педиатрия к экзамену. темы. Тема Недоношенный ребенок и уход за ним
 Скачать 137.21 Kb.
|
|
Тема 11. Сестринский уход при заболеваниях органов кровообращения. Дайте определение ВПС. Врожденные пороки сердца (ВПС) - это аномалии морфологического развития сердца, его клапанного аппарата и магистральных сосудов, возникшие на 2-8-й неделе внутриутробного развития в результате нарушения процессов эмбриогенеза. Эти дефекты могут встречаться изолированно или в сочетании друг с другом. Назовите причины развития ВПС. 1) Первичные генетические факторы: формирование порока может быть следствием структурных и количественных хромосомных аномалий или мутаций единичного гена. 2) Тератогенные факторы внешней среды: - внутриутробные инфекции (вирус краснухи, Коксаки, цитомегаловирус, вирусные инфекции с подъемом температуры в первом триместре беременности у матери); - прием лекарственных препаратов на ранних сроках беременности (противоэпилептические средства, литий, талидомид, витамин А, изотретиноин, сульфазалазин, ибупрофен, триметоприм); - постоянный контакт с токсическими веществами (лаки, краски). 3) Материнские факторы: - предшествующие данной беременности репродуктивные проблемы (выкидыши, мертворождения и т.д.); - ежедневный прием алкоголя беременной женщиной; - курение матери; - сахарный диабет, фенилкетонурия (при отсутствии лечения) у матери; - возраст матери (не ассоциируется с нехромосомными ВПС); - индуцированная беременность. 4) Семейные факторы: - возраст отца; - прием кокаина и курение марихуаны отцом ребенка. 5) Мультифакториальная теория возникновения (90% всех ВПС). Какие клинические проявления ВПС? Синюшный или голубоватый оттенок кожных покровов, губ, ушных раковин (цианоз), который может проявляться как в состоянии покоя, так и во время кормления, плача. Наоборот – возможны бледность, нездоровый белый цвет кожи, холодные конечности. Одышка. Отеки (вокруг глаз, на животе и ногах). Низкая прибавка в весе (вызвана одышкой малыша, которая не позволяет ему полноценно питаться во время грудного вскармливания). Тахикардия (учащенное сердцебиение). Шумы в сердце (этот симптом может выявить только врачи при прослушивании сердца ребенка). Расскажите про методы диагностики ВПС. I. Анамнез (генетические заболевания, наличие в семье родственников с ВПС, течение настоящей беременности (вирусные инфекции, прием матерью медикаментов, заболевания матери и т.д.). II. Жалобы (плохой аппетит или вялое сосание из груди/бутылочки, цианоз, недостаточная прибавка веса). III. Физикальное обследование: 1) осмотр (цвет кожных покровов, наличие стигм дисэмбриогенеза, видимых пороков развития); 2) определение пульсации на периферических артериях (обязательно правая рука и любая нога), измерение АД (обязательно правая рука и любая нога); 3) аускультация сердца (ЧСС, тоны сердца, наличие, характер и локализация шума); 4) аускультация легких (характер и частота дыхания, хрипы в легких); 5) размеры печени, наличие периферических отеков; 6) пульсоксиметрия с определением насыщения крови кислородом неинвазивным путем на правой руке и любой ноге; 7) определение диуреза. IV. Рентгенография органов грудной клетки (размеры сердца, состояние легочной гемодинамики, паренхимы легких). V. ЭКГ (ритм, частота, направление ЭОС, вольтаж зубцов). VI. Эхокардиография. Сегментарный (анатомический) подход к систематизации ВПС. Значительное число сложных пороков сердца могут быть отнесены к разным классификационным категориям. Сегментарный подход позволяет охарактеризовать уровень нарушения строения сердца и таким образом оценить степень и характер нарушения гемодинамики. Основной постулат данного подхода: любая камера, клапан и сосуд может быть измененным (ненормальным), то есть любой сегмент сердца может развиваться независимо от другого. Любой пациент может иметь различные нарушения. Выделено 5 сегментов: 1) предсердия, 2) желудочки, 3) магистральные артерии, 4) АВ канал, 5) конус. VII. Катетеризация полостей сердца. Выполнение инвазивного исследования (катетеризация полостей сердца) возможна только после полного эхографического обследования или альтернативных неинвазивных методов обследования - МРТ, КТ. VIII. Консультация генетика. Генетическое консультирование показано при: 1) задержке интеллектуального развития; 2) множественных врожденных аномалиях; 3) лицевом дисморфизме; 4) при подозрении на генетические заболевания при нормальном кариотипе (в этом случае показано проведение цитогенетического исследования). Цитогенетическое исследование показано: 1) любому ребенку независимо от возраста с «узнаваемым» хромосомным синдромом (например, трисомия по 21 паре, по 18 паре и т.д.); 2) любому ребенку с врожденным пороком сердца в сочетании с: а) лицевым дисморфизмом, б) задержкой роста, которая не может быть объяснена наличием ВПС, с) задержкой психического и интеллектуального развития, г) множественными врожденными аномалиями; 3) ребенку из семьи, в которой имеются многочисленные выкидыши и/или сибсы с врожденными дефектами; 4) в случае пренатальной диагностики порока развития сердца и/или внутренних органов. Какие основные принципы лечения ВПС? 1. Основной метод лечения – хирургический. Показания к хирургическому лечению могут быть срочными в первую фазу течения порока, когда развиваются признаки декомпенсации сердечной деятельности, легочной гипертензии и артериальной гипоксемии, и плановыми во вторую фазу порока. В терминальную фазу операция не приносит излечения, но может усугубить состояние больного, так как имеются дистрофические и дегенеративные изменения в сердечной мышце, легких, печени, почках. 2. Консервативное лечение. 1. Кардиотрофная терапия: рибоксин, панангин, оротат калия, витамин Е, витамины В6, В12, витамино-минеральные комплексы. 2. Лечение очаговой инфекции полости рта и ЛОР-органов (консервативное и хирургическое) с целью профилактики бактериального эндокардита, абсцессов мозга и легких. 3. Неотложная помощь – лечение острой сердечной недостаточности и отека легких, помощь при синюшно-одышечных приступах. Расскажите об особенностях ухода за ребенком с ВПС. Своевременное выявление настоящих и потенциальных проблем, нарушенных жизненно важных потребностей больного ребенка и членов его семьи. Возможные проблемы пациента: Нарушение питания (из-за недостаточного поступления пищи по сравнению с потребностями растущего организма); Неэффективное дыхание (вследствие застойных явлений); Дефицит объема жидкости (из-за недостаточного поступления и больших ее потерь, связанных с одышкой); Гиподинамия, снижение устойчивости к нагрузкам (вследствие гипоксии); Изменение внешнего вида (дисгармоничное развитие, деформация концевых фаланг верхних и нижних конечностей, цианоз и др.), задержка роста и развития; Высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций (из-за снижения иммунитета); Высокий риск социальной изоляции детей, связанный с частой госпитализаций и инвалидизацией; Снижение познавательной активности; Необходимость проведения длительной поддерживающей терапии; Страх перед сложными диагностическими и оперативными вмешательствами; Высокий риск инвалидизации; Затруднения при выборе профессии; Высокий риск осложнений; Угроза для жизни. Возможные проблемы родителей: Шок на получение информации о наличии ВПС у ребенка; Дефицит знаний о заболевании, уходе, прогнозе; Неверие в благополучный исход; Хроническая усталость; Неправильное воспитание ребенка (потворствующая гипер- или гипоопека); Потеря профессиональной деятельности; Снижение материального уровня жизни семьи; Ситуационный кризис семьи. 7. В чем заключается профилактика ВПС? Санитарно-просветительная работа с будущими родителями 2. Медико-генетическая консультация семей с генетическими нарушениями 3. Исключение привычных и профессиональных вредностей 4. Предупреждение вирусных инфекций (вакцинация против краснухи девочек подростков и женщин детородного возраста до наступления беременности) 5. Охрана здоровья женщины в ранние сроки беременности 6. Пренатальная диагностика: УЗИ-диагностика ВПС у плода (с 16-18 недель беременности большинство пороков уже дифференцируется) Дайте определение ОРЛ. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) 1. Это иммунокомплексное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, опорно-двигательного аппарата, ЦНС, кожи и др. 2. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) (в старой российской терминологии - ревматизм, болезнь Сокольского – Буйо) – это системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно- сосудистой системе (кардит, клапанные пороки сердца), развитием суставного (артрит), кожного (ревматические узелки, аннулярная эритема) и неврологического (хорея) синдромов. 3.ОРЛ - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета - гемолитическим стрептококком гр. А в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно- сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). Частота ОРЛ в России 0,79 на 1000 детского населения. ОРЛ наиболее частая причина приобретенных пороков сердца у детей. Назовите причины развития ОРЛ. По механизмам развития ОРЛ является аутоиммунным заболеванием. Инициатором воспаления являются иммунные реакции, возникающие в результате перекрестного реагирования антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма. При этом - основной «мишенью» аутоантител является миокард. Чаще болеют школьники (7 – 15 лет). Редко встречается у детей до 3 лет. В последнее время изучена генетическая предрасположенность к ОРЛ. Дети группы риска по ОРЛ: - частые ангины, фарингиты - хронический тонзиллит - кариес зубов (множественный) - локальные инфекции (стрептодермия, рожистое воспаление) - скарлатина Какие клинические проявления ОРЛ у детей? Через 2 – 3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции. Поражение сердца - основной критерий диагноза. Первая атака: начало острое, температура 39 - 40°С, утомляемость, головная боль, интоксикация. 1. Миокардит (наиболее частое поражение сердца у 80 - 85%) - боли в области сердца, одышка, сердцебиение, отеки, при осмотре - бледность кожи, тахикардия или брадикардия, глухость тонов, нежный систолический шум, снижение артериального давления, расширение границ сердца влево. 2. Эндокардит (50% детей). Чаще поражение митрального клапана, у 15% аортальный клапан (диастолический шум в области т. Боткина). Появляется на верхушке дующий систолический шум, снижение звучности 1 тона, сердцебиение, цианоз, бледность, снижение артериального давления. 3. Перикардит – у детей встречается редко. Шум трения перикарда, глухость сердечных тонов, снижение АД, рентгенологически расширение тени сердца. Поражение суставов (скрип снега) - у 85% детей полиартрит. 1. Поражение многих крупных и средних суставов (плечевые, коленные, локтевые), выраженный болевой синдром, нарушение функции сустава 2. Симметричность поражения 3. Летучесть поражения (летучий характер болей, мигрирующие боли) 4. После исчезновения воспалительного отека не остается деформации сустава, поражение суставов нестойкое 5. Быстрый эффект от НПВС и ГКС 6. Часто бывают полиартралгии (боли в суставах внешне неизмененных) 7. Длительность артрита 7 – 10 дней Поражение нервной системы – у 15% детей. 1. Малая хорея. Чаще встречается у девочек. Развивается постепенно (замечают учителя), дети несобранные, раздражительные, изменяется поведение, быстро устают, отмечается изменение почерка, речи, психики, походки, гримасничанье, ухудшение памяти. Может быть и острое начало. Появляются гиперкинезы – непроизвольные вычурные движения разной степени выраженности, гипотония мышц. 2. Может быть стертая форма хореи – мигание век, жевательные движения языка, подергивание отдельных мышц лица, рук, эмоциональная лабильность. 3. Может быть с одной стороны – гемихорея. 4. 20-30% детей имеют хорею и поражение сердца. Продолжительность малой хореи – 2 – 3 месяца, при лечении проходит бесследно. Внесердечные поражения - редкие. При ОРЛ у детей редко аннулярная (кольцевидная) эритема и абдоминальный синдром (перитонит, поражение почек, печени). При второй атаке клиника аналогична первой (начало острое), но поражение сердца уже в 95% случаев. Исход ОРЛ: Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) – заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ. После нескольких атак – формирование приобретенного порока сердца (чаще поражение митрального клапана). Расскажите о диагностике ОРЛ. Большие критерии: Кардит. Полиартрит. Хорея. Кольцевидная эритема. Подкожные ревматические узелки. Малые критерии: - Клинические: артралгии, лихорадка - Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты - СОЭ; СРБ; - ЭКГ - удлинение интервала Р-Q - Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию: 1. Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена (Стрептатест). 2. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител. Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев - свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ (но только - при наличии подтвержденных данных о перенесенной инфекции, вызванной БГСГА). Критерии стрептоаллергического диатеза: Возраст старше 4-х лет; Наличие хронического тонзиллита или других очагов хронической инфекции; Выделение из зева β-гемолитического стрептококка группы А; Повышение титра АСЛ-О (выше 125 ЕД); Наличие других очагов стрептококковой инфекции (стрептодермия, рожистое воспаление, фурункулез и др.); Длительный субфебрилитет; Отягощение наследственности по хроническому тонзиллиту и ревматизму; Наличие в HLA-системе антигенов В7, В35, Сw4. Какие основные принципы лечения ОРЛ? В настоящее время принята 3-х этапная система лечения. I этап лечения – 1,5 – 2 месяца. 1. Госпитализация в стационар. 2. Строгий постельный режим около 1 месяца в острую фазу (длительность постельного режима зависит от активности патологического процесса и степени поражения сердца; при НК до 6 недель и более). 3. Вставать с постели разрешается в зависимости от состояния при снижении СОЭ (15-20 мм/час) 4. После снижения температуры – спокойные игры в постели, чтение книг, правильная организация досуга. 5. Сон 10 – 12 часов. 6. Температура в палате 18 - 20°С, частые проветривания. 7. Питание дробное 4 – 5 раз в день. В остром периоде ограничение соли до 5 – 6 граммов в сутки и жидкости до 1 литра. Увеличить количество продуктов, богатых солями калия (творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив, изюм, курага, овсяная и гречневая каши и др.). Исключить острую, жареную пищу. 8. Медикаментозная терапия: А. Антибиотики – группа пенициллина на 7 - 14 дней, затем бициллин – 5 каждые 3 недели; при непереносимости – макролиды ( эритромицин) Б. НПВП – диклофенак, ибупрофен. В. Глюкокортикостероиды – преднизолон 0,5 – 1- 2 мг/кг/сутки, снижение дозы каждые 10 дней по 5 мг. Г. Витамины (группа В и С). Д. Симптоматические средства (седативные, мочегонные и др.). Е. Препараты калия (особенно, если получает гормоны) II этап лечения – санаторный, длительностью 2 – 3 месяца. Медикаментозная терапия в половинной дозе. Расширение объема физических нагрузок, ЛФК Общеукрепляющие средства, питание, витамины. III этап лечения – ДН кардиоревматолога постоянно до перехода во взрослую поликлинику. 1. Осмотр 2 раза в год. 2. Вторичная профилактика круглогодичная антибиотиками продленного действия в течение 5 лет без кардита; с кардитом до 18 лет (10 лет или до 25 лет); с пороком – пожизненно: Бензатин бензилпенициллин (бициллин - 5, ретарпен, экстенциллин) – в/м до 27 кг - 600.000ЕД 1 раз в 3 недели; в/м больше 27 кг – 1. 200. 000 ЕД 1 раз в 3 недели; подростки и взрослые – 2. 400. 000 ЕД 1 раз в 3 недели бициллин – 1 - 1 раз в 7 дней в тех же дозах 3. Санация хронических очагов инфекции – осмотр лор, стоматолога 2 раза в год. 4. При ОРВИ, ангине, лор патологии (хронический тонзиллит, фарингит, синусит) – антибактериальная терапия на 10 дней + противовоспалительные средствами (текущая профилактика) 5. Санаторное лечение, занятия ЛФК, питание |