Алгоритм манипуляций медицинской сестры. Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела

• Название: Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела
• Дата: 25.11.2019
• Размер: 0.59 Mb.
• Имя файла: Алгоритм манипуляций медицинской сестры.doc
• Тип: Документы; #96896
• страница: 11 из 12

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПО ОСД

ПОМОЩЬ ПРИ ЛИХОРАДКЕ

Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма на патогенные раздражители, выражающаяся в повышении температуры тела. Бывает нейрогенного характера (поражение ЦНС).

Лихорадка бывает:

По степени подъема температуры:

1. 
   Субфебрильная (не выше 38^оС).
   
2. 
   Фебрильная или умеренная (38-39^оС).
   
3. 
   Высокая или пиретическая (39-41^оС).
   
4. 
   Чрезмерная или гиперпиретическая (выше 41^оС).
   

По характеру колебаний температуры в течение суток:

1. 
   Постоянная - длительное повышение с суточными колебаниями не больше 1^оС.
   
2. 
   Ремитирующая (послабляющая) - длительная с суточными колебаниями от 1 до 1,5^оС без снижения до нормального уровня.
   
3. 
   Гектическая (истощающая) - колебания в пределах 3-5^оС, повторяется 2-3 раза в сутки. Падение происходит до нормальных цифр.
   
4. 
   Извращенная - утренняя температура больше вечерней.
   
5. 
   Волнообразная - периоды длительного постоянного повышения температуры, чередующиеся с периодами нормальной температуры.
   
6. 
   Перемежающаяся (интермитирующая) - чередование повышенной с периодами нормальной или повышенной в течение суток.
   

Цель: Оказание помощи в различные периоды лихорадки.

Показания: Лихорадка.

Противопоказания: Нет.

Помощь: Зависит от периода лихорадки.

I период (подъем температуры)

Приготовить:

1. 
   Грелки.
   
2. 
   Одеяло.
   
3. 
   Полотенце.
   
4. 
   Поильник.
   

Последовательность действий:

1. 
   Уложить пациента в постель.
   
2. 
   Успокоить.
   
3. 
   Согреть пациента.
   
4. 
   Положить грелки к ногам.
   
5. 
   Накрыть ещё одеялом.
   
6. 
   Дать горячее питьё.
   

II период (максимальный подъем температуры)

Приготовить:

1. 
   Пузырь со льдом.
   
2. 
   Термометр.
   
3. 
   Полотенце.
   
4. 
   Поильник.
   
5. 
   Судно.
   

Последовательность действий:

1. 
   Если есть необходимость, организовать индивидуальный пост.
   
2. 
   Обеспечить постоянное наблюдение.
   
3. 
   Раскрыть пациента.
   
4. 
   Над кроватью, выше головы на 10-20 см, подвесить пузырь со льдом или делать холодные примочки.
   
5. 
   Поить пациента соками или морсами.
   
6. 
   Кормить 5-6 раз в день, небольшими порциями, жидкой или полужидкой пищей.
   
7. 
   Следить за пульсом, АД, диурезом, стулом.
   
8. 
   Сообщать врачу об изменении состояния пациента.
   
9. 
   Проветривать помещение.
   
10. 
    Соблюдать личную гигиену пациента.
    

III период (снижение температуры - кризис, лизис)

Приготовить:

1. 
   Грелки.
   
2. 
   Тонометр.
   
3. 
   Чистое нательное и постельное белье.
   
4. 
   Полотенце.
   
5. 
   Набор лекарственных средств (если есть необходимость).
   

При кризисе (резкое падение температуры):

1. 
   Создать положение в постели с приподнятым ножным концом.
   
2. 
   Приложить к рукам и ногам грелки.
   
3. 
   Следить за пульсом и АД.
   
4. 
   Дать горячий крепкий чай, кофе.
   
5. 
   По мере необходимости менять нательное и постельное белье.
   
6. 
   Сообщать врачу о состоянии пациента.
   
7. 
   По назначению врача приготовить лекарственное средство.
   

При лизисе (постепенное снижение температуры):

1. 
   Сообщить врачу.
   
2. 
   Следить за состоянием пациента.
   
3. 
   Следить за сменой нательного и постельного белья.
   
4. 
   Следить за соблюдением пациентом правил личной гигиены.
   

ЗАКАПЫВАНИЕ КАПЕЛЬ В ГЛАЗА

Цель: Введение лекарственного средства в конъюнктивальный мешок.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Аллергическая реакция на препарат.

Оснащение:

1. 
   Стерильные марлевые тампоны.
   
2. 
   Стерильные глазные капли.
   
3. 
   Стерильная пипетка.
   
4. 
   Лоток.
   
5. 
   Перчатки.
   

Возможные проблемы пациента: Негативное отношение к манипуляции.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения.
   
2. 
   Усадите пациента.
   
3. 
   Вымойте руки, наденьте перчатки.
   
4. 
   Наберите в пипетку необходимое количество капель (2-3 капли для каждого глаза).
   
5. 
   Запрокиньте голову пациенту и попросите его посмотреть вверх.
   
6. 
   Оттяните нижнее веко.
   
7. 
   Не касаясь ресниц, закапайте 2-3 капли в середину конъюнктивальной складки.
   
8. 
   Отпустите веко.
   
9. 
   Вытекающую из глаз часть лекарства удалите марлевым тампоном.
   
10. 
    Обработайте пипетку и отработанный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов: Капли закапаны.

Обучение пациента и его родственников: Консультативный тип вмешательств в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание: Если пациент без сознания, то медсестра для закапывания капель оттягивает верхнее веко вверх, а нижнее – вниз.

ЗАКАПЫВАНИЕ КАПЕЛЬ В НОС

Цель: Обеспечение терапевтического эффекта.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Аллергическая реакция на препарат.

Оснащение:

1. 
   Маска.
   
2. 
   Капли в нос.
   
3. 
   Стерильная пипетка.
   
4. 
   Салфетки.
   

Возможные проблемы пациента: Негативное отношение к манипуляции.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Наденьте маску.
   
2. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения.
   
3. 
   Усадите пациента.
   
4. 
   Попросите пациента освободить носовую полость от слизи, используя салфетки (высморкаться без напряжения поочередно из каждой ноздри).
   
5. 
   Вымойте руки.
   
6. 
   Наберите необходимое количество капель в пипетку.
   
7. 
   Попросите пациента слегка запрокинуть голову, склонить её к правому плечу.
   
8. 
   Приподнять кончик носа пациента.
   
9. 
   Закапать в левую половину носа 3-4 капли лекарственного средства.
   
10. 
    Попросите пациента прижать пальцами крыло носа к перегородке и сделать легкие вращательные движения.
    
11. 
    Повторить пункты 7-10 для введения капель в другую половину носа.
    
12. 
    Обработать пипетку и отработанный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов: Капли закапаны.

Обучение пациента и его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ЗАКАПЫВАНИЕ КАПЕЛЬ В УХО

Цель: Обеспечение терапевтического эффекта.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Аллергическая реакция на препарат.

Оснащение:

1. 
   Капли в ухо (теплые).
   
2. 
   Стерильная пипетка.
   
3. 
   Стерильный лоток.
   
4. 
   Ватные тампоны.
   

Возможные проблемы пациента: Негативное отношение к манипуляции.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения.
   
2. 
   Усадите пациента.
   
3. 
   Вымойте руки.
   
4. 
   Наберите в пипетку необходимое количество капель.
   
5. 
   Попросите пациента наклонить голову в противоположную сторону.
   
6. 
   Оттяните ушную раковину назад и вверх.
   
7. 
   Закапайте капли в наружный слуховой проход.
   
8. 
   Заложите в наружный слуховой проход ватный тампон.
   
9. 
   Обработайте пипетку и отработанный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
   

Оценка достигнутых результатов: Капли закапаны.

Обучение пациента и его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ЗАКЛАДЫВАНИЕ МАЗИ В ГЛАЗА

Цель: Введение лекарственного вещества в конъюнктивальный мешок.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Аллергическая реакция на препарат.

Оснащение:

1. 
   Марлевые тампоны.
   
2. 
   Глазная мазь.
   
3. 
   Стерильная стеклянная палочка.
   
4. 
   Лоток.
   
5. 
   Перчатки.
   

Возможные проблемы пациента: Негативное отношение к манипуляции.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения.
   
2. 
   Усадите пациента.
   
3. 
   Вымойте руки, наденьте перчатки.
   
4. 
   На стерильную стеклянную палочку наберите мазь, чтобы она покрывала всю лопаточку.
   
5. 
   Запрокиньте голову пациенту и попросите его посмотреть вверх.
   
6. 
   Оттяните нижнее веко.
   
7. 
   Заложите лопаточку с мазью за нижнее веко так, чтобы мазь была направлена к глазному яблоку.
   
8. 
   Отпустите нижнее веко и попросите пациента сомкнуть веки.
   
9. 
   Извлеките лопаточку из-под сомкнутых век по направлению к наружному углу глаза.
   
10. 
    Слегка прижмите мазь к глазному яблоку.
    
11. 
    Излишки мази уберите марлевым тампоном.
    
12. 
    Обработайте стеклянную палочку и отработанный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Мазь в глаза можно заложить прямо из тюбика:

1. 
   Усадите пациента.
   
2. 
   Вымойте руки, наденьте перчатки.
   
3. 
   Запрокиньте голову пациента.
   
4. 
   Попросите пациента посмотреть вверх.
   
5. 
   Оттяните нижнее веко.
   
6. 
   Держа тюбик у внутреннего угла глаза, продвигайте его так, чтобы “цилиндрик” мази располагался вдоль всего века и вышел за наружную спайку века.
   
7. 
   Отпустите нижнее веко, попросите пациента сомкнуть веки.
   
8. 
   Слегка прижмите мазь к глазному яблоку.
   
9. 
   Излишки мази уберите марлевым тампоном.
   

Оценка достигнутых результатов: Мазь заложена.

Обучение пациента и его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ВВЕДЕНИЕ МАЗИ В НОС

Цель: Обеспечение терапевтического эффекта.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Аллергическая реакция на препарат.

Оснащение:

1. 
   Мазь.
   
2. 
   Стерильные ватные турунды.
   
3. 
   Салфетки.
   
4. 
   Стерильный лоток.
   

Возможные проблемы пациента: Негативное отношение к манипуляции.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения.
   
2. 
   Усадите пациента.
   
3. 
   Попросите пациента освободить носовую полость от слизи (высморкаться без напряжения поочередно из каждой ноздри).
   
4. 
   Вымойте руки.
   
5. 
   Нанесите на две ватные турунды по 0,5-0,7 см мази, положите их в лоток.
   
6. 
   Попросите пациента слегка запрокинуть голову назад.
   
7. 
   Приподнять кончик носа пациента.
   
8. 
   Ввести турунду вращательным движением в нижний носовой ход с одной стороны на две минуты, затем с другой.
   
9. 
   Обработайте отработанный материал в соответствии с требованиями СЭР.
   

Оценка достигнутых результатов: Мазь введена.

Обучение пациента и его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ВВЕДЕНИЕ МАЗИ В УХО

Цель: Обеспечение терапевтического эффекта.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Аллергическая реакция на препарат.

Оснащение:

1. 
   Мазь.
   
2. 
   Стерильные ватные турунды.
   
3. 
   Стерильный лоток.
   

Возможные проблемы пациента: Негативное отношение к манипуляции.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе её выполнения.
   
2. 
   Усадите пациента.
   
3. 
   Вымойте руки.
   
4. 
   Нанести на ватную турунду необходимое количество мази и положить её в лоток.
   
5. 
   Попросите пациента наклонить голову в противоположную сторону.
   
6. 
   Оттяните ушную раковину пациента назад и вверх.
   
7. 
   Вращательными движениями введите ватную турунду с мазью в наружный слуховой проход.
   
8. 
   Обработайте отработанный материал в соответствии с требованиями СЭР.
   

Оценка достигнутых результатов: Мазь введена.

Обучение пациента и его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

МАНИПУЛЯЦИИ ПО ДЕСМУРГИИ

НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ "РЫЦАРСКАЯ ПЕРЧАТКА"

Показание: Повреждения, заболевания пальцев кости.

Оснащение: Бинт шириной 3-5 см, ножницы.

Техника безопасности: Проверьте исправность стула для пациента. В случае наличия раны, работайте в перчатках.

Подготовка пациента: Психологическая - разъясните смысл манипуляции, предупредите о возможных признаках сдавления мягких тканей, о мерах ухода за повязкой.

Проблемы пациента:

1. 
   Психологические - беспокойство по поводу раны или заболевания.
   
2. 
   Эмоциональные - страх, чувство беспомощности (особенно, если правая кисть).
   
3. 
   Физические - боль, отек, невозможность самообслуживания.
   

Последовательность действий:

1. 
   Расположитесь таким образом, чтобы быть лицом к пациенту.
   
2. 
   Поверните кисть пациента ладонью вниз.
   
3. 
   Сделайте первый циркулярный тур вокруг запястья (зафиксируйте повязку).
   
4. 
   Начинайте повязку на левой руке с пятого пальца, на правой - с первого.
   
5. 
   Проведите второй косой тур бинта по тыльной стороне кисти и ногтевой фаланге соответствующего пальца.
   
6. 
   Делайте 3-5 спиральных тура от конца пальца до основания.
   
7. 
   Ведите шестой косой тур от основания пальца через тыл киста на запястье.
   
8. 
   Сделайте седьмой циркулярный тур вокруг запястья.
   
9. 
   Ведите восьмой косой тур от запястья через тыл кисти к кончику следующего пальца.
   
10. 
    Чередуйте ходы бинта, пока не забинтуете все пальцы.
    
11. 
    Заканчивайте повязку циркулярным туром вокруг запястья.
    

Оценка достигнутых результатов: Повязка должна лежать удобно, красиво и прочно и выполнять свое назначение (лечебная, защитная и другие функции).

Обучение пациента и родственников:

1. 
   Наблюдение за повязкой.
   
2. 
   Снятие повязки.
   
3. 
   Наложению повязки.
   

Возможные осложнения: Нарушения кровообращения.

НАЛОЖЕНИЕ КОЛОСОВИДНОЙ ПОВЯЗКИ НА ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Показание: Повреждения и воспалительные заболевания подмышечной впадины и плеча, послеоперационные раны.

Оснащение: бинт шириной 12-16 см, булавка.

Техника безопасности:

1. 
   Проверьте целостность стула (для пациента).
   
2. 
   При инструментальной перевязке раны манипуляцию выполняйте в перчатках подготовка пациента:
   

Подготовка пациента: Психологическая - разъясните смысл манипуляции, необходимость наложения повязки.

Проблемы пациента:

1. 
   Психологические - затруднение в самообслуживании.
   
2. 
   Эмоциональные - чувство страха.
   
3. 
   Физические - боль, температура, затрудненное дыхание.
   

Последовательность действий:

1. 
   Расположитесь таким образом, чтобы быть лицом к пациенту.
   
2. 
   Сделайте два закрепляющих циркулярных тура вокруг плеча.
   
3. 
   Ведите третий косой тур из подмышечной впадины косо вверх по плечу.
   
4. 
   Ведите четвертый тур полуциркулярный на спину, идите по спине, здоровой подмышке, груди на больное плечо.
   
5. 
   Ведите пятый циркулярный тур по передней, наружной, задней поверхности и на передней поверхности плеча совершите перекрест.
   
6. 
   Чередуйте ходы бинта, постепенно закрывая плечевой сустав.
   
7. 
   Закрепите конец бинта на передней поверхности грудной клетки лейкопластырем.