Аменорея. АМЕНОРЕЯ И ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Аменорея и гипоменструальный синдром
 Скачать 1.1 Mb.
|
|
АМЕНОРЕЯ И ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Цель занятия:изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику и методы лечения различных видов патологической аменореи и гипоменструального синдрома. Место проведения: учебная комната. Наглядные пособия и инструменты: плакаты «Регуляция менструального цикла», «Биосинтез половых стероидов», «Тесты функциональной диагностики», «Патогенез СПКЯ», «Алгоритм лечения СПКЯ», муляж внутренних половых органов; хирургические инструменты для диагностического выскабливания полости матки. Содержание занятия. Аменорея – это отсутствие менструаций у женщин репродуктивного возраста. Аменорея — наиболее тяжелая форма патологии менструальной функции. Частота аменореи среди женщин репродуктивного возраста составляет 3,5%, а в структуре нарушений менструальной и репродуктивной функций – 10-15%. Аменорея – это не самостоятельное заболевание, а симптом не только патологии различных уровней РС, но и других нейро- эндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований. До настоящего времени отсутствует единая, общепринятая классификация аменореи, что связано с многообразием этиологических и патогенетических механизмов ее развития. Различают физиологическую, патологическую, ложную и ятрогенную аменорею. Физиологическая аменорея— отсутствие менструации до периода полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе. Аменорея детского возраста обусловлена становлением гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы – повышенной чувствительностью ядер гипоталамуса к стероидным гормонам яичников и сниженным стимулирующим действием гонадотропинов на яичники. В период менопаузы аменорея связана с дегенеративными изменениями в гипоталамо- гипофизарной системе, угасанием функции яичников и сниженной чувствительностью их к стимулирующему влиянию гонадотропинов. Во время беременности высокое содержание стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона), выделяемых плацентой и яичниками, тормозит гонадотропную функцию гипофиза. В период лактации повышенное выделение пролактина также влияет на выработку гонадотропных гормонов. Патологическая аменорея– симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний, может быть первичной и вторичной. Первичная аменорея — отсутствие менархе после 16 лет (по достижении возраста 16 лет и старше не было ни одной менструации), вторичная аменорея — отсутствие менструации в течение 6 мес. у ранее менструировавшей женщины. Ложная аменорея– отсутствие кровяных выделений из половых путей вследствие нарушения их оттока в связи с атрезией цервикального канала или пороком развития гениталий. При этом циклическая активность яичников не нарушена, происходит отторжение эндометрия, однако наружу кровянистые выделения не поступают в связи с наличием препятствия на уровне цервикального канала (атрезия канала), влагалища или девственной плевы (атрезия гимена или части влагалища). Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овариоэктомии.Она также может бытьсвязана с приемом лекарственных средств (агонисты ГнРГ, антиэстрогенные препараты, андрогены), действие которых приводит к отсутствию менструации на время лечения и имеет обратимый характер. В зависимости от преимущественного уровня поражения того или иного звена нейроэндокринной системы выделяют аменорею центрального генеза (гипоталамическую, гипофизарную), яичниковую и маточные формы аменореи; аменорею, обусловленную патологией надпочечников, щитовидной железы, экстрагенитальными заболеваниями. Гипоменструальный синдром – нарушение менструального цикла, характеризующееся скудными (менее 50 мл – гипоменорея) и короткими (менее 3 дней – олигоменорея) нерегулярными менструациями с тенденциями к задержкам от нескольких недель до 6 мес. Гипоменструальный синдром, так же, как и аменорея, является проявлением нарушений на различных уровнях регуляции РС, нейро- эндокринных и гинекологических заболеваний, опухолей, патологии щитовидной железы, надпочечников. Во многих случаях развитие вторичной аменореи и гипоменструального синдрома имеют общие причины, при этом, как правило, сначала возникают нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, затем переходящие в полное прекращение менструаций. ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ. Выделяют первичную аменорею с задержкой полового развития (нарушением развития вторичных половых признаков) и первичную аменорею без задержки полового развития (без нарушения развития вторичных половых признаков). При первичной аменорее с задержкой полового развития (ЗПР) наблюдается отсутствие менархе по достижении 16 лет и старше, отсутствие признаков полового созревания (молочных желез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше, несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту или несоответствие биологического возраста календарному, что можно определить по характеру окостенения костей кисти. Причины аменореи с ЗПР: 1. Пороки развития гонад: дисгенезия гонад; синдром тестикулярной феминизации. 2. Нарушения гипаталамо-гипофизарной системы (ГГС): конституциональная форма ЗПР; функциональные нарушения ГГС; органические нарушения ГГС. Дисгенезия гонад – наиболее частая причина первичной аменореи (43% в структуре первичной аменореи) на фоне отсутствия вторичных половых признаков. Дисгенезия гонад относится к врожденной патологии, при которой отсутствует функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичников. В результате дефицита эстрогенов по принципу обратной связи увеличивается синтез и выделение гонадотропинов (гипергоналотропная аменорея). Существуют типичная форма дисгенезии гонад, или синдром Шерешевского-Тернера, чистая форма и смешанная форма дисгенезии гонад. Дети с синдромом Шерешевского-Тернера рождаются с низкой массой тела, иногда наблюдаются лимфатический отек стоп и кистей, крыловидные складки на шее, а также пороки развития внутренних органов, низко посаженные уши, высокое (готическое) верхнее небо, низкая линия роста волос на шее, широко расставленные соски молочных желез. Рост этих больных не превышает 150 см. В пубертатном возрасте вторичные половые признаки не появляются. На месте матки и яичников определяются соединительнотканные тяжи. Гормональное исследование показывает резкое снижение уровня эстрогенов и андрогенов в крови и значительное увеличение содержания ЛГ и ФСГ. Кариотип 45-Х0 (полное отсутствие одной Х- хромосомы); 45-Х0/46-ХХ (мозаичный тип). Дети с чистой формой дисгенезии гонад имеют женский фенотип при нормальном или более высоком росте, выраженный половой инфантилизм без соматических аномалий. Кариотип 46-ХХ или 46-ХY (синдром Свайера). При синдроме Свайера гонады с элементами тестикул, которые могут озлокачествляться. При кариотипе 46-ХХ причины чистой дисгенезии гонад до конца не известны. При смешанной форме дисгенезии гонад рост нормальный, те- лосложение интерсексуальное, соматических аномалий нет, но есть признаки вирилизации наружных половых органов (гипертрофия клитора, персистенция урогенитального синуса). Наиболее часто встречается мозаичный кариотип 45-X0/46-XY. Лечениезависит от формы дисгенезии гонад и кариотипа. При синдроме Шерешевского-Тернера и чистой форме дисгенезии гонад с кариотипом 46- XX проводится заместительная гормонотерапия. Пациенткам со смешанной формой дисгенезии гонад и синдромом Свайера (при наличии в кариотипе Y- хромосомы или ее участков) показана двусторонняя гонадэктомия в связи с частой малигнизацией гонад и последующая заместительная гормонотерапия синтетическими прогестинами. Синдром тестикулярной феминизации (СТФ) характеризуется мужским набором половых хромосом 46-XY при женском фенотипе. СТФ относится к редким формам ложного мужского гермафродитизма с неполноценными (нет сперматогенеза) тестикулами, отсутствием матки и верхней трети влагалища при мужском наборе хромосом 46-XY. Частота этого нарушения составляет 1 на 15 тыс. новорожденных. СТФ обусловлен генетически запрограммированной нечувствительностью тканей-мишеней к андрогенам – отсутствуют рецепторы андрогенов. В ходе эмбрионального развития формируются тестикулы, секретирующие тестостерон, к которому ткани не чувствительны, и АМГ, вызывающий регресс парамезонефральных (мюллеровых) протоков, из которых у эмбриона женского пола формируются трубы, матка, шейка, верхняя треть влагалища. Наружные половые органы формируются по нейтральному, женскому фенотипу: неполноценное укороченное влагалище, заканчивающееся слепо. Гонады – тестикулы – расположены у стенок таза, в паховых каналах или в толще больших половых губ, сперматогенез в гонадах отсутствует. Тестостерон образуется в количестве, соответствующем мужскому уровню, а поскольку продукция ароматазы не нарушена, тестостерон превращается в эстрадиол в достаточной концентрации, чтобы в пубертатном возрасте развились молочные железы. Правда, ареолы и соски остаются непигментированными, лобковое и подмышечное оволосение отсутствует. Лечение: удаление тестикул (в которых более чем в 30% случаев развиваются злокачественные опухоли) в возрасте старше 16 лет, после пубертатного скачка роста и развития молочных желез. В некоторых случаях проводят кольпопоэз (формирование искусственного влагалища) из тазовой брюшины. Пациентки с СТФ имеют чисто женскую психосоциальную ориентацию. После удаления гонад проводится длительная заместительная гормональная терапия натуральными эстрогенами для профилактики остеопороза и заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний. Первичные аменореи при нарушениях функции ГГС с ЗПР характеризуются низким содержанием гонадотропинов и отсутствием циклической их секреции (гипогонадотропные аменореи). Функциональные нарушения ГГС. Данная форма аменореи может быть следствием недостаточного питания, хронических инфекций, интоксикаций, заболеваний почек, печени, анемии и др. Конституциональная форма ЗПР – это форма первичной аменореи, при которой пубертатный период как бы сдвинут на более поздние сроки. Развитие вторичных половых признаков и менархе наступает в возрасте старше 16 лет. Это отсроченное половое созревание характерно для народов, населяющих северные регионы, имеет конституциональный характер, что связано с климатическими, алиментарными факторами и имеет наследственную природу. Эта форма ЗПР лечения не требует, если исключены другие причины аменореи. Гигантизм является следствием гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза с повышенной выработкой соматотропного и лактогенного гормонов. При гиперпродукции СТГ рост чрезмерно высокий, относительно пропорциональный или непропорциональный. Чрезмерное увеличение роста обычно замечают в препубертатном и пубертатном периодах, на протяжении ряда лет. Со временем может развиться акромегалоидное укрупнение черт лица. С самого начала заболевания отмечаются гипогонадизм, первичная аменорея или раннее прекращение менструаций. Адипозогенитальная дистрофия является следствием врожденной патологии гипоталамо-гипофизарной области. Заболевание сопровождается прогрессирующим ожирением в результате нарушения центральной регуляции чувства насыщения из-за повреждения паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Снижение гонадотропной функции гипофиза обусловливает недоразвитие половой системы (гипогонадизм). Инфекционные процессы гипофизарной области и аденома гипофиза с гиперплазией эозинофильных клеток гипофиза могут привести к гиперпродукции СТГ и чрезмерно высокому росту (относительно пропорциональный или непропорциональный гигантизм). Органические нарушения ГГС. К ним относятся опухоли гипаталамо-гипофизарной области (краниофарингиома и др.). Кроме ЗПР и первичной аменореи такие опухоли характеризуются неврологической симптоматикой, зависящей от локализации, и требуют лечения невролога и/или нейрохирурга. Синдром Каллмана (ольфакто-генитальная дисплазия) – первичная аменорея в сочетании с аносмией (неспособностью воспринимать запахи). Редкая форма органического поражения ГГС, обусловленное врожденным дефектом строения гипофизотропной зоны гипоталамуса, где секретируется ГнРГ, а также частичной или полной агенезией обонятельной луковицы. Заболевание генетически обусловлено, дефектный ген локализуется в Х- хромосоме и наследуется аутосомно рецессивно. Клиническая картина характеризуется половым инфантилизмом, отсутствием вторичных половых признаков, аменореей и аносмией. Лечение – заместительная гормональная терапия для развития вторичных половых признаков и менструальных выделений, а также профилактики метаболических нарушений. Вопрос восстановления генеративной функции сложный, в некоторых случаев возможно только с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Первичная аменорея без ЗПР. Причинами этих форм аменореи являются пороки развития половых органов: гинатрезии (отсутствие естественных отверстий в девственной плеве и/или влагалище) или аплазия (отсутствие) матки. Атрезия гимена (девственной плевы) или части влагалища возникает в результате нарушения канализации нижнего отдела урогенитального синуса в период внутриутробного развития. При этом пороке нарушается отток менструальной крови из влагалища (ложная аменорея) с формированием гематокольпоса (скопление крови во влагалище), а затем – гематометры (скопление крови в полости матки) и гематосальпингсов (скопление крови в маточных трубах), что вызывает выраженные боли внизу живота во время менструации. При несвоевременной коррекции данного порока имеется риск развития эндометриоза в результате ретроградной менструации. Диагноз устанавливается при гинекологическом и ультразвуковом исследовании. Лечение хирургическое – рассечение гимена или поперечной перегородки влагалища, что восстанавливает отток менструальной крови. При восстановлении частично атрезированного влагалища проводят более сложные пластические операции. Аплазия матки (синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера) – отсутствие матки, маточных труб и верхней трети (иногда всего) влагалища. При этом яичники развиты нормально, функция их не нарушена. Единственным клиническим проявлением является первичная аменорея. Вторичные половые признаки развиты нормально. Диагноз устанавливается при гинекологическом исследовании, УЗИ, лапароскопии. У 40% пациенток синдром сочетается с пороками мочевыделительной системы: аплазия почки, подковообразная почка, удвоение мочеточников. Дифференциальную диагностику проводят с СТФ, при котором также отсутствуют матка, трубы и часть влагалища, однако кариотип, в отличие от синдрома Майера- Рокитанского, мужской (46-XY) и отсутствует половое оволосение. Лечение – кольпопоэз из тазовой брюшины (формирование влагалища для восстановления возможности половой жизни). Генеративная функция может быть выполнена с помощью суррогатного материнства. ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ. Вторичная аменорея – отсутствие менструации в течение 6 мес. и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций, составляет до 75% случаев аменореи. Аменорею считают вторичной даже при одной менструации в анамнезе. Вторичная аменорея часто становится симптомом нарушений функции яичников, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы и не сочетается с нарушением развития вторичных половых признаков. Функциональные или органические нарушения на любом уровне сложной цепи регуляции менструальной функции могут быть причиной вторичной аменореи. В зависимости от уровня поражения РС выделяют следующие синдромы и заболевания: 1. Аменорея гипоталамического генеза: аменорея на фоне потери массы тела психогенная (стресс-аменорея) синдром гиперторможения яичников аменорея при болезни Иценко-Кушинга 2. Аменорея гипофизарного генеза: синдром гиперпролактинемии послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шиена [Шихана]) синдром «пустого» турецкого седла 3. Аменорея яичникового генеза: синдром поликистозных яичников синдром истощения яичников синдром резистентных яичников вирилизирующие опухоли яичников двухсторонняя овариоэктомия 4. Маточная форма аменореи: внутриматочные синехии (синдром Ашермана) 5. Ложная аменорея: атрезия цервикального канала 6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы. Аменорея центрального генеза. К аменорее центрального генеза относятся нарушения функции как коры головного мозга, так и подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть функциональными, органическими и следствием врожденной патологии. Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Механизмы нарушения реализуются через нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение образования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы. Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют психическая травма, нейроинфекции, интоксикации, стресс, осложненные беременность и роды. Аменорея наблюдается у каждой 3-й больной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, особенно в период обострения. Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве инфекционные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально-волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войны вследствие вынужденного голодания женщины резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области и к так называемой аменорее военного времени. Этому способствовали и психоэмоциональные нагрузки. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к развитию |