Сестринское дело-манипуляции. Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела

• Название: Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела
• Анкор: Сестринское дело-манипуляции
• Дата: 20.06.2021
• Размер: 0.58 Mb.
• Имя файла: 1820468cd220cf48c0c7d567103eca24.doc
• Тип: Исследование; #219284
• страница: 5 из 13

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Негативное отношение к манипуляции.
   
2. 
   Страх.
   
3. 
   Брезгливость к пиявкам.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Уложите пациента в удобную позу.
   
3. 
   Осмотрите кожу на месте постановки пиявок:
   

• 
  сосцевидные отростки,
  
• 
  область сердца,
  
• 
  область печени,
  
• 
  область копчика,
  
• 
  область анального отверстия,
  
• 
  вдоль тромбированной вены (отступив от нее 1-2 см).
  

4. 
   Сбрейте на кануне при необходимости волосы на месте постановки пиявок.
   
5. 
   Наденьте перчатки.
   
6. 
   Обработайте кожу горячей водой и разотрите ее до покраснения.
   
7. 
   Смочите место постановки пиявок раствором 40% глюкозы.
   
8. 
   Захватите пинцетом пиявку за головной конец и поместите ее в пробирку или мензурку хвостовой частью.
   
9. 
   Поднесите и приставьте плотно отверстие пробирки или мензурки " нужному участку кожи.
   
10. 
    Проследите за появлением волнообразных движений пиявки, чтобы пиявка присосалась.
    
11. 
    Замените пиявку другой, если она долго не присасывается.
    
12. 
    Положите салфетку под заднюю присоску.
    
13. 
    Снимите пиявку через 30 минут, проведя по ее спине тампоном со спиртом, и поместите её в емкость с хлоридом натрия.
    
14. 
    Обработайте ранки на коже пациента 3 % раствором перекиси водорода.
    
15. 
    Наложите асептическую ватно-марлевую давящую повязку на 12-24 часа.
    
16. 
    Снимите перчатки.
    
17. 
    Обработайте использованные пиявки, перчатки, перевязочный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима
    
18. 
    Вымойте руки.
    

Оценка достигнутых результатов: Пиявки поставлены.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ КИСЛОРОДОТЕРАПИИ С ПОМОЩЬЮ АППАРАТА БОБРОВА
И КИСЛОРОДНОЙ ПОДУШКИ № 39/80

Цель: Дать пациенту кислород.

Показания:

1. 
   Гипоксия.
   
2. 
   Назначение врача.
   
3. 
   Одышка.
   

Подача кислорода через носовой катетер

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.

Оснащение:

1. 
   Стерильные носовые катетеры.
   
2. 
   Аппарат Боброва.
   
3. 
   Перчатки.
   
4. 
   Лейкопластырь.
   
5. 
   Вода дистиллированная или фурациллин (в аппарат Боброва).
   
6. 
   Дезинфицирующий раствор и емкость.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Нежелание принимать процедуру.
   
2. 
   Страх.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Наденьте перчатки, возьмите стерильный катетер.
   
3. 
   Определите расстояние, на которое надо ввести катетер, оно равно расстоянию от крыла носа до козелка ушной раковины.
   
4. 
   Заполните аппарат Боброва водой или раствором фурациллина на 1/3 объема.
   
5. 
   Подсоедините катетер к аппарату Боброва.
   
6. 
   Введите катетер по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки на длину, определенную выше.
   
7. 
   Убедитесь, что кончик введенного катетера виден при осмотре зева.
   
8. 
   Прикрепите катетер к щеке или к носу пациента лейкопластырем, чтобы он не выскользнул из носа или не попал в пищевод.
   
9. 
   Откройте вентиль дозиметра централизованной подачи и подавайте кислород со скоростью 2-3 л/мин, контролируя скорость по шкале дозиметра.
   
10. 
    Спросите у пациента, удобно ли он лежит.
    
11. 
    Извлеките катетер по окончании процедуры.
    
12. 
    Снимите перчатки.
    
13. 
    Обработайте катетер, перчатки, аппаратуру в соответствие с требованиями санэпидрежима.
    

Подача кислорода из кислородной подушки.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. 
   Кислородная подушка.
   
2. 
   Воронка (мундштук)
   
3. 
   Марлевая салфетка.
   
4. 
   Вата.
   
5. 
   Спирт 70%.
   
6. 
   Дезинфицирующий раствор.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Вымойте руки.
   
3. 
   Возьмите кислородную подушку, наполненную кислородом.
   
4. 
   Обработайте спиртом воронку.
   
5. 
   Сложите марлевую салфетку в 4 слоя и смочите его водой.
   
6. 
   Оберните воронку марлевой салфеткой и закрепите её.
   
7. 
   Приложите воронку (мундштук) ко рту пациента.
   
8. 
   Откройте вентиль кислородной подушки.
   
9. 
   Сворачивайте подушку равномерно с угла, противоположно воронке.
   
10. 
    Обработайте воронку по окончании процедуры в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    

Оценка достигнутых результатов: Пациент получил кислород. Состояние его улучшилось.

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание. Введение кислорода с помощью кислородной подушки не является эффективным способом оксигенотерапии, но ещё используется в поликлиниках, где нет централизованной подачи, на дому и т. д.

ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ № 40/81

Цель: Поставить горчичники.

Показания: Бронхит, пневмония, миозит.

Противопоказания.

1. 
   Заболевания и повреждение кожи на данном участке.
   
2. 
   Высокая лихорадка.
   
3. 
   Снижение или отсутствие кожной чувствительности.
   
4. 
   Непереносимость горчицы.
   
5. 
   Легочное кровотечение.
   
6. 
   Другие выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   

Оснащение:

1. 
   Горчичники, проверенные на пригодность.
   
2. 
   Почкообразный тазик.
   
3. 
   Водный термометр.
   
4. 
   Вода 40 - 45 градусов Цельсия,
   
5. 
   Салфетка
   
6. 
   Полотенце.
   
7. 
   Бязь или гигроскопичная бумага.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Снижение кожной чувствительности.
   
2. 
   Негативный настрой к вмешательству.
   
3. 
   Психомоторное возбуждение.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции, ходе ее выполнения и правилах поведения.
   
2. 
   Возьмите необходимое количество горчичников.
   
3. 
   Налейте в почкообразный лоток воды (температура 40 - 45 градусов Цельсия).
   
4. 
   Уложите пациента в удобное положение и обнажите нужный участок тела.
   
5. 
   Погрузите горчичник в воду на 5 секунд горчицей вверх.
   
6. 
   Извлеките его из воды, слегка стряхните.
   
7. 
   Приложите плотно горчичник к коже через гигроскопичную бумагу или бязь стороной, покрытой горчицей.
   
8. 
   Укройте пациента полотенцем и сверху одеялом.
   
9. 
   Узнайте ощущения пациента и степень гиперемии через 5 минут.
   
10. 
    Оставьте горчичники на 5 - 15 минут, учитывая индивидуальную чувствительность пациента к горчице.
    
11. 
    Снимите горчичники.
    
12. 
    Укройте одеялом и оставьте пациента в постели не менее 30 минут.
    

Оценка достигнутых результатов: В местах постановки горчичников есть покраснение кожи (гиперемия).

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание. Места постановки горчичников:

1. 
   На грудную клетку спереди и сзади.
   
2. 
   На область сердца при ИБС.
   
3. 
   На затылок, икроножные мышцы.
   

Нельзя ставить горчичники на позвоночник, лопатки, родимые пятна, молочные железы у женщин.

Возможные осложнения. Ожог кожи.

ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ № 41/82

Цель: Поставить пузырь со льдом на нужный участок тела.

Показания:

1. 
   Кровотечение.
   
2. 
   Ушибы в первые часы и сутки.
   
3. 
   Высокая лихорадка.
   
4. 
   При укусах насекомых.
   
5. 
   По назначению врача.
   

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. 
   Пузырь для льда.
   
2. 
   Кусочки льда.
   
3. 
   Полотенце - 2 шт.
   
4. 
   Молоток для колки льда.
   
5. 
   Растворы дезинфицирующие.
   

Техника безопасности: Не используется лед единым конгломератом во избежание переохлаждения или отморожения.

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения. Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки пузыря со льдом на нужное место, о ходе и продолжительности вмешательства.

Возможные проблемы пациента: Снижение или отсутствие кожной чувствительности, непереносимость холода и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Приготовьте кусочки льда.
   
2. 
   Положите пузырь на горизонтальную поверхность и вытесните воздух.
   
3. 
   Снимите крышку с пузыря и заполните пузырь кусочками льда на 1/2 объема и налейте 1 стакан холодной воды 14°-16°.
   
4. 
   Выпустите воздух.
   
5. 
   Положите пузырь на горизонтальную поверхность и вытесните воздух.
   
6. 
   Завинтите крышку пузыря со льдом.
   
7. 
   Оботрите пузырь со льдом полотенцем.
   
8. 
   Оберните пузырь со льдом полотенцем в 4 слоя (толщина прокладки не менее 2 см).
   
9. 
   Положите пузырь со льдом на нужный участок тела.
   
10. 
    Оставьте пузырь со льдом на 20-30 минут.
    
11. 
    Снимите пузырь со льдом.
    
12. 
    Сделайте перерыв на 15-30 минут.
    
13. 
    Слейте из пузыря воду и добавьте кусочки льда.
    
14. 
    Положите пузырь со льдом (по показанию) к нужному участку тела еще на 20-30 минут.
    
15. 
    Обработайте пузырь в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
16. 
    Вымойте руки.
    
17. 
    Храните пузырь в сухом виде и открытой крышкой.
    

Оценка достигнутых результатов: Пузырь со льдом поставлен на нужный участок тела.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания. При необходимости пузырь со льдом подвешивается над пациентом на расстоянии 2-3 см.

ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ № 41/82

Цель: Применить резиновую грелку по показаниям.

Показания.

1. 
   Согревание пациента.
   
2. 
   По назначению врача.
   

Противопоказания:

1. 
   БОЛИ в животе (острые воспалительные процессы в брюшной полости).
   
2. 
   Первые сутки после ушиба.
   
3. 
   Нарушение целостности кожных покровов в месте приложения грелки.
   
4. 
   Кровотечения.
   
5. 
   Новообразования.
   
6. 
   Инфицированные раны.
   
7. 
   Другие выявляются, в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   

Оснащение:

1. 
   Грелка.
   
2. 
   Горячая вода (температура 60 - 80 градусов Цельсия).
   
3. 
   Полотенце.
   
4. 
   Водный термометр.
   

Возможные проблемы пациента: Снижение или отсутствие кожной чувствительности (отеки).

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Возьмите грелку в левую руку за узкую часть горловины.
   
3. 
   Заполните грелку водой t° - 60° на 2/3 объема.
   
4. 
   Вытесните из грелки воздух, сжав ее у горловины.
   
5. 
   Завинтите пробку.
   
6. 
   Проверьте на герметичность, перевернув грелку пробкой вниз.
   
7. 
   Оботрите грелку и оберните ее полотенцем.
   
8. 
   Приложите грелку к нужному участку тела.
   
9. 
   Узнайте через 5 минут об ощущениях пациента.
   
10. 
    Прекратите процедуру через 20 минут.
    
11. 
    Осмотрите кожу пациента.
    
12. 
    Обработайте грелку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
    
13. 
    Повторите процедуру через 15-20 минут при необходимости.
    

Оценка достигнутых результатов. Пациент отмечает положительные ощущения (субъективно). На коже, с которой соприкасалась грелка, отмечается легкое покраснение (объективно).

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Возможные осложнения. Ожог кожи.

Примечание. Помните, что эффект от применения грелки зависит не столько от температуры грелки, сколько от продолжительности ее воздействия. При отсутствии стандартной грелки можно воспользоваться бутылкой, заполненной горячей водой.

ПРИМЕНЕНИЕ СОГРЕВАЮЩЕГО КОМПРЕССА № 42/83

Цель. Поставить согревающий компресс.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания.

1. 
   Заболевания и повреждения кожи.
   
2. 
   Высокая лихорадка.
   
3. 
   Кровотечения.
   
4. 
   Другие противопоказания выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
   

Оснащение:

1. 
   Салфетка (льняная в 4 слоя пли марлевая в 6-8 слоев).
   
2. 
   Вощеная бумага.
   
3. 
   Серая вата.
   
4. 
   Бинт.
   
5. 
   Почкообразный тазик.
   
6. 
   Растворы: этиловый спирт 40 - 45%, или вода комнатной температуры 38 40 градусов и др.
   

Возможные проблемы пациента: Негативный настрой к вмешательству и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Вымойте руки.
   
3. 
   Сложите салфетку так, чтобы ее размеры по периметру были на 2 см больше очага поражения.
   
4. 
   Смочите салфетку в растворе и хорошо ее отожмите.
   
5. 
   Приложите на нужный участок тела.
   
6. 
   Положите поверх салфетки вощаную бумагу большего размера (на 2 см со всех сторон)
   
7. 
   Положите поверх бумаги слой серой ваты, который полностью закроет два предыдущих слоя.
   
8. 
   Закрепите компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу, но не стеснял движений пациента.
   
9. 
   Спросите пациента о его ощущениях через 20 - 30 минут.
   
10. 
    Оставьте компресс (на 8-10 часов - водный, на 4-6 часов - спиртовой)
    
11. 
    Снимите компресс и наложите сухую теплую повязку (вата, бинт).
    

Оценка достигнутых результатов.

1. 
   При снятии компресса салфетка влажная и теплая; кожа гиперемирована, теплая
   
2. 
   Улучшение самочувствия пациента.
   

Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание. При наложении компресса на ухо в салфетке и бумаге сделайте разрез по середине для ушной раковины.

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЕ
И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ ПАЦИЕНТА № 45/87

Цель: Измерить температуру тела пациента и зафиксировать результат в температурном листе.

Показания:

1. 
   Наблюдение за показателями температуры в течение суток.
   
2. 
   При изменении состояние пациента.
   

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

1. 
   Медицинские термометры.
   
2. 
   Температурный лист.
   
3. 
   Емкости для хранения чистых термометров со слоем ваты на дне.
   
4. 
   Емкости для дезинфекции термометров.
   
5. 
   Дезинфицирующие растворы
   
6. 
   Часы.
   
7. 
   Полотенце.
   
8. 
   Марлевые салфетки.
   

Возможные проблемы пациента:

1. 
   Негативный настрой к вмешательству.
   
2. 
   Воспалительные процессы в подмышечной впадине.
   

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

Измерение температуры тела в подмышечной впадине.

1. 
   Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
   
2. 
   Возьмите чистый термометр, проверьте его целостность
   
3. 
   Встряхните термометр до t <35 градусов Цельсия.
   
4. 
   Осмотрите и вытрите область подмышечной впадины пациента сухой салфеткой.
   
5. 
   Поставьте термометр в подмышечную впадину и попросите пациента придать его рукой.
   
6. 
   Измеряйте температуру в течение 10 минут.
   
7. 
   Извлеките термометр, определите температуру тела.
   
8. 
   Зарегистрируйте результаты температуры сначала в общем температурном листе, а затем в температурном листе истории болезни.
   
9. 
   Обработайте термометр в соответствии с требованиями санэпидрежима.
   
10. 
    Вымойте руки
    
11. 
    Храните термометры в сухом виде в емкости для чистых термометров.