Аменорея. АМЕНОРЕЯ И ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Аменорея и гипоменструальный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
стрессовой аменореи, нервной анорексии, болезни Иценко-Кушинга, функциональной гиперпролактинемии. Причины функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы: • хронический психогенный стресс; • хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции; • эндокринные заболевания; • прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид). Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводящие к синдрому Шиена (Шихана), «пустого» турецкого седла и гиперпролактинемии, заключаются в следующем: • гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза; • повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, воздействия радиации; • некроз ткани гипофиза, тромбоз сосудов гипофиза. Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит нарушение выработки гипоталамического ГнРГ, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При изменении гормонообразовательной функции гипофиза возникают разнообразные синдромы. Снижение секреции ФСГ и ЛГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая, в свою очередь, способствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях. Поскольку гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больных отличает характерный внешний вид: ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, однако возможна и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудение в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Аменорея на фоне потери массы телав структуре вторичной аменореи среди подростков составляет до 25%. Нарушения возникают часто у эмоционально неустойчивых девочек-подростков и молодых девушек, соблюдающих косметическую низкокалорийную диету, нередко в сочетании с медикаментозными средствами (диуретиками, аноректиками, БАДами и др.), очистительными клизмами, интенсивными физическими нагрузками, и могут быть началом психического заболевания (нервной анорексии). Оценить границу между небольшой потерей массы тела, которая не отражается на состоянии здоровья, и началом заболевания практически невозможно, т.к. патологические состояния на фоне голодания развиваются постепенно, а хорошее самочувствие сохраняется длительное время. Кроме того, реакция организма на похудание индивидуальна, и даже небольшая потеря массы тела (на 3-10%) может привести к началу заболевания. Патогенез аменореи на фоне потери массы тела связан с нарушением нейромедиаторного обмена ЦНС и уменьшением выделения ГнРГ, а также уменьшением количества жировой ткани. Установлено, что первая менструация наступает при определенном количестве жировой ткани – 17% от массы тела, а регулярный менструальный цикл устанавливается при 22%. Быстрая потеря 10-15% жировой массы приводит к резкому прекращению менструаций. Вторичная аменорея – один из самых заметных признаков заболевания, что заставляет девушек обращаться именно к гинекологу. Хотя это только признак общего заболевания, связанного с голоданием. При потере массы тела на 5-18% резко прекращаются менструации без периода олигоменореи; на фоне продолжающейся потери массы тела нарастают симптомы голодания – брадикардия, гипотония, гипогликемия, гипотермия, гастрит, запоры. В дальнейшем появляются раздражительность, агрессивность, развивается кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде, что может быть признаком психических заболеваний, таких как нервная анорексия, начальная стадия юношеской шизофрении. При осмотре отмечается резкое уменьшение подкожной жировой клетчатки при женском типе телосложения. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании обнаруживают умеренную гипоплазию наружных и внутренних половых органов. Диагностика основывается на характерном анамнезе, связи начала заболевания с потерей массы тела; гормональные исследования характеризуются снижением ФСГ, ЛГ, эстрадиола. Лечение определяется психоэмоциональным состоянием пациентки, обязательна консультация психиатра для исключения психических заболеваний (анорексии, шизофрении). При необходимости пациентку госпитализируют в стационар. Назначают высококалорийную диету, витамины группы В или поливитамины, психотропные средства. Восстановление менструального цикла возможно после нормализации массы тела и отмены психотропных препаратов, поскольку многие из них подавляют гонадотропную функцию гипофиза. При нормализации массы тела у 80% больных восстанавливается менструальный цикл, улучшается общее состояние и показатели гормонов крови возвращаются к норме. При отсутствии эффекта (сохранении аменореи) рекомендуют циклическую гормонотерапию натуральными эстрогенами и гестагенами (фемостон 2/10, климонорм, прогинова/эстрофем+дюфастон/утрожестан) в течение 3-6 мес., что оказывает стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. Назначение комбинированных эстроген-гестагенных оральных контрацептивов (КОК) с целью «регуляции» менструального цикла не рекомендуется при гипогонадотропных аменореях, поскольку эти препараты усугубляют торможение гонадотропной секреции. Психогенная аменорея является следствием психоэмоциональных нарушений (например, аменорея военного времени), характеризуется внезапным прекращением менструаций без предварительного периода олигоменореи, отсутствуют также вегетативно-сосудистые симптомы (приливы), характерные для климакса. Механизм развития психогенной аменореи связывают с повышением активности опиоидэргической системы и увеличением синтеза эндорфинов, а также повышением синтеза КТРГ (кортикотропин-рилизинг гормона) и активизацией коры надпочечников в ответ на сильный стресс. Вследствие этих процессов тормозится синтез ГнРГ, опосредованно – образование гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и половых стероидов яичников, выраженная гипоэстрогенемия приводит к развитию атрофических процессов в эндометрии, результатом которых и является аменорея. Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины; при гормональных исследованиях отмечается выраженное снижение уровня ФСГ, ЛГ, половых гормонов до базальных значений. Следует отметить, что при длительном течении такой аменореи в возрасте старше 40 лет она может перейти в раннюю менопаузу. Лечение направлено на ликвидацию этиологического фактора – стресса, в результате чего восстанавливается нормальная функция гипоталамо- гипофизарной системы. Гормональная терапия не требуется. Синдром гиперторможения яичников (СГТЯ). Эта форма аменореи имеет ятрогенное происхождение, вызвана приемом лекарственных средств, а именно агонистов ГнРГ (золадекс, люкрин-депо и др.), производных андрогенов (даназол), длительным приемом КОК, пролонгированных гестагенов (депо-провера), т.е. препаратов, механизм действия которых состоит в торможении секреции гонадотропинов. Этот синдром чаще наблюдается у астеничных женщин, у которых в анамнезе позднее менархе, периодические задержки менструаций, олигоменорея, длительное ановуляторное бесплодие, т.е. признаки гипофункции яичников. Клиника характеризуется вторичной аменореей, четко наступившей после отмены названных препаратов, при этом других проявлений гипоэстрогении – вегетативно-сосудистых симптомов, гипоплазии молочных желез, наружных и внутренних половых органов – как правило, не наблюдается. Диагноз устанавливают на основании анамнеза (прием антигонадотропных препаратов), данных гормонального исследования – уровни ФСГ, ЛГ снижены, возможно повышение пролактина; при УЗИ – размеры матки и яичников соответствуют норме, толщина эндометрия не превышает 5-6 мм, фолликулярный аппарат визуализируется в виде мелких антральных фолликулов 8-10 мм в диаметре. Лечение. Как правило, в течение 3 мес. менструальный цикл восстанавливается без лечения. При отсутствии менструации в течение указанного срока рекомендуется назначение гестагенов (дюфастон, утрожестан) на 10 дней, после отмены которых наступает менструальноподобная реакция. Затем проводят стимуляцию фолликулогенеза и овуляции кломифеном в дозе 50-100 мг с 3-го по 7-й или с 5-го по 9-й дни индуцированного гестагенами цикла. Контроль эффективности препарата осуществляют с помощью УЗИ – определение динамики роста доминантного фолликула и толщины эндометрия с 7-10 дня после приема кломифена. Как правило, достаточно 3-4 циклов стимуляции. При повышении уровня пролактина назначают бромокриптин (парлодел) или его аналоги, нормализация менструального цикла наступает через 3-4 недели лечения. Если аменорея наступила после приема КОК, после восстановления цикла в течение 1 года следует применять негормональные методы контрацепции. Болезнь Иценко-Кушинга характеризуется повышением образования гипоталамусом кортиколиберина. Это вызывает активацию адренокортикотропной функции передней доли гипофиза вследствие гиперплазии базофильных клеток и в результате — гипертрофию и гиперфункцию надпочечников, избыточное образование глюкокортикостероидов и андрогенов. Следствием подобных гормональных нарушений становится гиперкортицизм, который приводит к гипокалиемическому ацидозу, усилению процессов гликонеогенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стероидному диабету. Заболевание наблюдается в любом возрасте. У детей болезнь Иценко-Кушинга сопровождается вирилизацией различной выраженности, у взрослых в начале заболевания наблюдается аменорея, позже появляются признаки вирилизации. Характерно непропорциональное ожирение с отложением подкожной жировой клетчатки на лице, шее, верхней половине туловища. У больных лицо округлое, цианотично-красное. Кожа сухая, атрофичная, с мраморным рисунком и участками пигментации и акне. На груди, животе, бедрах багрово- красные полосы растяжения. Диагностика основана на клинических проявлениях, данных гормональных исследований (повышение АКТГ, глюкокортикостероидов, андрогенов), биохимического анализа сыворотки крови (гипергликемия, гипокалиемия). Лечение основного заболевания проводит эндокринолог. Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана)развивается вследствие некротических изменений в гипофизе на фоне спазма и кровоизлияния в передней доле гипофиза после массивного послеродового кровотечения, а также септических послеродовых или послеабортных осложнений при несвоевременно и неадекватно проведенных лечебных мероприятиях. Этому может способствовать особенность кровоснабжения гипофиза, масса которого во время беременности увеличивается в 2 раза в жестком ложе турецкого седла. Предрасполагает к внутрисосудистому свертыванию крови также тяжелая преэклампсия и эклампсия. Частота синдрома Шихана среди вторичных аменорей составляет 0,1%. Клиническая картина зависит от степени тяжести синдрома: легкая форма характеризуется слабостью, утомляемостью, тенденцией к гипотензии, выраженных гормональных нарушений не отмечают; форма средней тяжести сопровождается олигоменореей и ановуляторным бесплодием (гипогонадизм), пастозностью, сухостью кожи, утомляемостью, гипотензией (симптомы гипотиреоза); при тяжелой форме развивается клиника пангипопитуитаризма: выраженного гипотиреоза (микседема, сонливость, отеки, облысение, снижение памяти), гипокортицизма (гипотензия, адинамия, слабость, пигментация кожи), гипогонадизма (аменорея, бесплодие), агалактии (отсутствия образования молока вследствие снижения пролактина), анемии. Следует отметить, что легкие и среднетяжелые формы, как правило, не диагностируются; все симптомы связываются с «усталостью после родов». Диагноз устанавливают на основании анамнеза (преэклампсия, кровотечение в родах, агалактия), снижения уровня тропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, пролактина), а также гормонов периферических желез (эстрадиола, прогестерона, тироксина, трийодтиронина, кортизола). Лечение. В зависимости от тяжести симптомов и уровня периферических гормонов назначают заместительную гормональную терапию (ЗГТ) глюкортикоидами, тироксином, при аменорее – половыми гормонами (фемостон 2/10, климонорм и др.) в циклическом режиме. Синдром «пустого» турецкого седла. Частота этой патологии, по данным аутопсии, составляет до 5%, в основном у женщин (85%). «Пустое» турецкое седло образуется как следствие недостаточности диафрагмы седла, образованной твердой мозговой оболочкой. В диафрагме имеется отверстие, в которое входит ножка гипофиза, и в норме спинномозговая жидкость в полость седла не попадает. При недостаточности диафрагмы жидкость, окруженная паутинной оболочкой, через дефект в диафрагме попадает в ложе гипофиза и сдавливает его, постепенно приводя к уменьшению, а впоследствии и полной атрофии гипофиза. Причинами образования «пустого» турецкого седла являются частые беременности, патологические роды, арахноидиты и арахноидальные кисты, некроз гранулем гипофиза, некроз и кровоизлияния в аденомы гипофиза. Клиническая картина зависит от поражения тех или иных тропных функций передней доли гипофиза. Чаще всего наблюдают гипогонадотропные нарушения, а именно аменорею – до 70%, нарушения адренокортикотропной и тиреотропной функций бывают гораздо реже – до 6%, несахарный диабет – до 11%. Описаны случаи бессимптомного течения синдрома, когда «пустое» турецкое седло обнаруживалось только при аутопсии. Лечение зависит от клинических проявлений. При аменорее назначают ЗГТ эстрогенами и гестагенами до возраста естественной менопаузы (50 лет). Синдром гиперпролактинемии. Гиперпролактинемия – стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии – это симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы. Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе факторы: нейромедиаторы, гормоны периферических эндокринных желез. В большей мере пролактин синтезируется и секретируется клетками гипофиза – лактотрофами. Дофамин, вырабатываемый в гипоталамусе и поступающий в гипофиз по портальному кровеносному гипоталамо-гипофизарному тракту, тормозит секрецию пролактина путем связывания с D2-рецепторами лактотрофов. Пролактин обладает широким спектром биологического действия в организме человека, является полифункциональным гормоном, участвующим в инициации и поддержании лактации, функционировании желтого тела, продукции прогестерона. Причиной гиперпролактинемии могут быть как анатомические, так и функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз. Патогенез гиперпролактинемии заключается в нарушении тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вызванном дисфункцией гипоталамуса. Уменьшение содержания дофамина в гипоталамусе приводит к снижению уровня пролактинингибирующего фактора и увеличению количества циркулирующего пролактина. Непрерывная стимуляция секреции пролактина приводит к гиперплазии пролактотрофов, а затем могут сформироваться аденомы гипофиза. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации, у практически здоровых женщин во время сна, после коитуса, физических нагрузок, а также при стрессе. В 60% случаев патологическая гиперпролактинемия вне лактации вызывается лактотрофными аденомами (пролактиномами), на долю которых приходится около 40 % всех аденом гипофиза. На основании размера опухоли пролактиномы классифицируются на микропролактиномы (до 10 мм) и макропролактиномы (более 10 мм). Гиперпролактинемия также может развиваться вследствие нарушений гипоталамо-гипофизарных дофаминергических взаимоотношений под влиянием фармакологических препаратов (галоперидол, метоклопрамид, сульпирид, резерпин, ингибиторы МАО, эстрогены) или других патологических состояний. Гиперпролактинемия возможна вследствие повреждения внутриматочных рецепторов при частых выскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стенок матки после родов. В некоторых случаях наблюдается идиопатическая гиперпролактинемия. Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии заключается в следующем: в независимости от причины гиперпролактинемии, избыточная секреция пролактина приводит к нарушениям пульсаторного выброса ЛГ, ФСГ, и, как следствие, к гипогонадизму и бесплодию. Клиническая картина. Со стороны репродуктивной системы у женщин наблюдаются нарушения менструального цикла (аменорея, олиго-, опсоменорея, ановуляторные циклы, недостаточность лютеиновой фазы), бесплодие, снижение полового влечения, фригидность. У женщин с гиперпролактинемией нередко наблюдается галакторея, причем она не всегда коррелирует с уровнем пролактина. Так, галакторея возможна и при нормальном его уровне, что связано с гиперчувствительностью рецепторов пролактина в молочной железе. Кроме галактореи у части женщин могут отмечаться симптомы мастопатии (боли, нагрубание молочных желез). Достаточно часто возникают нейропсихические реакции в виде депрессии, раздражительности, эмоциональной лабильности, а также снижение либидо. При гипотиреозе как возможной причине гиперпролактинемии отмечают характерные симптомы – сухость кожи, пастозность кожных покровов, выпадение волос, утомляемость в сочетании с (или без) галактореей. Выделяют так называемую бессимптомную гиперпролактинемию, при которой повышен уровень биологически активного пролактина. У мужчин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции, уменьшение вторичных половых признаков, бесплодие вследствие олигоспермии, гинекомастия. Пациентов с макропролактиномами могут беспокоить жалобы, связанные с наличием объемного образования – головная боль, чаще по типу мигренозной, головокружения, повышение общего артериального и/или внутричерепного давления, сужение полей зрения. |