Аменорея. АМЕНОРЕЯ И ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Аменорея и гипоменструальный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
Аменорея, обусловленная патологией щитовидной железы. Аменорея тиреоидного генеза чаще обусловлена первичным или вторичным гипотиреозом. В условиях дефицита тиреоидных гормонов усиливается рост тиреотрофов, продуцирующих повышенное количество ТТГ, подавляется функция клеток гипофиза, вырабатывающих ЛГ, увеличивается соотношение ФСГ/ЛГ. Дальнейшее снижение уровня тиреоидных гормонов ведет к угнетению деятельности яичников, нарастанию дегенеративных изменений в них. При субклинических и легких формах гипотиреоза наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, при среднетяжелом и тяжелом гипотиреозе – аменорея. При гипотиреозе у детей возможны как преждевременное половое развитие, гак и его задержка. Гипертиреоз может приводить к возрастанию базального уровня ЛГ, подавлению овуляторного пика гормонов, повышению реактивности гонад в ответ на действие ЛГ и ФСГ. Все эти факторы способствуют ановуляции и аменорее. В органах-мишенях при длительном гипертиреозе под влиянием избытка тиреоидных гормонов происходят изменения (фиброзная мастопатия, уменьшение матки, дегенеративные изменения гранулезного слоя в яичниках). Симптомы легких форм гипо- и гипертиреоза неспецифичны. Больные могут долго и безуспешно лечиться у разных специалистов по поводу вегетососудистой дистонии, нейрообменно-эндокринного синдрома, аменореи неясного генеза. Маточная форма аменореи. Маточная форма аменореи наблюдается при воздействии повреждающих факторов на матку либо при врожденных пороках внутренних половых органов. Функциональные причины, приводящие к аменорее, связаны с травматическими повреждениями базального слоя эндометрия при частых и грубых выскабливаниях слизистой оболочки матки. В результате удаления базального слоя эндометрия возможно возникновение внутриматочных спаек – синдром Ашермана. Одной из причин внутриматочных спаек (синехий) является генитальный туберкулез. Синехии могут привести к частичному или полному заращению полости матки. При полном заращении полости матки наступает вторичная аменорея. Заращение полости матки в нижней трети или в области цервикального канала (атрезия цервикального канала) при нормальном функционировании эндометрия в верхних отделах приводит к развитию ложной аменореи, возникновению гематометры. Обширные и плотные сращения становятся причиной вторичной аменореи и вторичного бесплодия в результате окклюзии устьев маточных труб, препятствующей процессу оплодотворения. Присоединение инфекции при травмировании слизистой оболочки матки во время выскабливания также способствует образованию внутриматочных синехий. Спаечный процесс в полости матки может возникнуть после миомэктомии, метропластики, диагностических выскабливаний, электроконизации шейки матки, эндометрита, введения ВМК. Образование внутриматочных синехий в постменопаузе – физиологический процесс. Трофические нарушения травмированного эндометрия и вторичное выключение гипоталамической регуляции менструального цикла могут привести к раннему климаксу. Согласно международной европейской классификации Ассоциации гинекологов-эндоскопистов выделяется пять степеней синдрома. Первая степень синдрома Ашермана характеризуется наличием тонких и нежных внутриматочных синехий, которые легко разрушаются при контакте, свободными устьями фаллопиевых труб. При второй степени синдрома Ашермана выявляется плотная одиночная спайка, соединяющая изолированные части полости матки; синехия не разрушается при контакте с концом гистероскопа; устья маточных труб просматриваются. Возможен вариант локализации синехий в зоне внутреннего маточного зева при неизмененных верхних отделах полости матки. Третьей степени соответствует наличие плотных множественных синехий, соединяющих отдельные части полости матки, и односторонняя облитерация устья маточной трубы. При четвертой степени выявляются плотные обширные внутриматочные синехии, частичная окклюзия полости матки и устьев обеих труб. Пятая степень сочетает в себе обширные процессы фиброзирования и рубцевания эндометрия с явлениями I или II, III или IV степени синдрома Ашермана вплоть до полной облитерации полости матки. Клиническая картина. При атрезии цервикального канала отмечается прекращение менструаций после аборта, диагностического выскабливания или других манипуляций. Формируется гематометра (скопление менструальных выделений в полости матки вследствие нарушения их оттока), сопровождающаяся циклическими болями, выраженность которых нарастает с течением времени. При забросе менструальной крови из полости матки через трубы в брюшную полость возрастает риск развития эндометриоза. При внутриматочных синехиях, в отличие от атрезии цервикального канала, циклических болей пациентки не отмечают, в зависимости от выраженности поражения развивается гипоменструальный синдром или вторичная аменорея. При облитерации нижних отделов матки при функциональной сохранности эндометрия в ее верхних отделах, может отмечаться формирование гематометры. Значительно выраженные внутриматочные спайки при недостатке функционирующего эндометрия препятствуют имплантации плодного яйца; облитерация труб делает невозможным процесс оплодотворения. Поэтому внутриматочные синехии часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием. Кроме того, даже наличие слабо выраженных внутриматочных синехий нередко становится причиной неэффективности экстракорпорального оплодотворения. Диагностика. У большинства женщин с синдромом Ашермана нарушению менструальной и репродуктивной функций предшествуют аборты, выскабливания эндометрия, другие внутриматочные манипуляции, перенесенный эндометрит. Данные гинекологического исследования при внутриматочных синехиях неспецифичны. УЗИ малого таза при синдроме Ашермана малоинформативно; эхоскопическая картина может быть представлена нечеткими конурами эндометрия, в случае гематометры – ан- или гипоэхогенным образованием в полости матки. Гистеросальпингография выявляет одиночные либо множественные дефекты наполнения, имеющие лакунообразную форму и различные размеры. При плотных множественных внутриматочных синехиях полость матки на рентгенограмме выглядит многокамерной, с мелкими, соединяющими отдельные камеры протоками. Однако нередко гистеросальпингография сопровождается ложноположительными результатами из-за наличия в матке слизи, искривлений, обрывков эндометрия. При эндоскопической гистероскопии внутриматочные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соединяющие стенки матки, обнаруживается облитерация или деформация полости матки. Важное диагностическое значение имеет отрицательная проба с эстрогенами и гестагенами (отсутствие менструальноподобной реакции после приема эстрогенов, затем гестагенов), свидетельствующая о резистентности рецепторного аппарата эндометрия к действию половых гормонов. Лечение хирургическое и заключается в рассечении спаек при гистероскопии. При подозрении на инфекционный генез синдрома Ашермана производится выскабливание с последующим бактериологическим исследованием соскоба эндометрия. После рассечения синехий рекомендуется вводить в полость матки противоспаечные барьеры (гель с гиалуронидазой – антиадгезин), в послеоперационном периоде при инфекционном генезе заболевания назначается антибактериальная терапия, а также циклическая гормональная терапия на 3-4 мес: эстрогены (эстрофем, прогинова, дивигель) с 5-го по 15-й дни цикла, гестагены (дюфастон, утрожестан) с 16-го по 26-й дни цикла либо комбинированные двухфазные эстроген-гестагенные препараты (фемостон 2/10, климонорм). КОК применять не следует, т.к. они препятствуют пролиферации эндометрия. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ТЕМЕ И ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ. 1. К патологической аменорее не относится: А. Психогенная аменорея В. Аменорея при синдроме Шихана С. Аменорея детского возраста D. Аменорея при синдроме Каллмана Е. Аменорея при дисгенезии гонад 2. Гипоменструальный синдром – это нарушение менструального цикла, характеризующееся: А. Гиперполименореей В. Олигоменореей С. Гипер- и олигоменореей D. Гипо- и олигоменореей E. Опсоменореей 3. Ятрогенная аменорея может быть вызвана всем, кроме: А. Приема ингибиторов МАО В. Двусторонней овариоэктомии С. Каутеризации яичников D. Тотальной гистерэктомии E. Приема агонистов ГнРГ 4. Первичная аменорея с задержкой полового развития обусловлена: А. Синдромом гиперполактинемии В. Синдромом Шерешевского-Тернера С. Синдромом Шихана D. СПКЯ E. Неклассической формой ВДКН 5. Ложным мужским гермафродитизмом называют: А. Синдром Каллмана В. Синдром Шерешевского-Тернера С. Синдром Шихана D. Синдром тестикулярной феминизации E. Классическую форму ВДКН 6. Ложным женским гермафродитизмом называют: А. Синдром Каллмана В. Синдром Шерешевского-Тернера С. Синдром Шихана D. Синдром тестикулярной феминизации E. Классическую форму ВДКН 7. Ложная аменорея обусловлена: А. Аплазией матки В. Гинатрезией С. Синдромом гиперпролактинемии D. СПКЯ E. Андрогенпродуцирующей опухолью надпочечников 8. Истинная первичная маточная аменорея обусловлена: А. Аплазией матки В. Гинатрезией С. Синдромом Ашермана D. СПКЯ E. Андрогенпродуцирующей опухолью надпочечников 9. К причинам вторичной аменореи центрального генеза относят все, кроме: А. Синдрома Каллмана В. Синдрома гиперпролактинемии С. Синдрома Шихана D. Аменореи на фоне потери массы тела E. Психогенной аменореи 10. Послеродовый гипопитуитаризм необходимо дифференцировать со всем, кроме: А. Синдрома «пустого турецкого седла» В. Опухоли гипофиза С. Гипотиреоза D. Аплазии матки E. Психогенной аменореи 11. Возможные причины гиперпролактинемии – все, кроме: А. Приема ингибиторов дофамина В. Аденомы гипофиза С. Гипотиреоза D. Овариоэктомии E. Беременности 12. Препарат первой линии терапии при пролактиноме гипофиза: А. Каберголин В. Бромокриптин С. Хинаголид D. Эстрадиол E. Кломифен 13. Основные диагностические критерии СПКЯ: А. Ожирение, олиго-/ановуляция, гиперпролактинемия В. Ожирение, гиперандрогения, инсулинорезистентность С. Высокий ЛГ, ожирение, УЗ-признаки ПКЯ D. Гиперандрогения, олиго-/ановуляция, УЗ-признаки ПКЯ E. Соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5, ожирение, УЗ-признаки ПКЯ 14. Ультразвуковые признаки СПКЯ: А. Объем яичников более 10 см 3 , наличие 12 и более фолликулов диаметром 2-9 мм, увеличение площади гиперэхогенной стромы В. Объем яичников более 12 см 3 , наличие 10 и более фолликулов диаметром более 10 мм, увеличение площади гиперэхогенной стромы С. Объем яичников более 10 см 3 , наличие 12 и более фолликулов диаметром более 10 мм, увеличение толщины капсулы яичников D. Объем яичников более 10 см 3 , наличие 10 и более фолликулов диаметром 2-9 мм, увеличение интенсивности кровотока при допплеровском исследовании E. Объем яичников более 10 см 3 , наличие множественных кист различного диаметра, увеличение площади гиперэхогенной стромы 15. СПКЯ необходимо дифференцировать со всем, кроме: А. Акромегалии В. Неклассической формы ВДКН С. Болезни (синдрома) Иценко-Кушинга D. Андрогенпродуцирующей опухоли E. Синдрома Ашермана 16. К методам стимуляции овуляции при СПКЯ относят все, кроме использования: А. Кломифена В. Гестагенов С. Гонадотропинов D. Клиновидной резекции яичников E. Каутеризации яичников 17. Антиандрогенным эффектом обладают все препараты, кроме: А. Верошпирона В. Диане-35 С. Ярины D. Ципротерона ацетата E. Дюфастона 18. Метод лечения синдрома истощения яичников: А. Назначение ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами В. Назначение ЗГТ глюкокортикоидами С. Стимуляция овуляции D. Удаление яичников E. Назначение агонистов ГнРГ 19. Этиология ВДКН: А. Дефицит фермента Р450-ароматазы В. Опухоль гипофиза С. Дефицит фермента 21-гидроксилазы D. Андрогенпродуцирующая опухоль надпочечников E. Дефицит фермента 5α-редуктазы 20. Наиболее информативным методом диагностики внутриматочных синехий является: А. Ультразвуковое исследование В. Гистеросальпингография С. Гистероскопия D. Лапароскопия E. Эстроген-гестагеновая проба Эталоны ответов: 1С, 2D, 3C, 4B, 5D, 6E, 7B, 8A, 9A, 10D, 11D, 12A, 13D, 14A, 15E, 16B, 17E, 18A, 19C, 20C. ЛИТЕРАТУРА: 1. Гинекология: Учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2012. – 432 с. 2. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции: руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. / Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 272 с.: ил. – (Серия «Библиотека врача-специалиста»). 3. Гиперпролактинемия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения: Клинические рекомендации Российской Ассоциации эндокринологов. – М., 2013. – 19 с. 4. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. / Сметник В.П., Тумилович Л.Г. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. – 560 с.: ил. 5. Практическая гинекология / под ред. Акад. РАМН В. Н. Кулакова и проф. В. Н. Прилепской. – М., Медпресс-Информ, 2001 г. 6. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению): Клинические рекомендации (протокол лечения) МЗ РФ. – М., 2015. – 22 с. |