сестринское дело. ГОТОВАЯ дипломная работа (1). Анализ эффективной деятельности медицинских сестер при окс
 Скачать 168.26 Kb.
|
|
Министерство Здравоохранения Республики Казахстан Министерство образования и науки Республики Казахстан «Западно - Казахстанский Высший медицинский колледж» ДИПЛОМНАЯ РАБОТА на тему: «Анализ эффективной деятельности медицинских сестер при ОКС» По специальности 0302000 «Сестринское дело» Квалификация: 0302054 «Прикладной бакалавр»
/ Ф.И.О./ Научный руководитель: Утеулиева Дана Забухановна
Уральск 2020 год Содержание: Введение_____________________________________________________3 Глава1 Обзор литературы и истории вопроса 1.1 Теоритические основы острого коронарного синдрома___________ 7 1.2 Особенности деятельности медицинской сестры при остром коронарном синдроме__________________________________________________________16 1.3Этапы и характеристика сестринского ухода __________________________________________________________________18 1.4 Сестринский уход за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями _____________________________________________________26 1.5 Анализ работы медицинской сестры с пациентами кардиологического профиля __________________________________________________________________28 1.6 Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при остром коронарном синдроме_______________________________________________31 Глава 2.Практическая часть 2.1 История развития Областного кардиологического центра____________________________________________________________32 2.2 Основные принципы и задачи оказания кардиологической помощи __________________________________________________________________35 2.3 Нормативно-правовая база организации сестринской службы ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр» г Уральск -__________________________________________________________________36 2.4 Метод исследования, анализ статистических данных. Количественные методы исследования (анкетирование пациентов и медицинских сестер) ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр» г Уральска___________________39 Заключение___________________________________________________43 Рекомендации_________________________________________________54 Список использованной литературы __________________________________________________________________56 Приложения__________________________________________________59 Введение Актуальность выбранной темы. Сердечно-сосудистая заболеваемость (ССЗ) продолжает оставаться ведущей причиной смертности в мире. Распространенные формы ССЗ: артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) часто происходят внезапно, до начала лечебных мероприятий, поэтому так важно уделять особое внимание профилактическим мерам. В этой связи мероприятия, направленные на снижение сердечно-сосудистой смертности, являются одними из приоритетных для системы здравоохранения страны. Сердечно-сосудистые заболевания тесно связаны с образом жизни, особенно с потреблением табака, нездоровым питанием, недостаточной физической активностью и психосоциальным стрессом. Наиболее распространенными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения являются избыточная масса тела, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, низкое потребление овощной продукции и фруктов. Болезни сердца и сосудов занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности в Республике Казахстан. На сегодняшний день в Казахстане по каждому направлению оказывается весь цикл услуг: профилактика, лечебные мероприятия, включая реабилитацию, диспансерное наблюдение, медицинские и социальные услуги. Работа медперсонала в кардиологических отделениях является достаточно трудной и ответственной. Уход за больными, особенно в первые дни заболевания, когда они находятся на строгом постельном режиме, и представляют достаточно трудные задачи. В развитых государствах патология становится едва ли не самой распространенной причиной инвалидизации и смертности населения. В большинстве развитых стран Европы этот показатель доходит до 40% всех случаев смерти, а в Казахстане – более 50%. В последние десятилетия наблюдается их рост в 5-6 раз, в возрасте около 55лет выше в возрасте 75-79 лет. В этой связи мероприятия, направленные на снижение сердечно-сосудистой смертности, являются одними из приоритетных для системы здравоохранения страны. Так в послании народу Казахстана Стратегия «Казахстан -2050» президент Республики Казахстан Н. А. Назарбаев обозначил ключевые приоритеты в области здравоохранения: Обеспечить предоставление качественных и доступных медицинских услуг. Обеспечить диагностирование и лечение максимального широкого спектра болезней. Профилактическая медицина должна стать основным инструментом в предупреждении заболеваний. Необходимо сделать большой упор на информационно – разъяснительной работе с населением страны. Здоровье нации – основа успешного будущего РК. В рамках долгосрочной модернизации национальной системы здравоохранения мы должны на всей территории страны внедрить единые стандарты качества медицинских услуг, а также усовершенствовать и унифицировать материально – техническое оснащение медицинских учреждений. В Казахстане в рамках реализации Государственной программы развития здравоохранения РК «Денсаулык» на 2016-2019гг, одобренной Президентом и Правительством Республики Казахстан и стратегия «Казахстан-2050» - новый политический курс состоявшего государства, внедряется интегрированная модель оказания медицинской помощи по основным заболеваниям, существенно влияющим на демографию населения, в том числе при остром инфаркте и инсульта. В конце 2015г была закончена пятилетняя государственная программа, которая в ряду прочих предусматривала целый ряд мероприятий, направленных на снижение смертности от болезней системы кровообращения. Во всех регионах страны на уровне ПМСП открыты профильные школы для пациентов с артериальной гипертензией(АГ) ИБС, сахарным диабетом (СД), внедряются высокоспециализированные методы лечения и диагностики, предусмотрено бесплатное лекарственное обеспечение пациентов с БСК, относящихся к группе высокого риска. В рамках государственной программы «Денсаулык» большой приоритет имеет так называемая Программа управления хроническими заболеваниями, которая уже внедряется на территории страны с 2015 г. Ее цель — повысить приверженность больных к лечению, привлечь их к активному управлению заболеванием. В 2015 г. подобная пилотная программа была осуществлена в Павлодарской и Северо-Казахстанской областях; в качестве ключевых заболеваний для пилотного проекта были выбраны АГ, СД, хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В 2016 г. в программу будут включены г. Алматы, Алматинская, Карагандинская, Костанайская,Для осуществления означенной программы созданы мультидисциплинарные команды, с активным привлечением прежде всего средних медицинских работников, специалистов ЗОЖ, социальных работников, психологов, задача которых — осуществление консультирования и обучения пациентов.Таким образом, будет снята большая часть нагрузки непосредственно с врача, многие полномочия будут переданы среднему медперсоналу. Ожидаемый результат — это переход к пациент-ориентированным моделям, консультациям по телефону и через интернет. Пересмотрены протоколы лечения АГ, ХСН и СД с учетом последних данных доказательной медицины, что также должно способствовать повышению приверженности пациентов к лечению. Западно - Казахстанской области— безусловно, актуальность проблемы ИБС не оставляет сомнений. Если мы рассмотрим смертность от БСК, то 50 % в ее структуре составит ИБС. Хочу напомнить, что ИБС не является нозологической формой. В Европейских рекомендациях 2013 г. Сформулировано. «Цель лечения больных со стабильной коронарной болезнью сердца — уменьшить симптомы и улучшить прогноз». Впервые за долгие годы уменьшение симптомов вынесено в приоритетах на первое место. Существует четкая зависимость между симптомами и прогнозом. При высокой частоте приступов стенокардии риск летального исхода в ближайшие годы увеличивается в 2,5 раза в сравнении с редкими приступами. При тяжелой стенокардии со значительным ограничением физической активности риск летального исхода для больного увеличен в 11,5 раза. Исходя из этого, определены две одинаково важные цели лечения пациента с ИБС — улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больного. R.Gorlin,V.Fuster, J.A. Ambrose- в 1986г. После признания общности морфологического субстрата нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда впервые введен термин острый коронарный синдром. Глава1 Обзор литературы и истории вопроса Термин «Острый коронарный синдром (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996-1997гг, чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда, непосредственно угрожающих жизни больного. В 1998г Всемирной федерацией кардиологии в Каннах было проведено первое международное совещание по этому опросу. Острый коронарный синдром –клиническое определение, обозначающее острый период коронарной болезни сердца, в ходе которого развиваются признаки, характерные для инфаркта миокарда, ИБС, нестабильной стенокардии. В медицинской практике этот термин часто используется во время постановки предварительного диагноза, когда до конца не выяснены характеристики заболевания, это термин, объединяющий в медицинском понятии промежуточные состояния ишемии миокарда, с большой вероятностью переходящие от нестабильной стенокардии в инфаркт и имеющие высокий риск летального исхода. Немецкий кардиологический Центр в Берлине был основан в 1986г в Западном Берлине и является сегодня одним из наиболее авторитетных учреждений не только в Германии, но и во всем мире. В 2016г в центре было проведено более 3000 операций на сердце (из общего количества более6000), имплантировано почти 200 аппаратов механической поддержки кровообращения, а также было проведено 24 пересадки сердца, из них одна вместе с почкой. В 2017г в клиниках Центра было проведено более 2600 зондирований сердца и коронарографии, около половины из них с одновременной постановкой стентов, а также более 7000 операций на сердце, из них более 3000 - с использованием аппарата искусственного кровообращения. Объем операций при врожденных пороках сердца превысил 700, а катетерных исследований 600, из них три четверти малоинвазивных вмешательств. В настоящее время благодаря достижениям медицины в диагностике и лечении заболеваний сердца зачастую удается достигнуть хороших результатов, улучшить качество жизни пациентов и предотвратить развитие угрожающих здоровью и жизни состояний. Первоначально ОКС объединял нестабильную стенокардию, Q и не Q инфаркты миокарда, острые осложнения интервенционного вмешательства на коронарных артериях и даже внезапную смерть. В 2005г К. Кэннон и Ю Браунвальд предложили включать в рубрику «острый коронарный синдром» лишь больных с инфарктом миокарда, имеющих подъем интервала и больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема. В последние годы этот термин получил широкое распространение и к нему стали относить острые варианты ИБС: нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) Так как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда неотличимы по клинике, при первом осмотре больного после регистрации ЭКГ, устанавливают один из двух диагнозов. Впервые термин инфаркт миокарда был применен в 1896г. Еще в начале XX века инфаркт миокарда расценивался как состояние, не совместимое с жизнью, но достижения медицины значительно расширили возможности эффективного лечения больных, прогноз у которых ранее считался безнадежным. Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут. Нестабильная стенокардия (НС) – это острая ишемия миокарда, степень и продолжительность которой недостаточна для развития острого некроза миокарда. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – это острый ишемический некроз любой массы миокарда . Острый инфаркт миокарда (ОИМ) без подъема сегмента ST и без патологического зубца Q отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда . Нестабильная стенокардия (продолжительность до 28 суток) включает: впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию, раннюю постинфарктную стенокардию. НС – это обострение ИБС, характеризующееся появлением или изменением характера боли, увеличением продолжительности и частоты приступов, уменьшением толерантности к физической нагрузке, увеличением количества принимаемых таблеток нитроглицерина. Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз миокарда из-за резкого снижения коронарного кровотока в сегменте миокарда. Инфаркт миокарда преимущественно поражает левый желудочек, но поврежденная область может распространяться на правый желудочек или предсердие. Инфаркт – это состояние необратимой клеточной смерти вследствие длительной ишемии. (профессор, академик РАЕН и МАНЭБ Назаров И.П). Нестабильная стенокардия –остро протекающая ишемия сердечной мыщцы, которая не настолько выражена, чтобы привести к инфаркту. 1.1 Теоритические основы острого коронарного синдрома Острый коронарный синдром - это термин, объединяющий в медицинском понятии промежуточные состояния ишемии миокарда, с большой вероятностью переходящие от нестабильной стенокардии в инфаркт и имеющие высокий риск летального исхода. Непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома служит острая ишемия миокарда, возникающая из-за несоответствия между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. ОКС- это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия «ИМ» и «нестабильная стенокардия» (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза. Большое значение в лечении ОКС придается выявлению лиц с высоким риском развития кардиальных осложнений, таких как рецидивирующий или повторный острый инфаркт миокарда (ОИМ) или смерть. Выделить группы риска и планировать тот или иной метод лечения позволяют стратификационные модели (шкалы) TIMI, GRACE. Наиболее распространена модель оценки риска ОКС по шкале GRACE. Большое значение в лечении ОКС придается выявлению лиц с высоким риском развития кардиальных осложнений, таких как рецидивирующий или повторный острый инфаркт миокарда (ОИМ) или смерть. Выделить группы риска и планировать тот или иной метод лечения позволяют стратификационные модели (шкалы) TIMI, GRACE. Наиболее распространена модель оценки риска ОКС по шкале GRACE. С помощью данной шкалы можно оценить риск внутрибольничной летальности, смертности и развития ИМ, определить наиболее подходящий для данного пациента с ОКС способ лечения и его интенсивность. Стратификационные шкалы, включающие клинические и ангиографические переменные, имеют самую высокую точность прогноза для широкого спектра конечных точек — сердечной смертности, инфаркта миокарда, реваскуляризации целевого сосуда и тромбоза стента у пациентов с ОКС, подвергшихся ЧКВ. Термин «острый коронарный сидром» обычно используется на том этапе обострения ИБС, когда еще отсутствуют или не могут быть получены данные, позволяющие точно поставить диагноз одного из этих состояний (Н. А. Грацианский, 2000). В частности, на этой стадии в течение определенного времени не удается получить четких данных в пользу наличия или отсутствия признаков некроза миокарда. Термин «острый коронарный синдром» — это предварительный диагноз, обозначающий состояние больного при поступлении или впервые часы после поступления в стационар. С течением времени наблюдение за состоянием больного, анализ результатов повторных электрокардиографических и лабораторных исследований позволят точно установить, что лежит в основе острого коронарного синдрома — развивающийся инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия. Внедрение в клиническую практику термина «острый коронарный синдром» обосновано и целесообразно. Объясняется это, во-первых, общностью патогенеза различных форм острого коронарного синдрома; во- вторых, частым отсутствием возможности быстро разграничить эти клинические формы; в-третьих, необходимостью следовать определенным алгоритмам лечебных мероприятий в зависимости от особенностей ЭКГ (острый коронарный синдром с подъемом или без подъема интервала ST). К факторам, способствующим возникновению острого коронарного синдрома, относятся: высокий уровень холестерина в крови - в организме скапливается большое количество липопротеида низкой плотности (ЛПНП), -нарушение баланса между различными жирами в крови (липидный обмен); -курение; -ожирение; -гиподинамия; -алкоголизм; -сахарный диабет; -наследственные факторы; -стресс; -повышенная свертываемость крови. Острый коронарный синдром - это термин, которым обозначают любое состояние, обусловленное внезапным уменьшением кровоснабжения сердца. Проявлением острого коронарного синдрома может быть любое сдавливающее ощущение в груди, например возникающее в покое или при незначительной физической активности или приводящее к развитию инфаркта миокарда. Первым признаком острого коронарного синдрома также может быть внезапная остановка сердца. Лечение острого коронарного синдрома может быть различным в зависимости от имеющихся симптомов, объективной картины и общего состояния здоровья. Такие состояния, как артериальная гипертензия, тахиаритмия, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация, анемия ведут к увеличению потребности сердца в кислороде и уменьшению поступления кислорода, что может провоцировать или усугублять имеющуюся ишемию миокарда. Причины острого снижения коронарной перфузии спазм коронарных сосудов; -тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий–повреждения атеросклеротической бляшки; -кровоизлияние в бляшку; - резкое повышение потребности в кислороде; В основном развивается из-за атеросклероза, который характеризуется образованием атеросклеротических бляшек на внутренней стенке сосудов. В этом процессе непосредственно участвуют липопротеины низкой и очень низкой плотности, которые транспортируют холестерин. При значительном их количестве в крови они оседают на стенки сосудов, которые в свою очередь реагируют на подобное «вторжение» воспалительной реакцией. На месте поражения начинает формироваться тромб, который способен отрываться и закупоривать просвет сосуда. Поэтому если атеросклерозом поражены венечные артерии, тогда со временем развивается ИБС, а в тяжелых случаях- острый коронарный синдром. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST- очень близкие по своей природе состояния. Основное отличие в том, что степень и продолжительность ишемии при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST достаточны для развития некроза сердечной мышцы. Диагноз инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST-«ставят» пациентам с -ангинозным приступом или его эквивалентами; -стойким подъемом сегмента ST; -впервые возникшей или предположительно впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме (в течение 6 часов после развития приступа). Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы общий осмотр и анализ жалоб, общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение биомаркеров некроза, повышение концентрации которых указывает на некроз миокарда. Повышенные уровня тропонинов делает прогноз неблагоприятным. В первые 3-4 часа увеличивается содержание тропонина –Т, миоглобина, креатинфосфокиназы, КФК-МВ, электрокардиография, эхокардиография коронарная ангиография. В зависимости от электрокардиографической картины и результатов инструментальных методов обследования, инфаркт миокарда может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, Q-образующий инфаркт миокарда и не Q образующий инфаркт миокарда. В нашей организации осуществляется выбор способа восстановления проходимости сосуда: механический – стентирование - или фармакологический – тромболитическая терапия(ТЛТ). Выбор тактики зависит от того, сколько времени прошло от начала ангинозного приступа до момента поступления в стационар. ТЛТ проводится больным некоторыми формами инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний и невозможности выполнить чрескожное коронарное вмешательство в первые 2 часа от момента поступления в стационар. Суть ТЛТ заключается в растворении свежего тромба, однако этим способом невозможно устранить причину тромбоза- атеросклеротическую бляшку. Подозрение на ОКС возникает при наличии у больного загрудинной боли длительностью более 15-20мин. По клиническому течению различают следующие варианты: - болевой, - абдоминальный, - атипичный - болевой, - астматический, - аритмический, - цереброваскулярный, - малосимптомный. Основной симптом - боль. Ее характеристика: 1. Интенсивная, длительная. 2. Локализация: -за грудинной; - в левой половине грудной клетки. 3. Характер -сжимающая, давящая 4. Иррадиация -в левое плечо, руку, -в обе руки, -в нижнюю челюстью - межлопаточное пространство. 5. Сопровождается: -общей слабостью, холодным потом, -чувством нехватки воздуха, бледность кожных покровов, -сердцебиением, кашель,тошнота ,рвота, одышка, - перебоями в работе сердца, обмороки, -чувством страха смерти. |