|
|
Дневник апт. Амбулаторнополиклиническая терапия
Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»
Медицинский институт
Кафедра «Госпитальная терапия, профессиональные болезни и клиническая фармакология»
Дневник
По циклу «Амбулаторно-поликлиническая терапия»
Выполнила: студентка VI курса,
группы 603|2-ЛД
Сластион Надежда Владимировна
Проверила: к.м.н., доцент
Бессонова Наталья Георгиевна
Якутск, 2021г
Дата
|
Содержание выполненной работы
|
Подпись
|
18.11.2021г
|
Ознакомление с учебным планом, врачом-куратором, с работой поликлиники.
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Запись точных адресов и номеров телефона у больных.
Первичные пациенты:
Пациентка К., 25лет.
ЖАЛОБЫ: на здоровье не предъявляет, просит сдать анализы на холестерин.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: около 2х лет состоит на учете в онкодиспансере по поводу злокачественного новообразования плаценты, получала 4 курса полихимиотерапии, где была выявленна дислипидемия. Ранее была прикреплена к 5 поликлинике.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлитворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые. Тургор кожи снижен. Зев и миндалины спокойные. Питание снижено, при росте 168см, вес 43кг (ИМТ=15,3-дефицит массы тела). Отмечает обильное выпадение волос и ломкость ногтей. Аппетит понижен. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 87 уд/мин. АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, покрыт тонким белым налетом. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: С58-злокачественное новообразование плаценты. Состояние после 4 курсов полихимиотерапии.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-обильное питье (минеральные воды)
-полноценное витаминизированное питание
-пребывание на свежем воздухе до 2 ч в день, прогулки
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.
ЯВКА на прием через 2 дня после сдачи анализов.
|
|
19.11.2021г
|
Получение результатов анализов, раскладка по алфавиту в папку врача. Измерение АД, сатурации и пульса. Заполнение санаторно-курортных карт, регистрация в журнале учета. Сопровождение пожилой пациентки в кабинет функциональной диагностики (ЭКГ). Оформление через ВК рецептов для пациентов. Закрытие талонов на пациентов в программе МИС. Прием больных.
Пациентка Н., 45лет.
ЖАЛОБЫ: частое болезненное мочеспускание.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: болеет 3 дня, около недели назад было переохлаждение на работе.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 81 уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,7град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: N30.0-Острый цистит.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-обильное питье
-полноценное витаминизированное питание
-избегание переохлаждения
-ОАК, ОАМ
-фитолизин по 1 ст.л. 3 р/сут, 10 дней.
ЯВКА на прием после окончания лечения.
Пациент Л., 56лет.
ЖАЛОБЫ: активных на здоровье не предъявляет, просит повторно пройти ФЛГ для допуска к работе.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: на работе прошел м/о, на ФЛГ выявлены инфильтративные тени, отправили к терапевту по месту жительства.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов сухие в нижних отделах справа. ЧДД 20/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 84 уд/мин. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,5град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме. Вредных привычек нет. Контакта с туберкулезными больными отрицает. Живет с благоустроенной квартире с женой.
ДИАГНОЗ. Основной: J40-Бронхит неуточненный.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-полноценное витаминизированное питание
-избегание переохлаждения
-ОАК, ОАМ, мокрота 3х-кратно на КУМ, консультация фтизиатра
ЯВКА на прием после консультации фтизиатра.
|
|
22.11.2021г
|
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Помощь старшей медсестре в раскладке и выдаче результатов ПЦР-анализов пациентам. Помощь в кабинете забора крови для анализов (подпись пробирок, заполнение журнала учета больных). Оформление рецептов и выдача пациентам.
Пациентка К., 59лет.
ЖАЛОБЫ: на боли в локтевых, плечевых, тазобедренных суставах.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: страдает хроническим гайморитом с молодости, суставы беспокоят около года, самостоятельно применяла вольтарен гель местно, боли возобновлялись.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи снижен. Зев и миндалины спокойные. Питание нормальное, при росте 169см, вес 71кг (ИМТ=25,3-нормальная масса тела). Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 88уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный, покрыт тонким белым налетом. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: М06.9-ревматический артрит неуточненный.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-полноценное витаминизированное питание
-умеренные физические нагрузки (плавание)
-избегание переохлаждения
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСЛО, ревмофактор, мочевая кислота, СРБ)
-запись на рентгенографию пораженных суставов
-аэртал 100мг по 1таб 2 р/сут 10дней
-пентоксифиллин 100мг 3 р/сут 14дней
ЯВКА на прием после сдачи анализов и прохождения рентгенологического исследования.
Пациентка К., 62года.
ЖАЛОБЫ: на боли в правом подреберье, шейном отделе позвоночника.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: отмечает непереносимость жирной пищи, боли в правом подреберье беспокоят около полугода.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи снижен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено, при росте 165см, вес 98кг (ИМТ=36,2-ожирение IIст). Отмечает обильное выпадение волос и ломкость ногтей. Аппетит понижен. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20/мин. Сердечные тоны приглушены ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 уд/мин. АД 140/80 мм рт ст. Язык влажный, покрыт тонким белым налетом. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена, болезненна при пальпации. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: К76.0-стеатогепатоз.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-диета с ограничением животных жиров, химически щадящая пища, варенная или на пару, сниженный суточный каллораж за счет жиров и легкоусвояемых углеводов
-регулярные умеренные физ.нагрузки
-пребывание на свежем воздухе до 2 ч в день, прогулки
-водные ежедневные процедуры, желательно закаливающие
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови
-УЗИ ОБП
-анализы на маркеры вирусных гепатитов
-консультация невролога
ЯВКА на прием через 2 дня после сдачи анализов.
|
|
23.11.2021г
|
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, санаторно-курортных карт регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Оформление рецептов и выдача пациентам.
Пациентка У., 43года.
ЖАЛОБЫ: просит сдать анализы и оформить направление на операцию по поводу гонартроза 3ст.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: страдает гонартрозом более 8лет.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание нормальное. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 68уд/мин. АД 110/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,6град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: М17.2-посттравматический гонартоз слева.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-ОАК, ОАМ, ФЛГ, я/г, биохимический анализ крови
ЯВКА на прием после оперативного лечения.
Пациентка Ш., 32года.
ЖАЛОБЫ: на бессоницу.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: сон нарушен в течении 2 недель.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание нормальное. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 75 уд/мин. АД 110/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,1град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме. Курит 15лет по 1 пачке в день.
ДИАГНОЗ. Основной: G47.0-нарушение засыпания и поддержания сна.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-полноценное витаминизированное питание
- вечерние прогулки на свежем воздухе
-водные теплые процедуры перед сном
- актовегин 200мг по 1 табл 3 р/сут 3 нед
-мексидол 125 мг по 1 табл 2 р/сут 3нед
-запись на ЭЭГ
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови
-воздержание от вредных привычек, в т.ч. употребление крепкого кофе и чая после 18ч
ЯВКА на прием после окончания лечения и обследования.
|
|
24.11.2021г
|
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, санаторно-курортных карт регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Оформление и выдача рецептов пациентам.
Пациентка М., 55лет.
ЖАЛОБЫ: просит оформить санаторно-курортную карту по полученной путевке.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: страдает хроническим гастритом, эзофагитом, дискинезией желчевыводящих путей, хроническим колитом, в данное время нет обострения имеющихся заболеваний.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание нормальное. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 100/60 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,1град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: К82.8-Дискинезия желчных путей.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-ОАК, ОАМ, я/г, ФЛГ, УЗИ ОБП, биохимический анализ крови
-онкоосмотр
ЯВКА после СКЛ.
Пациентка Р., 19лет.
ЖАЛОБЫ: просит справку по поводу перенесенного ОРВИ по месту учебы.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: болеет с 23.11.2021г, ПЦР на Сovid19 отрицательный от 23.11.2021г.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание понижено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 83 уд/мин. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,4град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: J04- острый ларингит и трахеит.
Выдана справка.
|
|
25.11.2021г
|
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, санаторно-курортных карт регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Оформление и выдача рецептов пациентам.
Пациент З., 40лет.
ЖАЛОБЫ: на боли в пояснице.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: болеет после переохлаждения на охоте 2 недели назад.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Температура тела 37,7град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез без особенностей.
ДИАГНОЗ. Основной: N10- острый пиелонефрит.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-обильное питье
-полноценное витаминизированное питание
-избегание переохлаждения
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.
-УЗИ почек
-ципрофлоксацин 500 мг по 1 таб 2 р/сут 7 дней
ЯВКА на прием после окончания лечения и обследования.
Пациентка Ч., 46лет.
ЖАЛОБЫ: просит санаторно-курортную карту в Бэс-Чагда по полученной путевке.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: имеет инвалидность 3 группы (бессрочно) по нейросенсорной двусторонней тугоухости, перенесла Covid19 в октябре 2021г, страдает хроническим гастритом, в данное время вне обострения.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание нормальное. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 83 уд/мин. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,6град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: U09.9 состояние после перенесенного Covid19.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ФЛГ, я/г
ЯВКА на прием после окончания санаторно-курортного лечения
|
|
26.11.2021г
|
Семинарское занятие: на тему юридические основы работы врача-терапевта (приказы 543н от 15.05.2012г, 765 от 7.12.2005г, 834н от 15.12.2014г, 925н от 1.09.2020г), структура поликлиники, оформление листков нетрудоспособности, медицинская документация.
|
|
27.11.2021г
|
Участие в вакцинации населения, прикрепленного к 1 поликлинике, в 203 мкр-не, в библиотеке. Опрос пациентов для исключения противопоказаний к вакцинации. Измерение АД, сатурации, пульса. Заполнение медицинской документации.
|
|
29.11.2021г
|
Семинарское занятие на тему диспансеризация, санаторно-курортное лечение, соответствующая медицинская документация (приказы 404н от 27.04.2021г, 1027н от 10.11.2020г, 256 от 22.11.2004г, 1029н от 28.09.2020г, 173н от29.03.2019г)
Введение личных данных пациентов, получивших вакцину от Covid 19, в государственный реестр.
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, санаторно-курортных карт регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Оформление и выдача рецептов пациентам.
Пациент А., 66лет.
ЖАЛОБЫ: на задержку стула (3дня).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 3дня назад проходил в НЦМ колоноскопию по направлению хирурга. Около полугода по большому справляется только с помощью клизмы. Хирург ставит вопрос о необходимости резекции толстого кишечника.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые. Тургор кожи понижен. Зев и миндалины спокойные. Питание понижено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 88 уд/мин. АД 140/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,8град. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: К52-хронический колит.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-продление больничного листа
-стол №4 по Певзнеру
-диклофенак 100 мл однократно за 3-4 ч до туалета.
ЯВКА на прием после консультации хирурга.
Пациентка Х., 73года.
ЖАЛОБЫ: на боли в ногах, слабость. Просит оформить санаторно-курортную карту в «Чэбдик».
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Варикозное расширение вен нижних конечностей поставили в 42 года, в данное время по данным УЗИ выявили гематому мягких тканей правого бедра, вследствие хрупкости сосудов. Сопутствующие заболевания: хронический некалькулезный холецистит, вне обострения. Остеохондроз позвоночника. СД 2 типа. ГБ 2ст, АГ 2, риск ССО 3.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые. Тургор кожи понижен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. ЧСС 81уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,2град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: I83-варикозное расширение вен нижних конечностей.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ФЛГ, я/г
-УЗИ вен нижних конечностей
ЯВКА на прием после санаторно-курортного лечения.
|
|
30.11.2021г
|
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, санаторно-курортных карт регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Оформление и выдача рецептов пациентам.
Пациентка М., 38лет.
ЖАЛОБЫ: на боли в правом подреберье, просит дать медицинское обоснование противопоказаний для вакцинации от Covid19.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: злоупотребляет алкоголем с 30 лет, курит 1 пачку в день с 17 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено, вес 102кг, рост 182см. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 81 уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена, болезненна при пальпации. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,7град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: К71- токсический гепатит алкогольного генеза.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-воздержание от вредных привычек
-консультация нарколога
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, маркеры на вирусные гепатиты
-УЗИ ОБП
-направление на иммунологическую ВК
ЯВКА на прием после сдачи анализов.
Пациентка Г., 49лет.
ЖАЛОБЫ: просит выписать рецепты на аторвастатин и тест-полоски глюкометрические.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: страдает СД 2 типа с 40 лет, ИБС около 7лет.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание нормальное. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22/мин. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. ЧСС 90 уд/мин. АД 120/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,9град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: Е11-СД 2 типа.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: продолжить
ЯВКА на прием до окончания лекарственных препаратов.
|
|
1.12.2021г
|
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, санаторно-курортных карт регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Оформление и выдача рецептов пациентам.
Пациент С., 51год.
ЖАЛОБЫ: на боли в правой руке и правой ноге.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: застудил шею 1 неделю назад, по этому поводу обратился к частнопрактикующему массажисту без направления врача, после чего правая рука отекла, особенно в кисти, появились боли в правой ноге и руке.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные с землистым оттенком. Тургор кожи снижен. Зев и миндалины спокойные. Питание понижено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 69 уд/мин. АД 100/60 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,6град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме. Правая рука болезненна при пальпации, теплая, движения в ней затрудненны из-за болезненности.
ДИАГНОЗ. Основной:Т09- другие травмы позвоночника.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.
-УЗИ мягких тканей правой руки по CITO
-консультация невролога
-консультация хирурга
-кеторолак 10мг 3 р/сут, не более 40мг в сут.
ЯВКА на прием после консультации специалистов.
Пациент Н., 68лет.
ЖАЛОБЫ: на боли в правой паховой области, увеличенный лимфоузел.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: после перенесенной ОРВИ через 3 недели увеличелся лимфоузел и стал болезненным.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи снижен. Зев спокоен, миндалины увеличены, рыхлые. Питание нормальное. Аппетит нормальный. Лимфоузлы подмышечные увеличены с обеих сторон, безболезненны, размером до 1см, подвижны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 88 уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень увеличена, выступает на 2 см из под реберной дуги, болезненна. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 37,1град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: В27-инфекционный мононуклеоз?
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-полноценное витаминизированное питание
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови
-УЗИ ОБП
-маркеры вирусных гепатитов
-антитела к вирусу Эпштейна-Барр
-антитела на ВИЧ
ЯВКА на прием через 3 дня после сдачи анализов.
|
|
2.12.2021г
|
Семинарское занятие на тему ОРВИ, грипп, острый бронхит, ангина в работе участкового врача-терапевта. Экспертиза нетрудоспособности по данным заболеваниям.
|
|
3.12.2021г
|
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, санаторно-курортных карт регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Оформление и выдача рецептов пациентам.
Пациент Д., 65лет.
ЖАЛОБЫ: на боли в 1 плюсне-фаланговом суставе слева.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: плюсне-фаланговый сустав сначала заболел справа, после приема диклофенака боли утихли, но появились слева, также беспокоят коленные суставы, которые больной перевязывает туго эластическим бинтом.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание нормальное. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 79 уд/мин. АД 110/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 35,6град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
На левой стопе плюсне-фаланговый сустав увеличен, кожа над ним гиперемированна, горячеватый при пальпации и болезненный, из-за чего затруднена ходьба.
ДИАГНОЗ. Основной: М10-подагра неуточненная
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-ограничение в употреблении мяса и мясных продуктов
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови ( мочевая кислота, АСЛО, ревмофактор, СРБ)
ЯВКА на прием через 2 дня после сдачи анализов.
Пациентка Б., 36лет.
ЖАЛОБЫ: на боли в эпигастральной области после приема жирной пищи.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: имеет фактор риска – ожирение алиментарное, страдает лишним весом с детства, имеет место семейное передание.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено, вес 115кг, рост 169см, ИМТ-41 (ожирение 2 ст). Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 84 уд/мин. АД 140/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,7град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: К86.1-другие хронические панкреатиты
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-стол №8
-регулярные физические нагрузки
-водные процедуры ежедневные
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, мочевая кислота, амилаза, щелочная фосфотаза, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, СРБ)
-УЗИ ОБП
-ЭКГ
-панкреатин 25000 Ед 1 табл 3 р/сут
-но-шпа 40 мг при болях
ЯВКА на прием после обследования.
|
|
5.12.2021г
|
Участие в диспансеризации переболевших Covid19: 6-минутная проба, измерение АД, сатурации, пульса, направление на ОАК (развернутый), биохимический анализ крови (общий холестерин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, ЛДГ, СРБ, ЛПНП, ЛПВП), исследование гемостаза (МНО, протромбиновое время, Д-димер, ИФА на Covid19, спирометрия, ЭКГ.
|
|
6.12.2021г
|
Участие в приеме пациентов. Измерение АД. Измерение сатурации, пульса с помощью пульсоксиметра. Заполнение справки для получения СКЛ, санаторно-курортных карт регистрация в журнале учета. Получение результатов анализов у старшей мед.сестры и раскладка их в папку врача по алфавиту. Оформление и выдача рецептов пациентам.
Пациентка П., 40лет.
ЖАЛОБЫ: на боли в правом подреберье, усиливающиеся после принятия жирной пищи, изжогу после еды.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: изжога беспокоит около 1 года, применяет раствор соды питьевой, после чего изжога проходит, боли в правом подреберье появились после праздничного стола осенью 2021г.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 81 уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена. Симптом Ортнера положительный. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 36,2град. Стул, со слов, то кашицеобразный, то беспокоят запоры, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: К81.1-хронический холецистит.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-стол №5
-ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови
-УЗИ ОБП
-копрограмма
-ЭФГДС
-фосфалюгель по 1 пак 3 р/сут
-урсосан 250 мг 1 кап 3р/сут
ЯВКА на прием после обследования.
Пациентка Ф., 48лет.
ЖАЛОБЫ: на боли в правом подреберье, интенсивные, постоянные.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: боли начались после погрешности в диете, страдает хроническим холециститом 18 лет, боли приемом но-шпы не снимаются.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, желтушной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 85 уд/мин. АД 100/60 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Кера положительные. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 37,1град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: К80- ущемленный камень пузырного протока.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (ЩФ, амилаза, общий биллирубин, прямой биллирубин, непрямой биллирубин, АСТ, АЛТ) по CITO
-УЗИ ОБП по CITO
-консультация хирурга по CITO
-направление на госпитализацию НЦМ хирургическое отделение
ЯВКА на прием после окончания лечения.
|
|
7.12.2021г
|
Актив на дому.
Пациентка Щ., 27лет.
ЖАЛОБЫ: на кашель сухой, головные боли, повышение температуры до 38,4, озноб, боли в мышцах по всему телу.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: со слов было переохлаждение на автобусной остановке, накануне.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Зев и миндалины спокойные. Питание нормальное. Аппетит пониженный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипы сухие в верхних отделах симметрично. ЧДД 22/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 86 уд/мин. АД 100/60 мм рт ст. Язык влажный, розовый, покрыт белым налетом. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 37,7град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: J06.9- ОРВИ, средней степени тяжести.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-обильное питье
-полноценное витаминизированное питание
-избегание переохлаждения
-парацетамол 500 мг через 8 ч, не более 3 р/сут, 5 дней
-ингавирин 90 мг по 1 капс 1р/сут 7 дней
ЯВКА на прием после улучшения состояния.
Пациентка С., 65лет.
ЖАЛОБЫ: на боли в коленных суставах.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: болеет 3 дня, около недели назад было переохлаждение на улице.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Тургор кожи снижен. Зев и миндалины спокойные. Питание повышено. Аппетит нормальный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Сердечные тоны ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 65 уд/мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный, розовый. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Температура тела 37,5град. Стул, со слов, оформленный, обычного цвета. Диурез в норме.
ДИАГНОЗ. Основной: М17-гонартроз двусторонний.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
-обильное питье
-полноценное витаминизированное питание
-избегание переохлаждения
-аркоксиа 90 мг по 1 таб 1 р/сут
-омепразол 20 мг по 1 таб 1 р/сут до еды
-ксефокам 8 мг в/м N 5
-дексаметазон 4 мг в/м N 3
-мидокалм 2,0 в/м N 7
ЯВКА на прием после окончания лечения.
|
|
8.12.2021г
|
Зачетное занятие. Семинарское занятие на тему: Covid19, геронтология и гериатрия в амбулаторной практике, внебольничная пневмония. Сдача медицинской амбулаторной карты, дневника, сан-просвет бюллютеня.
|
|
Сводный отчет по циклу «Амбулаторно-поликлиническая терапия»
ГБУ РС(Я) «Поликлиника №1», ул Кирова, 19
Участковый терапевт Федотова Наталья Викторовна
Участок № 18, каб. 310
№
|
Наименование работы
|
Кол-во
|
1
|
Принято больных в поликлинике:
-первичных
-повторных
|
34
15
19
|
2
|
Измерение АД
|
46
|
3
|
Пульсоксиметрия
|
46
|
4
|
Сортировка анализов
|
12
|
5
|
Выдача больничных листов
|
7
|
6
|
Выписка направлений на лабораторные исследования
|
13
|
7
|
Выписка рецептов
|
8
|
8
|
Актив на дому
|
2
|
9
|
Работа с документацией
|
2
|
10
|
Диспансеризация
|
2
|
11
|
Выписка направлений на инструментальные исследования
|
14
|
12
|
Помощь в кабинете забора крови на анализы
|
1
|
Врач-терапевт участковый:___________________/ Федотова Н.В./
|
|
|
Скачать 45.08 Kb.