается в конце 1-й, начале 2-й недели жизни. Появление распространяющейся эритемы кожи, затем вялых пузырей На месте пузырей – эрозии Тело новорожденного имеет вид обожженного кипятком Положительный симптом Никольского – при потягивании за обрывки эпидермиса вокруг эрозий происходит отслойка в пределах здоровой кожи; за 1 – 3 дня тело ребенка напоминает ожог 2 степени Состояние детей тяжелое Симптомы интоксикации Фебрильная температура Могут быть другие очаги гнойной инфекции – омфалит, отит, конъюнктивит, пневмония и др. 9. Какие клинические признаки характерны для омфалита? Омфалит. Это воспаление пупочной ранки. Формы: катаральный гнойный В норме пупочная ранка сухая, чистая. Заживление через 7 – 15 дней с формированием пупка к 21дню жизни. Наложение одноразового пластикового зажима на пуповинный остаток после рождения - это профилактика омфалита. Катаральный омфалит. Это замедленная эпителизация пупочной ранки – мокнущий пупок. Клиника: Из пупочной ранки прозрачное серозное отделяемое Корочки в ранке Разрастание грануляций на дне ранки - фунгус Покраснение, отечность пупочного кольца Риск развития гнойного омфалита Гнойный омфалит. Это переход воспаления на ткани вокруг пупка, на пупочные сосуды. Клиника: Яркая гиперемия ранки и кожи вокруг Отечность тканей Расширение сосудистой сетки на брюшной стенке Гнойные выделения из ранки Лихорадка 38 – 39⁰С Вялость, сонливость, снижение сосания Какое этиотропное лечение проводят при локализованных формах гнойно-септических заболеваниях? Этиотро́пная терапи́я — лечение, направленное на устранение причины возникновения заболевания. Лечение инфекционного заболевания антибиотиками. Антибактериальные препараты являются этиотропными (то есть действуют на причину — бактерии), для лечения бактериальной инфекции. То же самое можно сказать о противовирусных препаратах, или каких-либо других. Госпитализация,осмотр врача 11. Какие возбудители вызывают сепсис новорожденных? Сепсис новорожденных. Это тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным течением, вследствие проникновения патогенных микроорганизмов в кровь. Возбудителями могут стать синегнойная палочка, клебсиелла, стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, протей. Новорожденные попадают в группу риска, так как их иммунитет еще не сформировался. 12. Какие факторы способствуют развитию сепсиса? Развитию сепсиса способствуют недоношенность, иммунный дефицит, недостаточная сформированность защитных механизмов, врожденные и генетические заболевания, родовые травмы. Предвестники: Отсутствие увеличения массы тела Позднее отпадение пуповинного остатка Вялое заживление пупочной ранки Гнойничковая сыпь на коже Ринит 13. Какие клинические признаки характерны для периода разгара сепсиса? Ранние признаки: Бледность кожи с сероватым оттенком Срыгивания Беспокойство, затем вялость Лихорадка Увеличение печени Изменения в анализах крови: Снижение гемоглобина Увеличение СОЭ Лейкоцитоз, лейкопения Сдвиг лейкоформулы влево (появление юных форм) Положительные результаты посевов крови на микрофлору Изменения в иммунограмме крови Увеличение СРБ 14.Какие выделяют клинические формы сепсиса? По времени возникновения: Внутриутробный – хорионит, хориоамнионит, плацентит у матери, клиника появляется в первые 72 часа после рождения. Постнатальный – после рождения, как правило, в конце 1-й, начале 2-й недели, всегда имеется первичный гнойно-воспалительный очаг. Механизм развития постнатального сепсиса: Входные ворота - местный воспалительный очаг – бактериемия – две клинические стадии: Септицемия – сепсис без метастазов Септикопиемия – сепсис с гнойными метастазами Постнатальный сепсис по входным воротам: Пупочный Кожный Отогенный Легочный Кишечный и др. По течению: Острое течение – от 3 до 6 недель Подострое течение - от 1,5 до 3 месяцев Затяжное течение – более 3 месяцев 15. Какие принципы лечения сепсиса? Принципы лечения сепсиса. Срочная госпитализация в РИБ, ИТАР, бокс Теплое стерильное белье, теплые помещения Контроль t, АД, ЧДД, ЧСС, массы тела, диуреза, дефекации Адекватное питание (бутылочка, зонд) Борьба с возбудителем - антибиотики 2 -3 ! Детоксикация: плазма, альбумин, 5%глюкоза Средства, повышающие иммунитет - иммуноглобулины, препараты крови Витамины, ферменты и др. Прогноз для жизни серьезный (летальность от 50 до 90%). 16. Какой прогноз локализованных и генерализованных гнойно-септических заболеваний у новорожденных? Прогноз для жизни серьезный (летальность от 50 до 90%). Тема 5. Сестринский уход при острых расстройствах питания и пищеварения. Контрольные вопросы (к устному опросу на практике) 1.Какие выделяют группы острых расстройств пищеварения? 1.Функционального характера: функциональное расстройство желудка – ФРЖ (простая диспепсия) пилороспазм 2.Органического характера: - пилоростеноз 2. Какие клинические проявления ФРЖ? Диспепсия означает расстройство пищеварения (от греческого dys — расстройство, pepsis — пищеварение). Простая диспепсия — острое желудочно-кишечное заболевание детей раннего возраста (чаще 1 года жизни) вследствие нарушения функции пищеварения. Рвота – непроизвольное стремительное выбрасывание содержимого желудка через рот (иногда через нос) при активном сокращении брюшных мышц и диафрагмы. Срыгивание – выделение съеденной пищи без усилий, без сокращения мускулатуры передней брюшной стенки сразу после кормления или через небольшой промежуток времени. Клиника. Начало острое Периодически беспокойство (кишечные колики) Неактивное сосание груди или из бутылочки, норму ребенок не съедает Нарушение сна Субфебрильная температура тела (необязательно) Общее состояние удовлетворительное Отмечается некоторое уменьшение массы тела, обложенность языка Повторные рвоты, диарея могут привести к эксикозу (обезвоживанию), токсикозу Главные симптомы срыгивания, иногда рвота 1 – 2 раза в день диарея (стул 6 – 8 раз в день, жидкий желто – зеленого цвета, с примесью слизи и белых комочков, нередко с неприятным запахом) вздутие живота (метеоризм) бурное отхождение газов урчание живота 3. Какие принципы лечения ФРЖ? Устранение причины Коррекция питания в зависимости от возраста и способа вскармливания, преморбидного фона Разгрузка в питании на 8 – 12 часов – грудное вскармливание можно продолжать При искусственном вскармливании – кисломолочные смеси, низколактозные смеси Оральная регидратация (ОР). Оральная регидратация - восстановление водно – электролитного обмена Для проведения используют глюкозо – солевые растворы (глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон и др.) При эксикозе 1 степени (5 % потеря массы тела) – 50 мл/кг за 4 – 6 часов, чайными ложечками каждые 5 – 10 минут между кормлениями При эксикозе 2 степени (5 – 9 % потеря массы тела) – 80 – 90 мл/кг за 6 часов При возникновении рвоты после 10 минутной паузы продолжить поить ребенка 1 этап ОР – первичная регидратация (восстановление имеющегося дефицита) 2 этап ОР – поддерживающая регидратация (восполнение продолжающихся потерь) Медперсонал контролирует объем введенной и выделенной жидкости При неправильно проводимой ОР возникают рвота, отеки При упорной рвоте – промывание желудка, проведение инфузионной терапии Медикаментозная терапия. Цитопротекторы – смекта (вещество природного происхождения, обладает протективным действием на слизистую оболочку кишечника и адсорбирующими свойствами) До года – 1 пакетик/сутки 1 – 2 года – 2 пакетика/сутки Более 2 лет – 2 – 3 пакетика/сутки Содержимое растворить в 50 мл воды и выпаивать в 2 – 3 приема Смекту можно смешивать с кашей, детским питанием Энтеросорбенты – полифепан, активированный уголь, белый уголь, энтеросгель Ферменты (в период выздоровления) – мезимфорте, панкреатин, хилак форте Биопрепараты - бифидумбактерин Ветрогонные средства – эспумизан, боботик Течение, прогноз. Течение заболевания 5 – 7 дней Прогноз благоприятный Осложнений не бывает 4. Какие клинические проявления пилороспазма? Пилороспазм – непостоянная непроходимость привратника, обусловленная спазмом гладких мышц. Заболевание, встречающееся у новорожденных и детей первых месяцев жизни и характеризующееся срыгиванием, частой периодической рвотой при совершенно правильном вскармливании и отсутствии перекорма. С момента рождения нерегулярные срыгивания и рвоты (выброс пищи небольшими порциями, иногда с примесью желчи) Количество рвотных масс меньше количества съеденного молока во время кормления Общее состояние значительно не меняется Весовая кривая уплощается Стул достаточный по объему, склонность к запорам или разжижению каловых масс 5. Какие принципы лечения пилороспазма? Применение до кормления лечебной смеси Антирефлюкс 30 мл или более густой пищи (10% каша 1 чайная ложка) После кормления придать ребенку вертикальное положение Увеличение количества кормлений, уменьшение разового объема Антиспастическая терапия (церукал, ношпа, мотилиум и др.) Лечение ПП ЦНС, наблюдение у невролога (седативная терапия) 6. Какие клинические признаки пилоростеноза? Порок развития, выражающийся в сужении пилорического канала вследствие утолщения стенки привратника. Основной симптом – рвота «фонтаном» Чаще появление в возрасте 2 – 4 недель жизни Объем рвотных масс превышает количество съеденной пищи, которая накапливается в растянутом желудке Общее состояние изменяется, беспокойство (голодный ребенок) Развитие гипотрофии до 3 степени, обезвоживания Редкие мочеиспускания Стул «голодный», скудный, запоры Симптом «песочных часов» положительный Вздутие живота в области эпигастрия, западение нижних отделов живота 7. Какие принципы лечения пилоростеноза? Хирургическое – пилоротомия (продольный разрез мышечного слоя привратника для уменьшения обструкции). При своевременном лечении прогноз благоприятный. 8. Назовите особенности сестринского ухода при данной группе заболеваний. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о причинах и факторах риска при острых расстройствах питания и пищеварения, особенностях течения, возможном прогнозе. 2. Убедить родителей в необходимости срочной госпитализации ребенка в специализированное отделение. Оказать помощь в организации госпитализации, объяснить преимущества проведения своевременного комплексного лечения для благополучного прогноза. 3. Помочь родителям увидеть перспективу выздоровления ребенка, оказать психологическую поддержку. 4. Создать комфортные условия содержания ребенка в палате (по возможности, обеспечить его пребывание в стерильном боксе), использовать теплое стерильное белье. Поддерживать оптимальный температурный режим в палате. 5. Соблюдать асептику и антисептику при выполнении манипуляций и осуществлении ухода с целью профилактики внутрибольничной инфекции. 6. Осуществлять постоянный мониторинг ребенка, специализированный уход за тяжелобольным, проводить медицинское документирование сестринского процесса: контроль общего состояния, ЧДД, ЧСС, АД, характер температурной кривой, массы тела, частоту срыгивания, рвоты, стула, учитывать объем и состав получаемой жидкости. 7. Взаимодействовать в бригаде, строго выполнять врачебные назначения. Оценивать эффективность проводимой терапии. Вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. 8. Обеспечить ребенку адекватное питание и способ кормления по состоянию. Выбрать правильное положение ребенка при кормлении. Кормить медленно, делать частые перерывы. Регулярно проводить контрольные кормления при вскармливании ребенка грудью. 9. Организовать проведение оральной регидратации, обучить родителей правилам проведения ОР. 10. Обучить родителей уходу за ребенком в домашних условиях. Помочь им правильно оценивать состояние ребенка и его возможности, убедить в необходимости проведения регулярного контроля над температурой тела, состоянием кожных покровов, слизистых оболочек, нарастанием массы тела, нервно-психическим развитием, характером стула и т.д. 11. Убедить родителей соблюдать гигиенические правила ухода за ребенком (тщательно мыть руки, своевременно и правильно обрабатывать игрушки, пустышки, соски, бутылочки и т.д.) 12. Обучить родителей гигиеническому уходу за кожей и слизистыми оболочками. 13. Посоветовать удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка (чаще брать его на руки, поддерживать телесный контакт, ласково разговаривать, поощрять игровую деятельность). 14. Посоветовать родителям своевременно проводить профилактику интеркуррентных заболеваний (рациональное питание с достаточным введением овощей и фруктов, избегать контактов с больными детьми и взрослыми, проводить общеукрепляющие и закаливающие мероприятия, иммунокорригирующую и витаминотерапию). 15. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком в периоде реконвалесценции врачом-педиатром, хирургом и другими специалистами по показаниям. |