АЛГОРИТМЫ+десмургия. Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела

• Название: Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела
• Дата: 27.06.2020
• Размер: 0.58 Mb.
• Имя файла: АЛГОРИТМЫ+десмургия.doc
• Тип: Исследование; #132831
• страница: 8 из 13

Примечание. При необходимости подмойте пациента.

Оценка достигнутых результатов: Получены каловые массы.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПОСТАНОВКА СИФОННОЙ КЛИЗМЫ № 63/109

Цель. Промыть кишечник.

Показания. Необходимость промывания кишечника:

1. 
   При отравлениях;
   
2. 
   По назначению врача;
   
3. 
   Подготовка к операции на кишечнике.
   

Противопоказания:

1. 
   Кишечное кровотечение.
   
2. 
   Другие выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   

Оснащение. Система, состоящая из:

1. 
   Резиновые кишечные трубки - 2, соединенные смотровым стеклом.
   
2. 
   Воронка, вместительностью 1 л.
   
3. 
   Вода 37 градусов Цельсия - 10 л (другие растворы по назначению врача).
   
4. 
   Ведро или таз для сбора промывных вод.
   
5. 
   Клеенка, фартук.
   
6. 
   Перчатки.
   
7. 
   Вазелин, шпатель.
   
8. 
   Дезинфицирующие растворы.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Психологический дискомфорт перед и при проведении процедуры (страх, стыдливость и т.д.), агрессивное состояние, эпилептический статус.
   
2. 
   Негативное отношение к данному вмешательству.
   
3. 
   Боли внизу живота.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Наденьте перчатки, халат, фартук.
   
3. 
   Соберите систему.
   
4. 
   Смажьте вазелином слепой конец трубки.
   
5. 
   Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.
   
6. 
   Разведите ягодицы пациента и вращательными движениями введите слепой конец трубки в кишечник в начале по направлению к пупку на глубину 4 см, а затем на глубину 20 - 40 см.
   
7. 
   Опустите воронку ниже уровня тела пациента.
   
8. 
   Наклоните ее и медленно наполните водой.
   
9. 
   Поднимите медленно воронку вверх на I м выше тела пациента.
   
10. 
    Опустите воронку ниже тела пациента, как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки.
    
11. 
    Слейте содержимое воронки в таз.
    
12. 
    Наполните вновь воронку водой.
    
13. 
    Повторите процедуру несколько раз до появления чистых промывных вод.
    
14. 
    Отсоедините воронку, и конец трубки опустите на 20 минут в таз для дальнейшего отхождения газов и воды.
    
15. 
    Обработайте систему в разобранном виде, перчатки, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов. Кишечник промыт, получены "чистые" воды.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПОСТАНОВКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ КЛИЗМЫ № 64/110

Цель: Поставить гипертоническую клизму и очистить кишечник от каловых масс.

Показания:

1. 
   Запоры, связанные с атонией кишечника.
   
2. 
   Запоры при общих отеках.
   
3. 
   Неэффективность очистительной клизмы.
   

Противопоказания:

1. 
   Воспаление в прямой кишке.
   
2. 
   Трещины заднего прохода.
   

Оснащение:

1. 
   Грушевидный баллон.
   
2. 
   Вазелин.
   
3. 
   Шпатель.
   
4. 
   Раствор магния сульфата 25% 100-200 мл, температура 37 градусов.
   
5. 
   Газоотводная трубка.
   
6. 
   Перчатки.
   
7. 
   Фартук,
   
8. 
   Халат.
   
9. 
   Клеенка.
   
10. 
    Водяной термометр.
    
11. 
    Дезинфицирующие растворы.
    
12. 
    Емкости для дезинфекции.
    
13. 
    Полотенце.
    

Возможные проблемы пациента.

1. 
   Психологический дискомфорт при проведении процедуры.
   
2. 
   Возможны боли при введении солевого раствора внизу живота.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Вымойте руки.
   
3. 
   Наденьте халат, фартук, перчатки.
   
4. 
   Постелите на кушетку клеенку.
   
5. 
   Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами и слегка приведенными к животу.
   
6. 
   Наберите в баллончик раствор магния сульфата 25% 100-200 мл, предварительно подогретый до 37 градусов Цельсия.
   
7. 
   Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку, а затем на 10 - 15 см параллельно позвоночнику.
   
8. 
   Выпустите воздух из резинового баллончика и присоедините его к газоотводной трубке.
   
9. 
   Введите медленно солевой раствор.
   
10. 
    Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.
    
11. 
    Попросите пациента полежать 10-30 минут.
    
12. 
    Сопроводите пациента в туалетную комнату или подайте судно.
    
13. 
    Обработайте газоотводную трубку, баллончик, перчатки, клеенку, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
14. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов. Поставлена гипертоническая клизма и получены жидкие каловые массы.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПОСТАНОВКА МАСЛЯНОЙ КЛИЗМЫ № 65/111

Цель: Ввести 100-200 мл растительного масла 37-38 градусов Цельсия, через 8-12 часов - наличие стула.

Показания: Запор.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. 
   Грушевидный баллон.
   
2. 
   Вазелин, шпатель.
   
3. 
   Растительное масло Т=37-38 градусов Цельсия, 100-200 мл.
   
4. 
   Газоотводная трубка.
   
5. 
   Водяной термометр.
   
6. 
   Перчатки.
   
7. 
   Фартук.
   
8. 
   Халат.
   
9. 
   Клеенка.
   
10. 
    Марлевые салфетки.
    
11. 
    Дезинфицирующий раствор.
    
12. 
    Ширма.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Психологический дискомфорт при проведении процедуры;
   
2. 
   Метеоризм.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Отгородите пациента ширмой.
   
3. 
   Наденьте халат, фартук, перчатки.
   
4. 
   Постелите на кушетку клеенку.
   
5. 
   Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами и слегка приведенными к животу.
   
6. 
   Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку и на 10-15 см параллельно позвоночнику.
   
7. 
   Наберите масло в баллончик.
   
8. 
   Выпустите воздух из резинового баллончика.
   
9. 
   Присоедините его к газоотводной трубке.
   
10. 
    Введите медленно подогретое растительное масло 100-200 мл.
    
11. 
    Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.
    
12. 
    Положите марлевую салфетку между ягодицами пациента.
    
13. 
    Обработайте газоотводную трубку, резиновый баллончик, перчатки, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов:

1. 
   Масло введено.
   
2. 
   Наличие стула у пациента через 8-12 часов.
   

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание: Строго контролируйте температуру масла.

ПОСТАНОВКА МИКРОКЛИЗМЫ № 66/112а

Цель: Ввести лекарственное вещество 50-100 мл местного действия.

Показания: Заболевания нижнего отдела толстой кишки.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. 
   Система для очистительной клизмы.
   
2. 
   Резиновый грушевидный баллон.
   
3. 
   Газоотводная трубка.
   
4. 
   Вазелин.
   
5. 
   Лекарственное вещество Т=37-38 градусов Цельсия, 50-100 мл.
   
6. 
   Перчатки, халат, фартук.
   
7. 
   Клеенка.
   
8. 
   Водяной термометр.
   
9. 
   Дезинфицирующие растворы.
   
10. 
    Ширма.
    

Возможные проблемы пациента: Психологический дискомфорт при проведении манипуляции.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Наденьте халат, фартук, перчатки.
   
3. 
   Постелите клеенку на кушетку.
   
4. 
   Поставьте очистительную клизму за 20-30 минут до лекарственной.
   
5. 
   Подогрейте лекарственное вещество и наберите его в резиновый баллончик.
   
6. 
   Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами, слегка приведенный к животу.
   
7. 
   Разведите ягодицы пациента и введите в прямую кишку газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку, а затем параллельно позвоночнику на глубину 15-20 см.
   
8. 
   Выпустите воздух из резинового баллона и присоедините его к газоотводной трубке.
   
9. 
   Введите медленно лекарственное вещество.
   
10. 
    Извлеките газоотводную трубку после введения лекарства, не разжимая пальцев, одновременно с резиновым баллончиком из прямой кишки.
    
11. 
    Снимите перчатки.
    
12. 
    Обработайте перчатки, грушевидный баллон, газоотводную трубку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов: Лекарственное вещество введено per rectum.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПРОВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ У ЖЕНЩИН № 68/115

Цель: Вывести мочу из мочевого пузыря пациентки с помощью мягкого резинового катетера.

Показания:

1. 
   Острая задержка мочи.
   
2. 
   По назначению врача.
   

Противопоказания: Повреждение уретры или др., которые устанавливаются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. 
   Стерильный катетер в стерильном лотке.
   
2. 
   Стерильные салфетки и ватные тампоны.
   
3. 
   Емкость для отработанного материала.
   
4. 
   Стерильные перчатки (2 пары).
   
5. 
   Стерильный глицерин или вода.
   
6. 
   Стерильный фурациллин.
   
7. 
   Емкости с дезинфицирующим раствором.
   

Возможные проблемы пациента: Необоснованный отказ.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациентку о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Попросите пациентку тщательно подмыться до процедуры с использованием мыла.
   
3. 
   Придайте пациентке удобное положение "полусидя" с разведенными бедрами.
   
4. 
   Подстелите под таз пациентки клеенку, поверх которой положите пеленку.
   
5. 
   Вымойте руки, наденьте перчатки.
   
6. 
   Поставьте между бедрами пациентки лоток со стерильным материалом: салфетками, ватными тампонами, а также лоток для сбора отработанного материала, и судно (мочеприемник) в непосредственной близости.
   
7. 
   Разведите большие и малые половые губы первым и вторым пальцами правой руки.
   
8. 
   Обработайте салфетками, смоченными в антисептическом растворе большие, затем малые половые губы, затем отверстие мочеиспускательного канала. Движения сверху вниз. Каждый раз используйте новую салфетку. Сбрасывайте салфетки в емкость для сбора мусора.
   
9. 
   Закрывайте влагалище и анальное отверстие ватным тампоном (при необходимости).
   
10. 
    Смените перчатки.
    
11. 
    Вскройте упаковку с катетером.
    
12. 
    Возьмите катетер первым и вторым пальцами правой руки, отступив от кончика на 3-4 см., свободный конец зажмите 4-5 пальцами этой же руки.
    
13. 
    Смажьте конец катетера стерильным глицерином.
    
14. 
    Разведите малые и большие половые губы пальцами левой руки, обнажите отверстие мочеиспускательного канала.
    
15. 
    Введите катетер в отверстие на глубину 3-4 см.
    
16. 
    Опустите свободный конец катетера в емкость для сбора мочи.
    
17. 
    Извлеките катетер, после выведения мочи, и погрузите его в дезинфицирующий раствор.
    
18. 
    Уберите емкость с мочой, и остальные предметы.
    
19. 
    Снимите перчатки, вымойте руки.
    
20. 
    Уложите пациентку удобно.
    

Оценка достигнутых результатов:

1. 
   Моча выпущена.
   
2. 
   Пациентка не отмечала неблагоприятных физических ощущений. Эмоции адекватные.
   

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

УХОД ЗА КОЛОСТОМОЙ № 69/116

Цель: Осуществить уход за колостомой.

Показания: Наличие колостомы.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. 
   Перевязочный материал (салфетки, марля, вата).
   
2. 
   Бинты.
   
3. 
   Вазелин.
   
4. 
   Шпатель деревянный.
   
5. 
   Индифферентная мазь (цинковая, паста Лассара).
   
6. 
   Танин 10%.
   
7. 
   Раствор фурациллина.
   
8. 
   Калоприемник.
   
9. 
   Запас постельного белья.
   
10. 
    Перчатки.
    
11. 
    Маска.
    
12. 
    Фартук.
    
13. 
    Емкость для сбора использованного материала.
    
14. 
    Дезинфицирующие средства.
    
15. 
    Емкость с водой.
    
16. 
    Полотенце.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Психологические.
   
2. 
   Невозможность самоухода.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Наденьте фартук, перчатки и маску.
   
3. 
   Удалите перевязочный материал с передней брюшной стенки пациента.
   
4. 
   Очистите ватными или марлевыми тампонами, смоченными водой, кожу вокруг свища, меняя их по мере загрязнения.
   
5. 
   Обработайте кожу вокруг свища раствором фурациллина.
   
6. 
   Высушите аккуратными промокательными движениями кожу вокруг свища марлевыми шариками.
   
7. 
   Нанесите шпателем защитную пасту Лассара (или цинковую мазь) вокруг свища в непосредственной близости от кишки.
   
8. 
   Обработайте кожу в отдалении от кишки 10% раствором танина.
   
9. 
   Накройте всю область со свищем пропитанной вазелином ватно-марлевой салфеткой.
   
10. 
    Положите сверху пеленку или оберните простыней, сложенной в 3-4 слоя или наденьте бандаж.
    
11. 
    Замените при необходимости простынь, на которой лежит пациент.
    
12. 
    Обработайте перчатки, фартук, использованный перевязочный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
13. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов: Окружающая свищ кожа не раздражена, повязка чистая и сухая, неприятного запаха нет, повязка хорошо зафиксирована.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКОЙ № 71/118

Цель: Осуществить уход за трахеостомической трубкой и кожей вокруг стомы.

Показания: Наличие трахеостомической трубки.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. 
   Перчатки.
   
2. 
   Раствор гидрокарбоната натрия (3-5 мл, 37°С).
   
3. 
   Стерильный перевязочный материал.
   
4. 
   Паста Лассара.
   
5. 
   Влажная марлевая "занавеска".
   
6. 
   Шпатель.
   
7. 
   Ерш.
   
8. 
   Кипяченая вода.
   
9. 
   Полотенце.
   
10. 
    Емкость с дезинфицирующими растворами.
    
11. 
    Емкость для сброса использованного материала.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Психологические.
   
2. 
   Невозможность самоухода.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Вымойте руки.
   
3. 
   Придайте пациенту удобное положение.
   
4. 
   Наденьте резиновые перчатки.
   
5. 
   Извлеките внутреннюю трубку.
   
6. 
   Очистите внутреннюю трубку от слизи и промойте кипяченой водой.
   
7. 
   Вставьте внутреннюю трубку на место и закрепите.
   
8. 
   Положите под трубку марлевую прокладку.
   
9. 
   Обработайте тщательно кожу вокруг свища (если есть раздражение, нанесите на кожу шпателем пасту Лассара).
   
10. 
    Снимите перчатки.
    
11. 
    Вымойте руки.