педиатрия к экзамену. темы. Тема Недоношенный ребенок и уход за ним
 Скачать 137.21 Kb.
|
|
Тема 10. Сестринский уход при заболеваниях органов кроветворения. Контрольные вопросы (к устному опросу на практике): Дать определение анемии. anaemia: an – отрицание + греч. Нaima – кровь; синоним «малокровие» – состояние, характеризующееся снижением содержания Нb в единице объема крови (менее 110 г/л у детей раннего и дошкольного возраста и менее 120 г/л у школьников) чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов (менее 410 т/л) и гематокритного показателя (ниже 35%).Недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся живым, на сроке до 37 недели внутриутробного развития, с массой тела менее 2500г и длиной менее 45 см (определение ВОЗ). Дети, родившиеся с массой тела 2500 г – 1500 г – это дети с низкой массой тела (НМТ). Дети, родившиеся с массой тела 1500 г - 1000г – это дети с очень низкой массой тела (ОНМТ). Дети, родившиеся с массой тела менее 1000г – это дети с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ). Назвать причины железодефицитной анемии у детей. В развитии железодефицитной анемии у детей могут быть задействованы антенатальные и постнатальные факторы. К антенатальным факторам относится несформированность депо железа во внутриутробном периоде. В этом случае железодефицитная анемия обычно развивается у детей в возрасте до 1,5 лет. Раннему развитию анемии у ребенка могут способствовать токсикозы, анемия беременной, инфекционные заболевания женщины в период гестации, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, отслойка плаценты, многоплодная беременность, преждевременная или поздняя перевязка пуповины у ребенка. Наиболее подвержены развитию железодефицитной анемии дети, рожденные с большой массой, недоношенные, с лимфатико-гипопластическим диатезом. Постнатальные железодефицитные анемии у детей связаны с факторами, действующими после рождения ребенка, прежде всего - недостаточным поступлением железа с пищей. В группе риска по развитию железодефицитной анемии находятся дети, получающие искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, козьим или коровьим молоком. К алиментарным причинам железодефицитной анемии у детей также относятся поздние сроки введения прикормов, отсутствие в рационе животного белка, несбалансированное и нерациональное питание ребенка в любом возрасте. К железодефицитной анемии у детей могут приводить наружные и внутренние кровотечения (желудочно-кишечные, в брюшную полость, легочные, носовые, травматические), обильные менструации у девушек и т. д. Дефицит железа сопутствует заболеваниям, протекающим с нарушением всасывания микроэлементов в кишечнике: болезни Крона, язвенному колиту, болезни Гиршпрунга, энтеритам, дисбактериозу кишечника, муковисцидозу, лактазной недостаточности, целиакии, кишечным инфекциям, лямблиозу и др. Избыточная потеря железа отмечается у детей, страдающих кожными аллергическими проявлениями, частыми инфекциями. Кроме этого, причиной железодефицитной анемии у детей может выступать нарушение транспорта железа вследствие снижения содержания и недостаточной активности трансферрина в организме. Назвать основные клинические синдромы железодефицитной анемии. Астеноневротический синдром Эпителиальный синдром Сердечно-сосудистый синдром Мышечный синдром Синдром вторичного иммунодефицита Астеноневротический синдром. повышенная утомляемость возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость потливость отставание в психомоторном развитии вялость, астения, сонливость, апатия снижение аппетита и способности к концентрации внимания негативизм у более старших детей головные боли, головокружения, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, боли в сердце извращение аппетита и вкуса (поедание мела, извести, сырых картофеля и мяса, теста, поедание земли и глины (геофагия), избытка льда, мороженого) извращение обоняния (любят нюхать бензин, керосин, ацетон, выхлопные газы автомобиля, резкие духи) Эпителиальный синдром. бледность кожи (особенно ладоней, ногтевых лож), слизистых оболочек (бледность конъюнктив век) и ушных раковин сухость и шелушение кожи дистрофические изменения кожи и ногтей (койлонихии – вогнутость ногтей), волос (исчерченность, тусклость, повышенная ломкость, тонкость, редкость), слизистых оболочек рта, языка («заеды» в углах рта, ангулярный стоматит, сглаженность сосочков, полированный язык, покраснение языка, жжение языка, атрофический глоссит) кариес зубов, их крошение, дефекты эмали симптом Пламмера-Винсона – нарушение глотания твердой пищи, атрофический гастрит, дуоденит неустойчивый стул, тошнота голубые склеры цвет кожи иногда алебастрово-зеленый (хлороз) Сердечно-сосудистый синдром. тахикардия артериальная гипотония ослабление тонов сердца расширение границ относительной сердечной тупости функциональный систолический шум на верхушке иногда шумы над крупными сосудами – «шум волчка» над яремными венами Мышечный синдром. мышечная гипотония быстрая утомляемость ночное и дневное недержание мочи из-за слабости мышечного аппарата запор Синдром вторичного иммунодефицита. Частые ОРВИ, пневмонии, ОКИ и др. Редкие симптомы дефицита железа: увеличение печени и селезенки битурия (красный цвет мочи после употребления в пищу свеклы) отечность дисменорея у девочек – подростков 4. Диагностика железодефицитной анемии. Изменение гематологических показателей: снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л) до 5 лет и менее (120 г/л) у более старших детей снижение цветового показателя (менее 0,8) снижение среднего содержания Нв в одном Эр (менее 27 мг/эр) уменьшение среднего V Эр (менее 80 фл/мкм) увеличение ретикулоцитов Изменение в показателях обмена железа: снижение уровня в сыворотке крови ферритина (менее 120 мкг/л) снижение насыщения трансферрина железом (менее 25-17%) снижение уровня железа (менее 11,6-12 мкмоль/л) снижение уровня сидеробластов в костном мозге (менее 10%) повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови более 50 мкмоль/л и эритроцитарного протопорфирина Иногда диагноз ex juvantibus: по эффекту назначения препаратов железа (подъем Нв через 7-10 дней от начала лечения) 5.Принципы лечения и особенности ухода при железодефицитной анемии. Принципы лечения. Лечение проводится препаратами железа Основные принципы лечения препаратами Fe в педиатрии: Назначение препаратов железа перорально и очень редко парентерально из-за возможных побочных эффектов (анафилактический шок, аллергические реакции, лихорадка, гемолиз, постъинъекционные абсцессы, флебиты и др.) Назначение препаратов 2-хвалентного железа, а не 3-хвалентного, так как первые лучше всасываются Суточная доза должна составлять по элементарному железу 5-6 мг/кг Большие дозы не увеличивают эффект, а больше дают побочных эффектов (расстройства функции ЖКТ) Суточная доза на 3 приема – в первые дни лечения для установления переносимость препарата доза может быть вдвое меньше Длительность назначения в лечебной дозе должна быть не менее 3-х месяцев: на 1-ом этапе – это купирующая терапия, восполняющая уровень Нв и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 месяцев) на 2-ом этапе – восстановление тканевых запасов железа на 3 этапе - осуществление противорецидивных мероприятий Препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать свежими фруктовыми и овощными соками (особенно, цитрусовые) – нельзя запивать препараты железа молоком, чаем, кофе, какао.Одновременно с препаратами железа назначается аскорбиновая кислота, витамин Е, что увеличивает эффект лечения.При отсутствии показаний не назначать с препаратами железа витамины В6, В12, фолиевую кислоту. Парентерально препараты железа назначаются при патологии ЖКТ с нарушением всасывания (синдром мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит, непереносимость препаратов железа энтерально).Суммарная доза препаратов железа для парентерального введения на курс лечения в мг равна: (120 – Нв больного в г/л) масса тела в кг 0,4. В первый день 25 мг, затем через каждые три дня по 50 мг (всю курсовую дозу поделить). После окончания курса необходимо назначить препараты железа перорально Расчет железа зависит от степени анемии: легкая степень – 3-4 мг/кг/сутки средняя степень – 4-5 мг/кг/сутки тяжелая степень – 7 мг/кг/сутки Переливание эритромассы (отмытые эритроциты) при уровне Нв менее 40 г/л из расчета 3 мл/кг Цельную кровь переливать нельзя! Контроль эффективности лечения препаратами железа. Ретикулоцитарная реакция на 10-12 день от начала лечения препаратами железа Начало подъема уровня Нв на 3 - 4 неделе Исчезновение клинических проявлений заболевания – 1 - 2 месяца Преодоление тканевой сидеропении – 3 - 6 месяцев (контролируется по ферритину сыворотки) Отсутствие эффекта через месяц – направление на обследование Организовать питание, обогащенное витаминами (свежие фрукты, овощи, натуральные соки), при анемии ребенок ослаблен, у него снижается иммунитет; железом (зелень, свекла, гранат, печень и др.) Ограничить физические нагрузки. При анемии отмечается слабость, вялость, но режим должен быть активным Достаточное пребывание на свежем воздухе Обучить родителей и ребенка (старшего возраста) приему препаратов железа 6. Профилактика железодефицитной анемии у детей. Профилактика дефицита железа у женщин репродуктивного возраста Назначение препаратов железа беременным женщинам во второй половине беременности и в период лактации Назначение всем доношенным детям на естественном вскармливании начиная с 3-х месяцев жизни препаратов железа (Мальтофер, Тотема, Феррум лек, Гемофер) из расчета по элементарному железу 1 мг/кг/сутки (профилактическая доза). Недоношенным детям с 1 месяца - 2 мг/кг/сутки, глубоко недоношенным – с 3 недель При искусственном вскармливании – адаптированные смеси содержат добавки железа, дополнительно препараты железа для профилактики анемии назначать не надо Естественное вскармливание Рациональное расширение питания с введением прикормов в установленные сроки В настоящее время выпускаются каши для детского питания с добавлением препаратов железа Массаж, гимнастика, ежедневные прогулки Профилактика рахита Дайте определение геморрагическому васкулиту (ГВ). Геморрагические диатезы – группа заболеваний, для которых характерна повышенная склонность к кровоизлияниям и кровотечениям. Эти симптомы часто возникают из-за нарушений в системе гемостаза. Гемостаз – функциональная система организма, которая обеспечивает с одной стороны остановку и предупреждение кровотечений при нарушении целостности сосудистой стенки, с другой – сохранения жидкого состояния циркулирующей и депонированной крови. Гемостаз – защитный механизм организма от чрезмерной потери крови. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн – Геноха). Это системное воспалительное заболевание мелких сосудов с поражением кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, почек. Начало острое через 1 - 4 недели после инфекционного заболевания. Чаще болеют мальчики в возрасте 6 месяцев – 7 лет. Назвать факторы риска развития геморрагического васкулита. Наследственная предрасположенность О. инфекционные заболевания (вирусные; 50% стрептококк) Хронические очаги инфекции (отит, гайморит, тонзиллит, кариес) Аллергические заболевания Переохлаждение Гельминтозы Формы болезни. Кожная (до 98 %) Кожно – суставная Кожно – абдоминальная Почечная Смешанная Течение - острое, волнообразное, рецидивирующее. Какие клинические проявления кожной формы ГВ? Лихорадка 38 – 39˚С Снижение аппетита, слабость, вялость Через 1 - 2 дня мелкоточечные кровоизлияния на коже Порядок сыпи: снизу – вверх Сыпь симметричная Разгибательные поверхности рук, ног Полиморфизм, пигментация На слизистой неба - энантема Сыпь сохраняется 1,5 – 3 недели Какие клинические проявления кожно-суставной формы ГВ? Геморрагическая сыпь вокруг суставов Поражение суставов: Крупные локтевые, коленные, голеностопные Несимметричное Характерна летучесть болей Кратковременность 2 - 3 дня Деформаций суставов не остается ! Какие клинические проявления кожно-абдоминальной формы ГВ? Острые схваткообразные боли в животе Вынужденное положение - ноги к животу Беспокойство ребенка Рвота с примесью крови Учащение стула до 10 раз/сутки Мелена Геморрагическая сыпь на коже Имитирует острое хирургическое заболевание Какие клинические проявления почечной формы ГВ? Редкая, наиболее тяжелая форма Возникает со 2 – 4 недели болезни Симптомы интоксикации Боли в поясничной области Отечность тканей Нестойкая гипертензия Изменения в анализах мочи- микро-, макрогематурия, протеинурия 7. Какие основные принципы лечения ГВ? Диагностика. Изменения в клиническом анализе крови: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ 20 – 50 мм/час Коагулограмма: Увеличение протромбинового индекса, фибриногена. Иммунограмма – повышены ЦИК, иммуноглобулины А, Е Эндотелиальные пробы (-) По показаниям: ЭКГ рентгенография органов грудной клетки УЗИ органов брюшной полости При поражении почек: УЗИ почек динамическая нефросцинтиграфия биопсия почек Хирург — выраженный абдоминальный синдром Лор, стоматолог — патология лор-органов, необходимость санации зубов Нефролог — нефрит Шенлейна–Геноха Лечение и уход. Обязательно в стационаре ! 4 – 6 недель Строго постельный режим не < 2 недель, на период кожных высыпаний Расширение режима постепенное ! Обеспечение личной гигиены Досуг ребенка – спокойные занятия Наблюдать за t, Ps, ЧСС, ЧДД, сыпью ГА – гипоаллергенная диета, без соли, ограничение белка При болях в животе – стол №1 Медикаментозное лечение. Антиагреганты – курантил, трентал Антикоагулянты – гепарин,фраксипарин Глюкокортикостероиды - преднизолон Цитостатики - азатиоприн (при нефрите) Иммуноглобулины в/в Антибиотики (7 – 10 дней по показаниям) Спазмолитики (при болях в животе) Антигистаминные препараты (при аллергии в анамнезе) Диспансерное наблюдение. Срок наблюдения – 5 лет у кардиолога Осмотр педиатра/фельдшера – 1 раз / 3 месяца Обследования: анализ крови клинический, свертываемость – 1 раз / 3 мес, биохимия – 1 раз / 6 мес, анализ мочи общий – 1 раз / 1 мес, кал на я/г – 2раза / год, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, лор, окулист, стоматолог – 1 раз / год Медотвод от прививок 2 года Гипоаллергенная диета Освобождение от физкультуры 1 год Профилактика. Санация очагов инфекции Избегать контактов с инфекционными больными Укрепление иммунитета Дайте определение тромбоцитопенической пурпуре. Заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости вследствие снижения количества тромбоцитов Назвать факторы риска развития тромбоцитопенической пурпуры. Наследственная предрасположенность Вирусно – бактериальные инфекции (спустя 2 – 3 недели) Реакции на вакцины, сыворотки, антибиотики Гиперинсоляция Переохлаждение Психические и физические травмы Плохая экология 3. Какие клинические проявления тромбоцитопенической пурпуры? Повышение температуры до субфебрильных цифр Слабость, недомогание Кровоизлияния в кожу: Сыпь полиморфная = экхимозы, петехии Безболезненная Ассиметрично расположенная Полихромная - от багрового до сине-зеленого Чаще на конечностях, спонтанность возникновения, без травмы, по ночам Исчезает через 3 недели Кровоизлияния в слизистые оболочки Иногда спленомегалия Кровотечения: Носовые Желудочно – кишечные Маточные Десневые «+» симптом жгута и щипка 4.Какие основные принципы лечения тромбоцитопенической пурпуры? Обязательная госпитализация ! Постельный режим до улучшения показателей Тr крови Мониторинг Гипоаллергенная диета во время криза Ограничение физической нагрузки Ограничение инвазивных манипуляций Гемостатические препараты Средства, улучшающие агрегацию тромбоцитов (дицинон, адроксон) ГКС (преднизолон) Цитостатики Иммуноглобулины в/в Переливание тромбоцитов Спленэктомия Неотложная помощь при кровотечении. Внутримышечное введение 1-2 мл 12,5% раствора этамзилата натрия (Дицинон) Внутримышечное введение преднизолона из расчета 1 мг/кг массы тела Симптоматическая терапия Госпитализация в стационар Исходы. При современных методах лечения – прогноз благоприятный Переход в хроническую форму - 10 % Диспансерное наблюдение. Срок наблюдения - 5 лет у гематолога, при хронической форме – до перехода под наблюдение терапевта Контроль за анализами крови Первые 3 месяца – два раза в месяц Затем 1 раз в месяц в течение 1 года Далее 5 лет 2 раза в год Вакцинация через год после острого периода. Избегать приема препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов (НПВП, аспирин, анальгин, папаверин, пенициллин, нитрофураны и др.). Для профилактики маточных кровотечений - девочкам подросткам вводить с 1 по 5 день менструации аминокапроновую кислоту. Во время криза – аминокапроновая кислота в/в, гипоаллергенная диета. Подготовительная группа физкультуры. Избегать физиопроцедур (УВЧ, УФО), нахождение на солнце. Не рекомендуется смена климата в течение 3 – 5 лет. По 2 месяца 3 раза в год препараты улучшающие функцию Tr, фитотерапия в течение 3 – 6 месяцев. Первичная профилактика. Оберегать ребенка от вирусно-бактериальных инфекций Избегать гиперинсоляций Избегать переохлаждений = одеваться по погоде Санировать очаги инфекций Отбор на вакцинацию 5.Дайте определение гемофилии. Наследственное заболевание, сцепленное с Х- хромосомой, характеризующееся кровотечениями ввиду дефицита факторов свертывания VIII - тип А; IX – тип В; XI - тип С. Заболевание передается от деда к внуку через дочь – кондуктора. Дочери не болеют. 6. Назовите типы гемофилии. Существует три вида гемофилии: гемофилия А (при дефиците антигемофильного глобулина VIII фактора) гемофилия В (при которой нарушено свертывание крови из-за недостатка компонента тромбо-пластина плазмы – IX фактора) гемофилия С (редкая форма, возникающая по причине недостатка предшественника тромбопластина плазмы – XI фактора) Какие клинические проявления гемофилии? Массивные кровотечения Обширные гематомы Боли в области гематом Поздний характер кровотечений Самое характерное проявление это - кровоизлияния в суставы – гемартрозы 94,8% Наиболее частая причина инвалидизации. Анкилоз (облитерация полости сустава, потеря функции) Кровотечения при гемофилии: продолжительные, не останавливаются при применении местной гемостатической терапии сами не останавливаются склонны к рецидивам имеют отсроченный, поздний характер (появляются не сразу, иногда через 6-12 часов, так как первичная остановка кровотечения осуществляется тромбоцитами, количество которых в норме) Особенности у новорожденных: Кефалогематома Кровотечение из пуповины Спонтанные кровотечения в кожу На первом году жизни: Кровотечения во время прорезывания зубов, при подрезке уздечки языка, при обучении ходьбе Чаще гемофилия выявляется после 1 года жизни Какие основные принципы лечения гемофилии? Гемостатическая терапия по требованию (местно – гемостатическая губка и др.). Профилактическая гемостатическая терапия (заместительная) Лечение осложнений гемофилии: консервативное (1% раствор гиалуроната натрия - аналог синовиальной жидкости человека; Хондропротекторы, содержащие глюкозамин + хондроитин сульфат - стимуляторы регенерации хрящевой ткани) хирургическое (ортопедические операции -эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава) Профилактическое лечение. Регулярное введение концентратов факторов свертывания для поддержания минимально необходимого уровня дефицитного фактора в плазме для предупреждения эпизодов кровотечения Назначают пациентам с тяжелой и среднетяжелой формой гемофилии Количество и кратность введений 25 - 50 МЕ/кг массы тела (гемофилия А 3 раза в неделю; гемофилия В 2 раза в неделю) Госпитализация при обострении Постельный режим до улучшения состояния Психологический покой, беречь от волнений Мониторинг (Т, Ps, ,АД, диурез, кожа) Не вводить препараты в/м и п/к Иммобилизация конечности при гемартрозе Обеспечить познавательный досуг: Чтение, рисование, занимательные игры Избегать гиперопеки, психолог Максимально исключить травматизацию Иметь при себе паспорт больного гемофилией (тип гемофилии, группа крови, ранее проводимое лечение) Неотложная помощь. При кровотечении - внутривенное введение препарата дефицитного фактора в зависимости от типа гемофилии из расчета в среднем 20 ЕД/кг массы тела (при массивных – до 50 ЕД/кг) При гемартрозе – тугая повязка, анальгетики Опасность геморрагического шока – срочная госпитализация На ССМП должны быть списки пациентов с гемофилией Антигемофильные препараты. Гемофилия А Коагил VII Иннонафактор Мононайн Фейба Новосэвен Гемофилия В Когенэйт ФС Октанат Бериате Гемофил М Иммунат Гемате Диспансерное наблюдение. Для профилактики обострений: Проводить только в/в введение препаратов Не использовать НПВС, ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и аспиринсодержащие препараты при заболеваниях Подготовка к операциям Вакцинация в антигемофильных центрах Освобождение от физкультуры Профориентация Наблюдение у гематолога |