Сестринское дело-манипуляции. Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела

• Название: Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела
• Анкор: Сестринское дело-манипуляции
• Дата: 20.06.2021
• Размер: 0.58 Mb.
• Имя файла: 1820468cd220cf48c0c7d567103eca24.doc
• Тип: Исследование; #219284
• страница: 4 из 13

Возможные осложнения: При пользовании жесткими предметами повреждение барабанной перепонки или наружного слухового прохода.

Оснащение:

1. 
   Ватные турунды.
   
2. 
   Пипетка.
   
3. 
   Мензурка.
   
4. 
   Кипяченая вода.
   
5. 
   3% раствор перекиси водорода.
   
6. 
   Дезинфицирующие растворы.
   
7. 
   Емкости для дезинфекции.
   
8. 
   Полотенце.
   

Возможные проблемы пациента: Негативный настрой к вмешательству и др.

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Вымойте руки.
   
3. 
   Наденьте перчатки.
   
4. 
   Налейте кипяченую воду в мензурку,
   
5. 
   Смочите ватные турунды.
   
6. 
   Наклоните голову пациента в противоположную сторону.
   
7. 
   Оттяните левой рукой ушную раковину вверх и назад.
   
8. 
   Извлеките серу ватной турундой вращательными движениями.
   
9. 
   Обработайте мензурку и отработанный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
   
10. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутого. Ушная раковина чистая, наружный слуховой проход свободен.

Обучение пациента или родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания. При наличии небольшой серной пробки закапайте по назначению врача в ухо несколько капель 3% раствора перекиси водорода. Через несколько минут удалите пробку сухой турундой. Не пользуйтесь жесткими предметами для удаления серы из ушей.

МЫТЬЕ ГОЛОВЫ № 28/67

Цель: Вымыть голову пациенту.

Показания:

1. 
   Тяжелое состояние пациента.
   
2. 
   Невозможность самообслуживания.
   

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. 
   Таз для воды.
   
2. 
   Специальный подголовник.
   
3. 
   Кувшин с теплой водой (37-38 градусов).
   
4. 
   Водный термометр.
   
5. 
   Туалетное мыло или шампунь.
   
6. 
   Полотенце.
   
7. 
   Клеенка.
   
8. 
   Расческа с редкими зубьями.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Негативный настрой к манипуляции.
   
2. 
   Ухудшение общего состояния пациента.
   

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляций и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Приподнимите голову и верхнюю часть туловища пациента вместе с матрацем.
   
3. 
   Подставьте подголовник.
   
4. 
   Подложите под шею пациента клеенку.
   
5. 
   Запрокиньте голову пациента назад.
   
6. 
   Подставьте таз у головного конца постели.
   
7. 
   Смочите волосы теплой водой.
   
8. 
   Намыльте хорошо волосы мылом или шампунем.
   
9. 
   Промойте хорошо волосы теплой водой и ополосните, повторив намыливание дважды.
   
10. 
    Вытрите голову пациента полотенцем насухо.
    
11. 
    Расчешите волосы редкой расческой.
    
12. 
    Наденьте на голову сухую косынку.
    
13. 
    Уберите таз, подставку и клеенку.
    
14. 
    Уложите удобно пациента на подушку.
    
15. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов: Голова пациента вымыта:

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Возможные осложнения.

1. 
   Ожог головы при пользовании горячей водой.
   
2. 
   Ухудшение общего состояния пациента.
   

Примечание: Длинные волосы начинайте расчесывать с концов, а короткие - от корня.

УХОД ЗА НАРУЖНЫМИ ПОЛОВЫМИ ОРГАНАМИ И ПРОМЕЖНОСТЬЮ № 31/70а

Цель: Подмыть пациента

Показания: Дефицит самоухода.

Противопоказания: нет

Оснащение:

1. 
   Клеенки
   
2. 
   Судно.
   
3. 
   Кувшин с водой (температура 35 - 38 градусов Цельсия).
   
4. 
   Ватные тампоны или салфетки.
   
5. 
   Корнцанг или пинцет.
   
6. 
   Перчатки.
   
7. 
   Ширма
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Психоэмоциональные.
   
2. 
   Невозможность самоухода.
   

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

При подмывании мужчин:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Оградите ширмой пациента.
   
3. 
   Наденьте перчатки.
   
4. 
   Оттяните крайнюю плоть пациента, обнажив головку полового члена.
   
5. 
   Протрите головку полового члена салфеткой смоченной в воде.
   
6. 
   Протрите кожу полового члена и мошонки, затем просушите ее.
   
7. 
   Снимите перчатки, вымойте руки.
   
8. 
   Уберите ширму.
   

При подмывании женщин:

1. 
   Информируйте пациентку о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Оградите пациентку ширмой.
   
3. 
   Наденьте перчатки.
   
4. 
   Постелите клеенку под таз пациентки и поставьте на нее судно.
   
5. 
   Помогите пациентке лечь на судно, согнув ноги в коленях и чуть раздвинув.
   
6. 
   Встаньте сбоку от пациентки, держа кувшин в левой руке, а корнцанг с салфеткой в правой, лейте теплую воду (t 35-38°) на половые органы, а салфеткой производите движения сверху вниз от лобка к анальному отверстию, меняйте салфетки после каждого движения сверху вниз.
   
7. 
   Осушите сухой салфеткой половые органы и кожу промежности.
   
8. 
   Уберите судно и клеенку.
   
9. 
   Укройте пациентку.
   
10. 
    Обработайте судно в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
11. 
    Снимите перчатки, вымойте руки.
    
12. 
    Уберите ширму.
    

Оценка достигнутых результатов: Пациентка подмыта.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПОДАЧА СУДНА И МОЧЕПРИЕМНИКА, ПРИМЕНЕНИЕ ПОДКЛАДНОГО КРУГА № 32/70

Цель: Подать судно, мочеприемник, подкладной круг пациенту.

Показания:

1. 
   Удовлетворение физиологических потребностей.
   
2. 
   Профилактика пролежней.
   

Противопоказания: нет.

Оснащение:

1. 
   Ширма.
   
2. 
   Судно (резиновое, эмалированное).
   
3. 
   Мочеприемник (резиновый, стеклянный).
   
4. 
   Подкладной круг.
   
5. 
   Клеенка.
   
6. 
   Кувшин с водой.
   
7. 
   Корнцанг.
   
8. 
   Ватные тампоны.
   
9. 
   Салфетки, бумага.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Стеснительность пациента и др.
   
2. 
   Определение степени недостаточности самоухода.
   

Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента об использовании - судна и мочеприемника.
   
2. 
   Отгородите его ширмой от окружающих.
   
3. 
   Наденьте перчатки.
   
4. 
   Ополосните судно теплой водой, оставив в нем немного воды.
   
5. 
   Помогите пациенту повернуться слегка набок, ноги его при этом слегка согнуты в коленях.
   
6. 
   Подведите правой рукой судно под ягодицы пациента, поверните его на спину так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна.
   
7. 
   Подайте мужчине мочеприемник.
   
8. 
   Снимите перчатки.
   
9. 
   Укройте пациента одеялом и оставьте его одного.
   
10. 
    Поправьте подушки, чтобы пациент находился в положении "полусидя".
    
11. 
    Наденьте перчатки.
    
12. 
    Выньте судно правой рукой из-под пациента, прикройте его.
    
13. 
    Вытрите область анального отверстия туалетной бумагой.
    
14. 
    Поставьте чистое судно пациенту.
    
15. 
    Подмойте пациента, осушите промежность, уберите судно, клеенку, помогите пациенту удобно лечь.
    
16. 
    Уберите ширму.
    
17. 
    Вылейте содержимое судна в унитаз.
    
18. 
    Обработайте судно в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
19. 
    Снимите перчатки, вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов:

1. 
   Судно и мочеприемник поданы.
   
2. 
   Резиновый круг подложен.
   

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ №33/71

Цель: Накормить пациента.

Показания: Непроходимость пищевого и кардиального отдела желудка.

Противопоказания: Стеноз привратника.

Оснащение.

1. 
   Воронка.
   
2. 
   Зажим для зонда.
   
3. 
   Стакан с кипяченой водой.
   
4. 
   Паста Лассара или 1% раствор бриллиантового зеленого.
   
5. 
   Салфетки марлевые стерильные.
   
6. 
   Бинт.
   
7. 
   Клеол.
   
8. 
   Ножницы.
   
9. 
   Емкости для дезинфекции.
   
10. 
    Полотенце.
    

Возможные проблемы пациента: беспокойство и страх пациента.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Подготовьте пищу для кормления.
   
3. 
   Вымойте руки.
   
4. 
   Присоедините воронку к зонду.
   
5. 
   Вливайте в воронку жидкую пищу, подогретую до 37-38 градусов Цельсия, малыми порциями.
   
6. 
   Промойте зонд небольшим количеством кипяченой воды.
   
7. 
   Отсоедините воронку.
   
8. 
   Пережмите зажимом дистальный конец зонда.
   
9. 
   Обработайте кожу вокруг гастростомы 1% раствором бриллиантового зеленого или смажьте пастой Лассара.
   
10. 
    Наложите сухую стерильную марлевую салфетку и закрепите клеолом.
    
11. 
    Закрепите зонд с помощью бинта на теле пациента.
    
12. 
    Вымойте руки.
    
13. 
    Обработайте воронку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов: Пациент получил необходимое количество пищи с учетом ее калорийности.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО № 34/73

Цель: Накормить пациента.

Показания: Невозможность самостоятельно принимать пищу.

Противопоказания:

1. 
   Невозможность принимать пищу естественным путем.
   
2. 
   Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   
3. 
   Высокая температура
   

Оснащение.

1. 
   Пища (полужидкая, жидкая t-400 С).
   
2. 
   Посуда, ложки.
   
3. 
   Поильник.
   
4. 
   Халат с маркировкой "Для раздачи пищи".
   
5. 
   Салфетки, полотенца.
   
6. 
   Емкость для мытья рук.
   
7. 
   Емкость с водой.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Отсутствие аппетита.
   
2. 
   Непереносимость некоторых, продуктов.
   
3. 
   Психомоторное возбуждение и др.
   
4. 
   Психическое заболевание - анарексия.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящем приеме пищи,
   
2. 
   Проветрите палату.
   
3. 
   Вымойте руки с мылом.
   
4. 
   Наденьте халат промаркированный "Для раздачи пищи".
   
5. 
   Придайте пациенту удобное положение.
   
6. 
   Вымойте руки пациенту.
   
7. 
   Накройте шею и грудь пациента салфеткой или полотенцем.
   
8. 
   Доставьте пищу в палату.
   
9. 
   Кормите пациента с ложечки маленькими порциями, не торопитесь.
   
10. 
    Предложите пациенту прополоскать рот и вымыть руки после приема пищи.
    
11. 
    Стряхните крошки с кровати.
    
12. 
    Уберите грязную посуду.
    
13. 
    Снимите халат с маркировкой "Для раздачи пищи",
    
14. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов: Пациент накормлен.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПОСТАНОВКА БАНОК № 37/78

Цель: Поставить банки.

Показания: Бронхит, миозит.

Противопоказания.

1. 
   Заболевания и повреждения кожи в местах постановки банок.
   
2. 
   Общее истощение организма.
   
3. 
   Высокая лихорадка.
   
4. 
   Двигательное возбуждение пациента.
   
5. 
   Легочное кровотечение.
   
6. 
   Детям до 3-х лет.
   
7. 
   Туберкулез легких.
   
8. 
   Новообразования.
   
9. 
   Другие выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   
10. 
    Повышенная чувствительность кожи, повышенная проницаемость капилляров.
    

Оснащение.

1. 
   Лоток с банками 12-15 штук.
   
2. 
   Вазелин.
   
3. 
   Спирт 96° - 70°.
   
4. 
   Корнцанг с ватным тампоном.
   
5. 
   Спички.
   
6. 
   Полотенце.
   
7. 
   Салфетки.
   
8. 
   Шпатель.
   
9. 
   Сосуд с водой.
   
10. 
    Чистая вата.
    

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Страх, беспокойство.
   
2. 
   Негативный настрой к вмешательству и др.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Проверьте целостность краев банок
   
3. 
   Вымойте руки.
   
4. 
   Поставьте лоток с банками у постели пациента.
   
5. 
   Освободите необходимый участок тела от одежды,
   
6. 
   Уложите пациента на живот, голову поверните в сторону, волосы покройте полотенцем.
   
7. 
   Наложите на место постановки банок тонкий слой вазелина и разотрите его.
   
8. 
   Приготовьте фитиль и смочите его спиртом, излишки спирта отожмите о край флакона.
   
9. 
   Закройте и отставьте в сторону флакон со спиртом.
   
10. 
    Подожгите фитиль.
    
11. 
    Возьмите в левую руку 1-2 банки, в другую горящий фитиль.
    
12. 
    Внесите горящий фитиль в банку, не касаясь краев и дна банки.
    
13. 
    Извлеките фитиль из банки и быстро приложите банку к коже.
    
14. 
    Поставьте необходимое количество банок на расстоянии 1-2 см друг от друга.
    
15. 
    Опустите горящий фитиль в сосуд с водой.
    
16. 
    Проверьте герметичность присасывания банок, проведя по ним рукой сверху вниз.
    
17. 
    Накройте пациента одеялом.
    
18. 
    Узнайте ощущение пациента через 5 минут и проверьте реакцию кожи (гиперемию)
    
19. 
    Оставьте банки на 10 - 15 минут с учетом индивидуальной чувствительности кожи пациента.
    
20. 
    Снимите банки, подведя палец под край банки, наклонив ее в противоположном направлении.
    
21. 
    Вытрите салфеткой кожу на месте постановки банок.
    
22. 
    Укройте пациента и оставьте его в постели не менее чем на 30 минут.
    
23. 
    Обработайте использованные банки в соответствии с действующими нормативными документами по СЭР.
    

Оценка достигнутых результатов: В местах постановки банок есть потенциальные кровоизлияния округлой формы.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание:

1. 
   Банки ставят на грудную клетку спереди и сзади.
   
2. 
   Нельзя ставить банки на область сердца, грудину, молочные железы, позвоночник, лопатки, родимые пятна.
   
3. 
   При интенсивном оволосении перед вмешательством волосы сбривают.
   

Возможные осложнения. Ожог кожи, порезы кожи.

ПОСТАНОВКА ПИЯВОК № 38/79

Цель: Поставить пациенту пиявки для кровоизвлечения или введения кровь гирудина.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. 
   Кожные заболевания.
   
2. 
   Склонность к кровотечениям или лечению антикоагулянтами.
   
3. 
   Аллергические реакции.
   
4. 
   Анемия.
   

Оснащение:

1. 
   6-8 подвижных пиявок.
   
2. 
   Пробирки или мензурки.
   
3. 
   Стерильный лоток.
   
4. 
   Стерильный перевязочный материал.
   
5. 
   Пинцет.
   
6. 
   Кувшин с горячей водой (38°-50° С).
   
7. 
   Ватные тампоны.
   
8. 
   Глюкоза 40%.
   
9. 
   Перчатки.
   
10. 
    Спирт 70%.
    
11. 
    Полотенце.
    
12. 
    Нашатырный спирт или раствор хлорида натрия.
    
13. 
    Раствор хлорамина 3 %.
    
14. 
    Станок для бритья.
    
15. 
    Емкости для дезинфекции.
    
16. 
    Раствор перекиси водорода 3 %.