ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ
Симптомы:
Токсикоз: нарушение сознания, метаболические расстройства, нарушения микроциркуляции
Эксикоз, степени эксикоза:
I степень: потеря массы тела до 5%. Умеренная жажда, сухость кожи, некоторое снижение тургора (упругости) мягких тканей.
II степень: потеря массы тела 6-10%. Выраженная жажда, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности тканей, диуреза, умеренная тахикардия, тахипноэ, возбуждение или сонливость, вялость.
III степень: потеря массы тела свыше 10%. Заостренные черты лица, кожные складки не расправляются, глаза запавшие, тоны сердца глухие, тахикардия, АД снижено, цианоз, тахипноэ, олигурия или анурия, нарушение сознания, судороги.
Развившаяся в результате эксикоза тяжелая недостаточность кровообращения называется гиповолемическим (дегидратационым) шоком.
Болезни: острые кишечные инфекции (эшерихиоз, холера, сальмонеллёз, ротавирусная инфекция). Любые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, рвотой, диареей.
Типы эксикоза:
Изотонический (пропорциональная потеря воды и солей): гастроэнтериты, холера, ожоги и т.п.
Вододефицитный (собственно «эксикоз»- высыхание при длительной лихорадке, сильной одышке (бронхиальная астма)
Соледефицитный – непропорциональная потеря солей в сравнении с потерей воды. Развивается при сахарном диабете, недостаточности надпочечников, обильном потоотделении, в случае недостаточной по объему регидратации водой или гипотоническими растворами больного с изотоническим обезвоживанием.
|
1
|
2
|
3
|
На всех этапах медицинской помощи
при I - II ст. эксикоза
|
1. Оральная регидратация. Используемые растворы регидрон, оралит, Хумана-электролит, супер - ОРС и др. 1-й этап (начальный) проводится в течение 4-6 часов в объеме:
при легкой степени дегидратации (I ст.) - 30-50 мл\кг массы;
при средней тяжести (II ст.) -60-100 мл\кг массы. Вводят по 10-15 мл р-ра каждые 10-15 минут
|
Восстановление дефицита солей и воды, имеющихся до начала лечения.
Если потери солей не было (отсутствие рвоты, диареи) - используется питьевая вода в сочетании с полноценным питанием
|
2 –й этап (поддерживающий) – ребенок за каждые последующие 6 часов получает столько глюкозо-солевого раствора, сколько он утратил жидкости за предыдущие 6 часов. Длительность 18 - 20 часов.
Ориентировочный объем раствора у детей в возрасте до 2-х лет составляет 50 -100 мл; старше 2-х лет – 100-200 мл или 10 мл\кг\массы ребенка после каждого испражнения.
В случае отказа от питья в условиях стационара используют зондовую регидратацию беспрерывно капельно с максимальной скоростью 10 мл\мин.
|
Возмещение текущих патологических потерь воды и электролитов и частично физиологической потребности.
|
На госпитальном этапе II - III ст. эксикоза
Суточный объем жидкости
|
2. Парентеральная регидратация (используют растворы 0,9 % NaCl, Рингера, полиионные (лактасол, трисоль).
Суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ТПП). (70% объема вводится в\в , 30% - через рот).
В 1-е сутки вводят: весь ОД , часть ФП, недополученной через рот (1\3; 1\2 и т.д.), ТПП (полностью или частично, в зависимости от эффекта проводимой оральной регидратации)
Во 2-е сутки: ФП + ТПП (недополученные за 1-е сутки + продолжающиеся потери)
|
Если быстро наладить венозный доступ технически сложно, то подогретые солевые растворы вводят капельно через желудочный зонд, по необходимости используя промоторики (церукал)
|
Выбор стартового раствора и их соотношение
|
При изотоническом обезвоживании используют глюкозо-солевые растворы в соотношении 2:1 (5% раствор глюкозы с компонентами и изотонический раствор натрия хлорида или полионный, при необходимости - альбумин или синтетический коллоид) в\в капельно.
При гипертоническом (внутриклеточном, вододефицитном) эксикозе - 5% раствор глюкозы и солевые растворы в соотношении 3:1
При гипотоническом (внеклеточном, соледефицитном ) эксикозе растворы глюкозы не показаны; регидратация проводится солевыми растворами с добавлением 10% раствора NaCl до нормализации уровня натрия и (или) восстановления микроциркуляции.
Коррекцию ацидоза безопаснее проводить в ходе базисной инфузии, применяя растворы , содержащие бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат (Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт).
После восстановления микроциркуляции и устранения дефицита жидкости проводят дальнейшее лечение согласно общепринятым правилам и утвержденным для соответствующей нозологической единицы клиническим Протоколам.
|
Выбор состава базисных растворов зависит от типа эксикоза и корректируется после анализа ионограммы.
При невозможности проведения мониторинга электролитов сыворотки крови глюкозо-солевые растворы вводятся в соотношении 1:1.
Коллоиды - от общего объема инфузии должны составлять не более 1\3, чередовать с глюкозо-солевыми растворами.
|
Этапы инфузионной терапии для дегидратации без шока.
|
3. 1-й этап (первые 1-2 часа инфузии) Инфузия проводится в режиме регидратации из расчета 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД.
2-й этап (последующие 7-8 часов инфузии). Инфузия проводится в режиме нормогидратации, общий объем составляет 1\3 ФП.
3-й этап (до конца 1 –х суток, т.е. 14-16 часов) Общий объем жидкости: 1\2 ОД + 2\3 ФП + ТПП.
|
Восстановление ОЦК (для ликвидации декомпенсированных расстройств кровообращения).
Восстановление интерстициального сектора
|
Для дегидратации с шоком
|
4. 1-й этап (первые 8 часов). Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\ 3ФП + ТПП, из него внутривенно вводится не менее 1\2, остальной объем – через рот.
2-й этап (оставшиеся 16 часов) Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\3 ФП + ТПП, из него внутривенно вводит 1\2 или чуть больше, остальной объем – через рот.
|
|
Длительность проведения инфузионной терапии зависит от выраженности ТПП, в среднем составляет 2 -5 дней
|
При превалировании токсикоза над эксикозом инфузионная терапия проводится глюкозо - солевыми растворами в соотношннии 1:1 (5% раствор глюкозы с компонентами, изотонический раствор натрия хлорида или полионный) в\в капельно. Обычно в качестве стартового раствора используют солевой раствор или реосорбилакт. В случае наличия признаков недостаточности кровообращения (бледность и «мраморность» кожи, конечности холодные на ощупь, акроцианоз) параллельно с солевыми растворами назначают коллоид (6% ГЭК или 5% альбумин). Суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ТПП), до 80% объема может вводится в\в, остальной объем внутрь. Коррекцию ацидоза, при его наличии, проводить в ходе базисной инфузии, применяя растворы , содержащие бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат (Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт).
|
Алгоритм оказания неотложной помощи при токсикозе с эксикозом у детей
Догоспитальный этап
- при всех степенях эксикоза: оральная регидратация
- при III степени эксикоза: при возможности наладить венозный доступ, внутривенно вводятся глюкозо-солевые растворы в объеме восполнения дефицита, при отсутствии венозного доступа подогретые растворы вводят капельно через желудочный зонд
Госпитальный этап
-постоянный венозный доступ
- парентеральная регидратация (используют растворы 0,9 % NaCl, Рингера, полиионные (лактасол, трисоль).
- суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД)+ объема физиологической потребности (ФП ) +объема текущих патологических потерь (ОТПП). (70% объема вводится в\в , 30% - через рот)
- в первые 1-2 часа инфузии вводится 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД.
Токсическая энцефалопатия (нейротоксикоз) при ОКИ.
Симптомы продромального периода: повторная рвота, не связанная с приемом пищи, головная боль, возбуждение, нарушение сна, лихорадка.
Симптомы разгара: резкое возбуждение, монотонный крик, судороги, головокружение, повышение температуры тела до 39-400С, нарушение дыхания и микроциркуляции, функции почек, признаки ДВС-синдрома, метаболический ацидоз.
Догоспитальный этап.
|
Кислородотерапия и скорейшая госпитализация в ОРИТ
Противосудорожная терапия сибазон 0,3-0,5 мг/кг в/в или в/м
Преднизолон (или дексаметазон) 3-5 мг/кг по преднизолону.
При гипертермии – анальгин 0,1 мл на год жизни, в/м, максимальная разовая доза – 1мл
|
Госпитальный этап
|
Кислородотерапия
Постоянный венозный доступ
Инфузионная терапия проводится на основе солевых растворов и 5% глюкозы в соотношении 2:1, в состав терапии включается реосорилакт с целью дегидратации. Суточный объем жидкости зависит от степени эксикоза. При развитии отека мозга суточный объем сокращается до 70-80% и растворы глюкозы в этом случае вводятся только при гипогликемии
Борьба с гипертермией
Глюкокортикоиды только при сохранении признаков энцефалопатии : дексаметазон, преднизолон в/в. Первая доза = 1/4 или 1/2 суточной, составляющей 10 мг/кг по преднизолону. При сопутствующей недостаточности кровообращения возможно введение гидрокортизона в дозе 20-30 мг/кг/сут
Фуросемид 1% раствор 2 мг/кг (0,2 мл/кг), в/в струйно при углублении нарушения сознания и осутствии эксикоза.
Противосудорожная терапия: Сибазон 0,5 % раствор 0,3 – 0,5 мг/кг в разовой дозе в/в. При отсутствии эффекта от сибазона - натрия оксибутират 20% раствор в дозе -100 -150 мг/кг (до 4 раз в сутки) в/в медленно в разведении 1:10 или непрерывной инфузией
Сульфат магния 25% раствор в дозе 0,3 мл/кг каждые 6-8 часов в/в медленно или в составе инфузии
Контрикал 1-2 тыс. ЕД/кг, в/в медленно или капельно , 3 - 4 введения в сутки.
|
Алгоритм оказания неотложной помощи при токсической энцефалопатии при ОКИ
Догоспитальный этап
- кислородотерапия и скорейшая госпитализация в ОРИТ
- сибазон в/в, в/м
- преднизолон в/м
- анальгин в/в, в/м
Госпитальный этап
- кислородотерапия
- постоянный венозный доступ
-инфузия глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:2, с включением реосорбилакта
-анальгин в/в
-преднизолон в/в
-фуросемид в/в при отсутствии эксикоза
-сибазон и/или натрия оксибутират в/в
-сульфат магния в/в
-контрикал в/в |
Скачать 274 Kb.