сестринское дело. ГОТОВАЯ дипломная работа (1). Анализ эффективной деятельности медицинских сестер при окс
 Скачать 168.26 Kb.
|
|
Диагностические исследования распознавание острого коронарного синдрома базируется на трех группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу- данные инструментальных исследований и третью – результаты лабораторных тестов - Анализ анамнеза заболевания и жалоб- когда у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли к врачу. и. т.д. -Анализ анамнеза жизни- направлен на выявление факторов риска развития острого коронарного синдрома (курение, эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни. –Анализ семейного анамнеза- выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти. -Врачебный осмотр – определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, отмечаются признаки нестабильности кровообращения. -Общий анализ крови-позволяет обнаружить признаки воспаления в организме, повышение уровня СОЭ и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца. -Общий анализ мочи- позволяет обнаружить сопутствующую патологию, осложнения заболевания. -Биохимический анализ крови- важно определить уровень - общего холестерина (жироподобное вещество. Являющееся «строительном материалом» для клеток организма), -триглицеридов (жиры, источник энергии клеток), -сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов. -Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике): 1.КФК-МВ 2.Миоглобин 3.Тропонин Т или I Инструментальные методы исследования: -Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови) – может быть выявлена повышенная свертываемость крови. Помогает правильно подобрать дозы некоторых препаратов, производить контроль лечения. -Электрокардиография (ЭКГ в 12- отведений) - метод регистрации и записи на бумаге электрической активности сердца. Электрокардиография –это самый распространенный метод диагностики, без него нельзя поставить своевременно диагноз острого инфаркта миокарда, нарушение ритма и проводимости, и некоторых других заболеваний. Роль медицинской сестры в проведении ЭКГ чрезвычайно важна, потому что в ее обязанность входит подготовка пациента и проведение самого исследования. В идеале регистрацию кардиограммы следует проводить во время болевого приступа и сравнивать ее с зарегистрированной после исчезновения боли. –ЭКГ- мониторирование в динамике (в течение всего срока пребывания в стационаре). –Эхокардиография (ЭхоЭКГ)- метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы. Нагрузочные пробы предназначены для оценки реакции сердца и кровеносных сосудов на физическую нагрузку. Вас могут попросить идти по беговой дорожке или крутить педали велоэргометра, при этом у вас будут прикреплены электроды для съемки ЭКГ. Холтеровское мониторирование – это абсолютно безопасный метод исследования, аппарат, регистрирующий ЭКГ в течение суток, представляет собой небольшую коробочку, ее прикрепляют на пояс с помощью ремня или вешают на грудь. На грудную клетку специальным пластырем приклеивают электроды в положенных точках. Через сутки аппарат снимают и расшифровывают запись на компьютере. Во время мониторирования от пациента не требуется ограничения физической нагрузки или изменения привычного ритма жизни. Но некоторые правила все же нужно соблюдать: - Нельзя принимать ванну или душ. - По этой же причине нельзя подвергать аппарат ударам или нагреванию - Избегать нагрузок, вызывающих обильное потоотделение- Не находиться вблизи линий электропередач и трансформаторных будок – Вести подробный дневник своей активности и самочувствия. -Коронароангиография - рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. По мере того, как контраст заполняет ваши артерии, их становится видно с помощью рентгена, при этом проявляются и зоны сужений. КАГ позволяет выбрать метод лечения: эндоваскулярная ангиопластика и стентирование, операция аортокоронарного шунтирования или консервативная терапия. Для снижения риска осложнений вовремя и после КАГ необходимо знать абсолютные и относительные противопоказания для ее проведения, провести стандартные лабораторные и инструментальные обследования, а также необходимо правильно подготовить пациента к КАГ. Общие принципы подготовки пациентов 1.Информирование пациента, получение его согласия (письменно). 2.Проведение психологической подготовки пациента к исследованию: - пациент должен знать цель и важность предстоящего исследования; -пациент должен представлять ход предстоящего исследования, субъективные ощущения; - пациент должен быть уверен в безболезненности и безопасности; -пациент должен знать весь объем предшествующих мероприятий и их важность. 3.Подготовка места пункции (правое запястье, правая паховая складка) 4. Правильно оформить направление на исследование. Факторы риска инфаркта миокарда и смерти при ОКС: -возраст -мужской пол; -тяжелая и длительно существующая стенокардия; - ранее перенесенный инфаркт миокарда; -нарушения функции левого желудочка; -застойная сердечная недостаточность; - артериальная гипертония; -сахарный диабет; -травма сердца; Своевременное лечение инфаркта миокарда может предотвратить рубцевание сердечной мышцы, восстановить ее работу и снизить риски постинфарктных осложнений. Цель лечения: купирование болевого синдрома, ограничение зоны ишемического повреждения, восстановление или улучшение кровотока в пораженном участке коронарной артерии, профилактика осложнений, психологическая и физическая реабилитация. Основные принципы лечения: - Строгий постельный режим. - Ингаляция кислорода через маску или носовой катетер. - Обезболивание по назначению врача (используются как ненаркотические, и наркотические анальгетики) -Нитраты -Антиишемические препараты по назначению врача (уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывает расширение сосудов) — β -адреноблокаторы-(расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца). - Антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений) - Фибринолитики (тромболитики) – вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина. Они способствуют в основном, рассасыванию свежих тромбов. - Статины- препараты для стабилизации атеросклеротической бляшки. Оперативное лечение - Коронарная реваскуляризация - операция по восстановлению коронарного кровотока, выполняется для предупреждения рецидивов ишемии миокарда и для предотвращения развития инфаркта миокарда и смерти - Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и последующее стентирование коронарных артерий-через маленький разрез на коже в пораженную артерию вводится тонкий длинный катетер, на конце которого имеется баллончик, когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и расширяется просвет пораженной коронарной артерии. Затем на этом участке сосуда устанавливается стент, удерживающий достаточный для нормального кровотока просвет сосуда. - Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда. Для этого вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью. - Диета с низким содержанием соли и жиров. Осложнения острого коронарного синдрома - Изменения миокарда приводят к развитию сердечной недостаточности; - Аритмии всех видов; - Развитие острой сердечной недостаточности; - Перикардит; - Аневризма; -Разрыв сердечной стенки на участке инфаркта; -Летальный исход. Основная профилактика инфаркта — здоровый образ жизни. Это понятие включает в себя здоровое, сбалансированное питание, отказ от курения, а также поддержание нормального кровяного давления. В питании в первую очередь нужно избегать насыщенных жиров (жирные мясные продукты, молочные жиры, кондитерские изделия) которые могут повысить уровень холестерина в крови. Желательно употреблять в пищу, небольшое количество ненасыщенных жиров (жирные сорта рыб - лосось, сардины, орехи, оливковое, соевое масло. Отказ от курения поможет не только снизить вероятность инфаркта, но и улучшит самочувствие в целом. Исключение психоэмоциональных перегрузок; исключаются: жирные блюда из мяса и рыбы, сдобное тесто, мороженное, соленые закуски и консервы, алкоголь, какао, шоколад. Придерживаться диеты №10. Ограничение животных жиров, холестеринсодержащих продуктов, поваренной соли, потребления большого количества воды. Прием пищи 5-6 раз в сутки в отварном и запеченном виде. Рекомендуется: хлеб серый, сухари, не сдобное печенье, крупы, молочные продукты, фрукты, нежирный мясной бульон, мясо, рыба нежирные сорта, салаты с растительным маслом. Не крепкий чай и кофе. Снижение высокого кровяного давления возможно при помощи здорового питания, ограниченного употребления алкоголя, поддержания здорового веса и регулярных физических упражнений. Положительные эмоции: Очень важно настроить себя на позитивный лад, заниматься самовнушением, стараться создавать вокруг себя доброжелательную ауру, говоря об отдыхе, не стоит забывать о полноценном сне. Ночной отдых должен быть не менее 8 часов в сутки. Посещение кардиолога людям, чей возраст приближается к 40 годам, даже без жалоб на сердечную мышцу, желательно посещать кардиолога раз в год. Цель исследования: Анализ эффективной деятельности медицинской сестры при остром коронарном синдроме в кардиологическом отделении. Задачи исследования: 1) ретроспективный анализ работы кардиологического отделения. 2) Анализ информированности пациентов о профилактике острого коронарного синдрома и определить эффективность сестринского ухода за пациентами с острым коронарным синдромом. Объект исследования: Пациенты с острым коронарным синдромом, методом анкетирование медицинских сестер ГКП на ПХВ «Областной кардиологический центр» город Уральск. Предмет исследования: Изучение роли медицинской сестры при остром коронарном синдроме. Объем взаимодействия медицинских сестер с пациентами, его достаточность для удовлетворения базовых потребностей пациентов и эффективного их лечения. Метод исследования: Статистический метод исследования (анализ статистических данных). Количественный метод исследования (анкетирование пациентов медицинских сестер) 1.2 Особенности деятельности медицинской сестры при остром коронарном синдроме Медицинский персонал обязан предотвратить любые осложнения, а если они возникнут, должен приложить все усилия к их устранению. Медсестра почти постоянно находится около больного, поэтому чаще других и первой замечает ухудшение состояния больного и бывает вынуждена иногда самостоятельно оказать первую помощь (дача кислорода, удаление рвотных масс из носоглотки, остановка кровотечения прижатием и т. д.). На медицинской сестре лежит обязанность научить правилам ухода за больными младший медицинский персонал. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больному создают условия для быстрого выздоровлении . Сестра привлекает к уходу членов семьи, что имеет огромное значение для пациентов. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания, становится первым шагом к выздоровлению. Медсестры, ухаживающие за пациентами, недавно перенесшими коронарную ангиографию, должны следить за местами радиального или бедренного доступа и уметь распознавать осложнения. Медсестры, принимающие этих пациентов, нуждаются в четкой информации о типе процедуры, которую они имели, о любых осложнениях, лекарствах и жидкостях для внутривенного вливания, а также о том, получали ли они антикоагулянты, что повысит их риск кровотечений (Macdonald et al, 2016). Медсестры, ухаживающие за пациентами ОКС. Должны обладать навыками интерпретации ЭКГ, поскольку изменения ЭКГ или аритмии являются признаками потенциального ухудшения состояния. Другие элементы сестринского ухода включают постоянное ведение канюль для внутривенного вливания, центральные линии венозного давления, мочевые катетеры и раны и повязки. Развитие роли специалиста по боли в груди и специалиста по ОКС улучшило уход за пациентами с ОКС, особенно с NSTEMI.Эти медсестры могут выполнять острую оценку сортировки и облегчают ранний доступ к специализированным услугам и кардиологам. Исследования начинают показывать, что ранняя сортировка под руководством медсестры может помочь в раннем выявлении пациентов, способствуя быстрому вмешательству (O Neill et al, 2014; Alfakih et al,2009). Медсестры играют решающую роль в клиническом ведении пациентов с ОКС, помогая им понять их состояние и уход и способствуя вторичной профилактике. После выписки из больницы пациенты нуждаются во вторичной профилактике, включающей лекарства, реабилитацию сердца и изменение образа жизни. Впервые за долгие годы уменьшение симптомов вынесено в приоритетах на первое место. Существует четкая зависимость между симптомами и прогнозом. При высокой частоте приступов стенокардии риск летального исхода в ближайшие годы увеличивается в 2,5 раза в сравнении с редкими приступами. При тяжелой стенокардии со значительным ограничением физической активности риск летального исхода для больного увеличен в 11,5 раза. Исходя из этого, определены две одинаково важные цели лечения пациента с ИБС - улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больного. Уход за больными кардиологического профиля имеет ряд особенностей. Уход за пациентом - это сфера, где профессионализм получает свое первое выражение. это создание оптимальных условий пребывания больного в стационаре-тишины и покоя, содержание в чистоте постельного и нательного белья, оказания помощи во время приема пищи, многое зависит от внимательного и чуткого отношения к пациенту медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Создание благоприятных условий для пациентов, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту, являются обязательными условиями качественного сестринского ухода. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. Палата, куда поступает пациент должна быть проветрена, кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон. Объем инструментальных и лабораторных исследований, а также выбор методов медикаментозного и немедикаментозного лечения больного с симптоматикой острого коронарного синдрома определяется условиями оказания медицинской помощи и возможностями конкретного медицинского учреждения по назначению врача. Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб больного. Следует подчеркнуть, что отсутствие патологических изменений на ЭКГ не исключает острый коронарный синдром. При подозрении на связь болей в грудной клетке с острой коронарной недостаточностью больной должен быть срочно госпитализирован- в палату интенсивного наблюдения и терапии, где выполняются необходимые диагностические исследования. Параллельно с лечением проводят запись ЭКГ в динамике, тропонин Т, общий анализ крови, ЭхоЭКГ, круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение. Тактика в терапии острого коронарного синдрома: - устранение боли; - предупреждение острого инфаркта миокарда; - предупреждение внезапной коронарной смерти; Задача терапии острого коронарного синдрома: стабилизация коронарного кровотока и устранение морфологического субстрата заболевания. В первые 24-48часов от начала развития острого коронарного синдрома медицинские сестры осуществляют круглосуточный уход и наблюдение за пациентами, что включает в себя: - оценку функционального состояния пациента; -внутривенные, внутримышечные, подкожные инъекции, -уход за внутривенным и мочевым катетерами; - подготовку пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования; - помощь в осуществлении ежедневной деятельности; - своевременное соблюдение и выполнение всех врачебных назначений. Основной задачей медицинской сестры является достижение следующих целей: - контроль за соблюдением пациентом предписанного ему режима; - повышение толерантности пациента к физической нагрузке; -улучшение симптоматики (своевременное и точное выполнение всех назначений); - контроль за соблюдением назначенной диеты,(для улучшение липидного профиля и уменьшение массы тела) - нормализация артериального давления; -оказание психологической поддержки пациенту -улучшение психоэмоционального состояния пациента. Составляя совместно с пациентом план ухода, медсестра должна: - уметь выявлять приоритетные проблемы в каждом отдельном случае; - ставить конкретные цели и составляет план ухода с мотивацией каждого своего действия; Медсестра выполняет план ухода, переходя к оценке эффективности сестринского вмешательства учитывая мнение пациента и его семьи. Медицинская сестра должна выполнять следующие манипуляции: -проводить термометрию; -проверять водный баланс; -раздавать медикаменты, выписывает их в журнал назначений; -подготавливать пациентов к различным методам исследования; - составлять порционник; -сопровождать пациентов на исследования;-выполнять манипуляции; -ухаживать за тяжелобольными. 1.3 Этапы и характеристика сестринского ухода: Первый этап -сестринское обследование - от момента госпитализации до подготовки к диагностическим манипуляциям и их проведению. Сестринское обследование проводится двумя методами: Субъективный метод обследования-расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента. Объективный метод - это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время. Второй этап-сестринская диагностика. Проведение диагностических мероприятий, период восстановления после исследований, профилактика возможных осложнений. Цели второго этапа сестринского процесса: Анализ проведенных обследований; Определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья; Определить направление сестринского ухода. Третий этап - планирование сестринского вмешательства. Период реабилитации и полной активизации. Цели третьего этапа сестринского процесса: Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи; Разработать стратегию достижения поставленных целей; Обозначить срок достижения данных целей. Четвертый этап-сестринское вмешательство. Цель четвертого этапа сестринского процесса: Сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса. Существуют три системы помощи пациенту: Полностью-компенсирующая; Частично-компенсирующая; Консультативная (поддерживающая) Пятый этап-определение степени достижения цели и оценка результата. Цель пятого этапа сестринского процесса: Определить, в какой степени достигнуты поставленные цели. На этом этапе медсестра: Определяет достижение цели; сравнивает с ожидаемым результатом; формулирует выводы; делает соответствующую отметку в документах об эффективности плана ухода. При первичной оценке пациента необходимо провести объективное исследование-это позволит медицинской сестре оценить его физическое и психическое состояние, а также выявить проблемы и сформировать план ухода. Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента, такие как: головная боль, нарушение сна, незнание осложнений, к которым приводит повышение артериального давления, незнание факторов риска, способствующих повышению артериального давления, необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, необходимость соблюдения режима быта, труда и питания, неосведомленность о наличии повышения артериального давления, раздражительность, тревожные состояния, снижение зрения. Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определенных инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним. Оценка состояния, наблюдение и уход за больными кардиологического отделения. Уход за пациентами на первом этапе При поступлении пациента в отделение медсестра должна оценивать риск больного-общее состояние, кожные покровы, положение больного, состояние сознание больного. Поступившего пациента помещают в специальную функциональную кровать. Она должна располагаться так, чтобы к ней был доступ со всех сторон. Устройство кровати обеспечивает пациенту удобное положение. При необходимости головной и ножной конец кровати можно поднять или опустить. Функциональная кровать имеет прикроватный столик, гнездо для хранения подкладного судна и мочеприемника. У изголовья кровати установлена централизованная, круглосуточно функционирующая система подвода кислорода. Затем пациента подключают к прикроватному монитору фиксирующему гемодинамические показатели: АД, сатурацию -насышенность крови кислородом, пульс, температуру тела, ЧДД. После подключения монитора измеряется АД и снимается ЭКГ. Не маловажным являются доверительные отношения между пациентом и медсестрой, так как именно в беседе можно выявить проблемы пациента путем опроса. Затем медсестра рассказывает о важности проведения диагностических исследований к которым можно отнести: забор крови, ЭКГ, Эхо, рентген органов грудной клетки, ФГДС. Важным фактором является психологическое состояние пациента, больничная обстановка, предстоящие диагностические исследования, поэтому медсестра должна успокоить пациента рассказать о дальнейших мероприятиях и целях проведения исследования. При подготовке больного к проведению коронарографии(КАГ) необходимо объяснить этапы проведения процедуры. В начале больной подготавливается в палате. Медсестра процедурного кабинета ставит периферический венозный катетер. Затем бреется паховая область и область правого предплечья. После проведения КАГ пациента привозят обратно в палату. Его снова подключают к прикроватному монитору, измеряет АД, снимают ЭКГ. На место пункции накладывают холод на 30мин для уменьшения болезненности. После проведения КАГ больной сутки находится на строгом постельном режиме. Все необходимые процедуры проводятся у постели больного. Лечебное питание должно быть сбалансированным, а режим должен быть рациональным. Стол №10. Уход за пациентом на втором этапе На втором этапе необходимо обращать внимание на психологическое состояние пациента. Больных можно разделить условно на две категории: 1- больные, требующие к себе повышенного внимания, 2- больные, не решающиеся побеспокоить, лишний раз отвлечь медицинский персонал. На данном этапе в зависимости от состояния пациента, разрешен постельный либо полупостельный режим. Медсестра следит за ограниченной физической активностью пациента. . В состояниях, когда больной вынужден долгое время неподвижно находиться в постели необходимо проводить профилактику образования пролежней. Медсестра следит за состоянием постели у пациента. В связи с тем, что пациент большую часть времени находится в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной, сетка хорошо натянутой с ровной поверхностью. Поверх сетки кладут матрац достаточно толстый, с ровной, упругой поверхностью, без бугров и впадин. Ежедневно проводить гигиенический уход: утренний туалет – умывание лица, шеи, рук; туалет полости рта; расчесывание волос; подача судна и мочеприемника по необходимости; обтирание пациента; уход за естественными складками кожи; подмывание утром и вечером, а также после дефекации; пользоваться детским мылом, увлажняющим кремами и лосьонами для тела. Проводить мероприятия по профилактике пролежней, осматривать кожу пациента в местах возможного образования пролежней ежедневно, менять положение пациента в постели каждые 2 часа, следить за состоянием постели (устранять неровности, складки, стряхивать крошки); использовать противопролежневый матрац; - утром и вечером обмывать участки кожи в местах возможного образования пролежней теплой водой;- протирать ватным тампоном, смоченным 10%-ным раствором камфорного спирта, слабым раствором уксуса. Лечение пролежней- смазать кожу 5-10% раствором йода -1% раствором бриллиантовой зелени. Стул со склонностью к запорам из-за ограниченной подвижности, - получить консультацию врача; - ввести в рацион продукты, ускоряющие опорожнение кишечника: кефир, фруктовые и овощные соки - при необходимости сделать очистительную клизму (по назначению врача). Медицинская сестра, внимательно наблюдающая за состоянием больного, его внешним видом, пульсом, дыханием, температурой, органами желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием, кожными покровами, может рано доложить врачу и быстро оказать больному первую помощь. Одним из показателей состояния больного является его внешний вид. Такие грозные осложнения, как внутреннее кровотечение, падение сердечной деятельности, недостаточность дыхания, воспаление брюшины, вызывают характерные изменения внешнего вида. Прогрессирующее побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, возбуждение или, наоборот, безразличное отношение к окружающему, зевота, а несколько позднее судорожное дыхание, как бы заглатывание воздуха, являются признаками кровотечения. Внезапно наступающая бледность лица с цианозом губ, похолодание конечностей, холодный пот, расслабление мускулатуры, сопровождающиеся падением артериального давления, и исчезновение пульса (или нитевидный пульс) характерны для коллапса. Очень характерен вид больного при шоке. Значительный цианоз и одутловатость лица, цианоз конечностей, учащенное шумное дыхание, беспокойство больного указывают на дыхательную недостаточность. Гиперемия лица, повышенная температура тела, выраженная одышка являются симптомами начинающегося воспаления легких. Воспаление брюшины (перитонит) также вызывает изменение общего вида больного: заостряются черты лица, глаза западают, лицо становится маскообразным, развивается бледность с серо-пепельным оттенком. Изменение свойств пульса (частота, наполнение) или его исчезновение не может происходить без причины. Поэтому о всяком нарушении пульса необходимо немедленно сигнализировать врачу и приготовить все необходимое для введения лекарств (шприц, иглы, сердечные средства и др.) . Основное, на что должна обращать внимание сестра при наблюдении за органами дыхания больного, - это ритмичность и частота дыхательных движений, большое значение имеет также глубина дыхания. Признаком многих грозных осложнений являются резкая одышка, клокочущее дыхание со слышимыми на расстоянии сухими и влажными хрипами. Отсутствие мочи (анурия) необходимо отличать от задержки мочи, при задержке мочи больной ощущает резкие позывы к мочеиспусканию, но самостоятельно помочиться не может. Боли и чувство распирания внизу живота ухудшают состояние больного, могут приводить к рефлекторному ухудшению деятельности сердца и органов дыхания. Невнимательное отношение к таким больным, больным, находящимся в бессознательном состоянии может привести к грозным осложнениям. Не меньшее значение имеет наблюдение за кожными покровами. Цвет кожных покровов очень быстро изменяется при некоторых патологических состояниях, при появлении бледности, синюшности, желтушности кожных покровов требуется принятие срочных мер по борьбе с осложнением. Нередко кожные покровы первыми реагируют на непереносимость организмом тех или иных лекарств: появляются лекарственная сыпь, крапивница. Сестра должна следить, чтобы повязка была сухой, чтобы на нее не попадали рвотные и каловые массы, вода из пузыря со льдом, кроме того возможно скопление крови и образование гематом. Симптомами этого являются вздутие области раны, появление кровоподтека, усиление болей. Бывают иногда наложенная повязка может нарушать кровообращение в нижележащих отделах - побледнение, онемение, цианоз, такую повязку следует немедленно исправить. Наиболее тяжелыми осложнениями, зависящими от плохого ухода, являются воспалительные явления в ротовой полости (стоматит), паротит, пролежни, воспалительные явления и опрелость в области промежности и естественных складок тел. Важной профилактикой гнойного паротита (воспаление околоушной железы) является возбуждение секреции железы, достигаемое протиранием и полосканием ротовой полости водой с добавлением лимонного сока или интенсивным жеванием кусочков резины или корки черного хлеба. Уход за областью промежности. Постоянное загрязнение кожи промежности может явиться причиной развития ряда осложнений (гнойничковые заболевания кожи, воспаление мочевых путей, наружных половых органов). Поэтому после акта дефекации должна быть проведена гигиеническая обработка промежности. Под больного подкладывают судно и, поливая промежность кипяченой водой или слабым раствором марганца, с помощью ватного тампона обрабатывают промежность и затем вытирают ее насухо. У женщин гигиеническое подмывание промежности, кроме того, должно проводиться ежедневно на ночь. При появлении красноты промежность припудривают тальком или смазывают вазелиновым маслом. Уход за пациентом на третьем этапе Данный этап можно отнести к наблюдению в палатах. На данном этапе необходим строгий контроль физических нагрузок больного. Проведение бесед и разъяснение о необходимости рационального питания, соблюдения диеты так же необходимы на данном этапе. Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержится в 40г сыра, в одном курином яйце, 55г куриного мяса, 50г нежирного творога, 60г рабы. Симптомы Острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента ST (ОКС)- это боли за грудиной давящего, сжимающего характера, слабость, холодный липкий пот, артериальное давление снижается ниже 90/60 мм. рт. ст. учащение удушья, клокочущее дыхание, боли в эпигастрии и тошнота, головные боли, сердцебиение и аритмия. Сразу же вызвать врача, измерить артериальное давление и снять ЭКГ. Электрокардиограмма (ЭКГ). Это первое исследование, которое выполняется с целью диагностики сердечного приступа. Это исследование представляет собой запись электрической активности сердца посредством электродов, которые прикрепляются к коже. Электрические импульсы записываются в виде зубцов, которые отображаются на мониторе или распечатываются на бумаге. Функциональные обязанности медицинской сестры Для выполнения своих функции медицинская сестра обязана: Подготавливать свои рабочие места, контролируя наличие необходимой медицинской документации, инвентаря, проверяя исправность аппаратуры и средств оргтехники. Оценка работы медицинской сестры кардиологического отделения проводится врачом, главной (старшей) медицинской сестрой на основании учета выполнения ею своих функциональных обязанностей, соблюдения правил внутреннего распорядка дня, трудовой дисциплины, морально-этических норм. А также методическими рекомендациями по совершенствованию деятельности среднего медицинского персонала стационарных лечебных учреждений, в соответствии с которыми должна: рационально организовывать свой труд в отделении, Деятельность медсестры по обеспечению лечебно-охранительного и санитарно-гигиенического режимов. Медицинская сестра должна участвовать в обеспечении контроля и выполнения в стационаре лечебно-охранительного и санитарно-гигиенического режимов. Он включает в себя следующие элементы. Строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня, обеспечение режима рациональной физической активности. Создание тишины в отделении: следует разговаривать негромко, не заниматься уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных, не разрешать больным громко включать радио и телевизор; обеспечить инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима асептики, правильно хранить, обрабатывать, стерилизовать и использовать изделия медицинского назначения); своевременно и качественно выполнять процедуры назначенные врачом. Ассистировать при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций. Оказывать неотложную доврачебную помощь при острых заболеваниях, вводить лекарственные средства, противошоковые препараты больным по жизненным показаниям с установленным порядком действий при данном состоянии; сообщать врачу о всех обнаруженных тяжелых осложнениях и заболеваниях пациентов, возникших в результате проведения медицинских манипуляций; обеспечивать правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов. Соблюдение основных принципов медицинской этики, взаимодействовать с коллегами и сотрудниками других служб в интересах пациента; вести утвержденную медицинскую учетно-отчетную документацию; систематически повышать свою профессиональную квалификацию; проводить санитарно-просветительную работу по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганду здорового образа жизни. Еще одним важным элементом деятельности медсестры кардиологического отделения является строгое выполнение всех требований по поддержанию санитарно-эпидемиологического режима в кардиологическом отделении, что выступает обязательным условием профилактики внутрибольничной инфекции, предупреждения размножения патогенных микроорганизмов и распространения насекомых и грызунов. Техника снятия электрокардиограммы (ЭКГ) Показания: диагностика заболеваний сердца. Оснащение рабочего места: электрокардиограф; ватные шарики; маска, перчатки, спирт70%, медиагель, КБСУ, Кушетка, емкость с дезинфектантом, ветошь. Подготовительный этап выполнения манипуляции: 1. Медицинской сестре провести обработку рук с применением антисептика. Создать доверительные отношения с больным, объяснить больному цель и ход обследования, получить согласие. 2. Предупредить больного, что регистрация ЭКГ проводится после 10-15 минутного отдыха, через 2 и более часов после еды. 3. Установить электрокардиограф в удобнее для медсестры положение. 4. Заправить электрокардиограф диаграммной лентой. 5. Предложить больному раздеться по пояс, обнажить голени. 6. Лечь на кушетку в положение на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. 7. Наложить их на уровне нижней трети внутренней поверхности предплечий и голеней. 8. Соединить электроды с проводами аппарата, имеющими цвет: - красный – с правой верхней конечностью - желтый -- с левой верхней конечностью –зеленый - с левой нижней конечностью - черный – с правой нижней конечностью. 9.Установить грудной электрод последовательно в точки: - С1-4 межреберье у правого края грудины. - С2-4 межреберье у левого края грудины. –С3- на середине расстояния между С1-С4. -С4-5 межреберье по срединно – ключичной линии. -С5-на пересечении горизонтального уровня 4 отведения и передней подмышечной линии. -С7- на пересечении горизонтального уровня 4 отведения и задней подмышечной линии. -С8- на пересечении горизонтального уровня 4 отведения и срединно- лопаточной линии. 1.4 Сестринский уход за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями Уход за пациентами является необходимой и важнейшей частью лечения. В организации ухода за пациентами должны активно участвовать все медицинские работники. Персонал оказывает им помощь в удовлетворении таких потребностей, как умывание, еда, питье, подмывание, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход - это целая система мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений, диагностических манипуляций, подготовку к определенным исследованиям, наблюдение за функциональным состоянием. Сестринский уход при оказании помощи пациентам с артериальным давлением в условиях кардиологического отделения. Сестринский уход - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам. Цель этого метода- обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей. Искусство ухода заключается в том, чтобы ухаживать не за пациентом, с каким- либо заболеванием, а за человеком, обладающим индивидуальными особенностями, характером, привычками, желаниями. Эффективность оказания медицинской помощи зависит от четкой и профессиональной сестринской деятельности, направленной на повышение качества оказания медицинской помощи, путем осуществления стандартизированных технологий сестринского ухода, профилактики, диагностики и лечения. (Программа развития сестринского дела в России на 2010 -2020 –Екатеринбург.2009г). Деонтологические аспекты. В настоящее время большое значение по уходу за пациентами с сердечно - сосудистыми заболеваниями имеют деонтологические аспекты. Медицинскому работнику доверяется самое дорогое – жизнь, здоровье, благополучие людей. Он несет ответственность не только перед пациентом, его родственниками, но и перед государством в целом. Уход за тяжелобольными требует огромного терпения, сострадания и такта. Медицинские работники должны также проявлять человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброту, сердечность и внимание. Уход за пациентами предполагает и определенные правила, общения с пациентами. Следует иметь в виду, что больные люди нередко становятся возбужденными, раздражительными, капризными, вспыльчивыми, а иногда, напротив подавленными. При уходе за такими пациентами важно проявить внимание, успокоить их, разъяснить необходимость соблюдения режима, регулярного приема лекарств, убедить в возможности выздоровления и улучшения состояния. Ежедневно проводят беседы с пациентами и его родственниками по активизации, пребыванию на свежем воздухе, соблюдению диеты, подготовка пациентов к лабораторным и инструментальным методам исследования, контроль приема лекарственных препаратов, контроль АД, ЧСС, ЧДД, веса. Внешний вид медсестры оказывает существенное влияние на нравственную атмосферу в учреждении. Она должна быть образцом чистоты и аккуратности. Соблюдать правила личной гигиены и гигиены одежды, за соблюдением постельного режима, (постельное белье необходимо менять ежедневно утром и вечером, или по мере загрязнения, оно должно быть чистым, белым, без швов и рубцов), наблюдают за состоянием наложенной давящей повязки в месте пункции. Деятельность среднего медицинского персонала при оказании кардиологической помощи. В настоящее время кардиохирургическая помощь населению области осуществляется на базе Областного кардиологического центра. На сегодняшний день количество пациентов с сердечно - сосудистой патологией растет ежегодно. Интервенционная кардиологическая помощь населению нашей области оказывается с февраля 2009года.Данная служба организовано на базе областного кардиологического центра благодаря программе Главы государства «Развитие кардиохирургии в Республике Казахстан 2007-2009г.» С тех пор наше отделение оказывает широкий спектр интервенционных кардиологических операции на периферических сосудах. Лечение неотложных кардиологических состояний- тоже далеко не простая задача, поскольку они развиваются внезапно, могут протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного. В подавляющем большинстве случаев ургентные состояния возникают вне кардиологических лечебных учреждениях, поэтому оказать экстренную помощь при них приходится врачам практически всех лечебных учреждениях. Кардиологическая помощь – комплекс мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острых нарушений кровообращения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Потеря времени при оказании кардиологической помощи может оказаться непоправимой. В ряде случаев неотложная кардиологическая помощь включает временное замещение жизненно важных функций организма и носит синдромный характер. Основа неотложной кардиологической помощи- активная профилактика состояний, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии, поэтому при ее оказании необходим традиционный клинический подход. Экстренность, объем и содержание лечебных мероприятий при неотложных состояниях в кардиологии должны определяться с учетом их причины, механизма, тяжести состояния больного и опасности возможных осложнений. Существует ряд факторов, негативно влияющих на результаты оказания кардиологической помощи. Факторы, оказывающие отрицательное влияние на результаты кардиологической помощи: Внезапное начало, обуславливающее развитие большинства неотложных кардиологических состояний на догоспитальном этапе. Резко выраженная зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от сроков оказания помощи. Недостаточная теоритическая, практическая и психологическая готовность медицинского персонала к оказанию экстренной кардиологической помощи. 1.5 Анализ работы медицинской сестры с пациентами кардиологического профиля Сестринские технологии- это такие манипуляции, которые производит медицинская сестра оказывая помощь и уход за больным человеком. На сегодняшний день тема «Анализ эффективной деятельности медицинской сестры при остром коронарном синдроме в кардиологии» является очень актуальной, так как перед нами стоят очень серьезные задачи, выполнение которых позволит в корне изменить существующее положение в сестринском деле, как составной части организационной технологии здравоохранения, направленной на решение проблем индивидуального и общественного здоровья населения в сегодняшних сложных и быстроменяющихся условиях. Психологический аспект в работе медицинских сестер заключается в умении подойти к каждому больному, найти ключ к его личности, создать контакт с ним. Чем выше уровень психологической подготовки медсестры, тем выше ее уровень работы в целом. В работе с больными большое значение имеет и личность медсестры, и ее отношения с коллегами, и личность больного. Роль медсестры в процессе лечения пациента трудно переоценить. От своевременного, добросовестного и качественного выполнения назначений врача, приказов, распоряжений, инструкций зависит качество лечения и жизнь пациентов. К медсестрам нашего отделения предъявляются высокие требования. И это касается не только знаний и практических навыков, но и морального облика, умения вести себя в коллективе, с пациентами и их родственниками. Внимательность, мужество, доброта, аккуратность наряду с высоким профессионализмом должны быть неотъемлемыми качествами медсестры. Жизнь пациента с таким заболеванием, как инфаркт миокарда, находится под угрозой, и ее спасение во многом зависит от качества и своевременности медицинской помощи. Сердце – орган, устроенный сложно, и его поражение может проявить себя совершенно неожиданно. Поэтому для оказания медицинской помощи пациента госпитализируют в реанимацию. Поэтому жизненно важные функции организма постоянно мониторируются при помощи специальной аппаратуры, которая оценивает частоту и ритм сердечных сокращений, АД, ЧД, температуру тела. Пациенту, поступившему в отделение интенсивной терапии, прежде всего обеспечивают постоянный венозный доступ, что сохраняет драгоценное время при оказании экстренной помощи и упрощает длительное парентеральное введение лекарственных средств. Все действия сотрудников отделения как врачей, так и медсестер, характеризуются слаженностью и быстротой. Разработаны стандарты и протоколы деятельности медсестер по основным номенклатурам специальностей, внедрены единые подходы к выполнению манипуляций, подготовке к исследованиям, оказанию неотложной до врачебной помощи, ведению протоколов наблюдения за пациентом и решением его проблем общими усилиями, то это позволит существенно улучшить качество оказания медицинской помощи. Зная согласно стандарту рамки своей компетенции и объем оказываемой помощи пациентам, медсестре не надо всякий раз бегать к врачу с вопросом, что делать в той или иной ситуации. При ведении протоколов наблюдения легче заметить начальные изменения в состоянии пациента и заранее предпринять меры по устранению их последствий, чем тратить больше усилий на устранение осложнений. Легче ориентироваться в состоянии пациентов при приеме- сдаче дежурств, имея всегда под рукой стандарты деятельности, медсестрам легче найти и вспомнить алгоритм подготовки пациентов к исследованиям или выполнения манипуляции. Работая с родственниками и обучив их навыкам ухода или пациента само уходу, медсестра также освобождается от выполнения этой работы, ей необходимо будет только проконтролировать или дать совет. Медицинская сестра работая с пациентами кардиологического профиля должна знать основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов кровообращения. Необходимо знать симптомы застойных явлений в малом круге кровообращения: одышка, цианоз, кашель, удушье, кровохарканье; в большом круге кровообращения: тахикардия, отеки, асцит, тяжесть в правом подреберье. Медицинская сестра должна уметь оказывать первую помощь в неотложных состояниях. Медсестра контролирует соблюдение больным постельного и двигательного режимов, правильность питания (стол №10), обеспечивает соблюдение санитарного режима в палате, уделяет внимание хорошему проветриванию палат, соблюдению температурного режима. Знает особенности применения и побочное действие лекарственных препаратов, используемых в кардиологии (антиаритмические, сердечные, мочегонные, сердечные гликозиды), ежедневно измеряет величину АД, оценивает цвет кожных покровов, накопление отеков в подкожной клетчатке, подсчитывает пульс, осуществляет транспортировку тяжелобольных на процедуры и обследования. При оценке деятельности сердечно-сосудистой системы пациента медсестра обращает внимание на положение в постели, выражение лица, особенности дыхания, цвет кожи и слизистых оболочек, наличие отеков. Медсестра должна знать и правильно оценивать клиническую ситуацию каждого больного, за которым ведет наблюдение, не только уметь выполнять многочисленные манипуляции и процедуры, но и хорошо понимать, зачем они делаются, какие при этом возможны осложнения. Медсестра в кардиологии не просто помощник врача, она- важнейший участник лечебного процесса. Ведь именно медсестра, постоянно находящаяся на посту, первая заметит на экране монитора изменения частоты и формы комплексов ЭКГ и своевременно сообщит об этому врачу. Кроме того, она является непосредственным помощником врача при оказании реанимационных мероприятий. Значение деятельности медсестры кардиологического отделения очень велико. На ней лежит большая ответственность по оказании помощи кардиологическим больным, четкое выполнение назначений врача, быстрое и профессиональное оказание доврачебной помощи. Все медсестры отделения кардиологии владеют техникой снятия ЭКГ и такими методами, как закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, умеют обращаться с дефибриллятором, шприцевыми дозаторами, кардиомониторами, производить некоторые лабораторные исследования. На сегодняшний день количество пациентов с сердечно-сосудистой патологией растет ежегодно. А также растет и количество пациентов с разнообразной патологией. Так если в преимущественно в стационаре находилась пациенты с коронарной, врожденной патологией клапанного аппарата то сегодня это – диссекция интимы восходящего отдела аорты, частичный аномальный дренаж легочных вен у взрослых, аневризмитическое расширение восходящего отдела аорты. Медсестра постоянно, в течение смены, находится в непосредственном контакте с пациентами. Делает инъекции, раздает лекарства, направляет больных в лабораторию, отводит на исследования и консультации врачей специалистов, измеряет температуру тела, проводит подготовительные мероприятия для предстоящих исследований. 1.6 Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи при остром коронарном синдроме Алгоритм ОКС без подъема сегмента ST. Утвержден протоколом Экспертного Совета МЗРК протокол № 5 от 23 июня 2016года. Обеспечить постельный режим больного. Подача кислорода через носовые катетеры с подачей - 4-8 л /мин, если насыщение кислородом < 90%. Многоканальный мониторинг ЭКГ сегмента ST и зубцаТ, ЭКГ в 12-и стандартных отведениях. Нитроглицерин 0,4 мг-1 тб под язык или изокет аэрозоль. При отсутствии гипотонии в/в капельно изокет 0,1%-10,0. Морфин гидрохлорид 1% 1 мл в 0,9% физиологическом растворе в/в дробно при продолжающейся боли. Если не дан ранее, Аспирин 500 мг разжевать. Тикагрелор 180 мг, если не получил на предыдущих этапах и поддерживающей -90 мг 2 р/ сутки рекомендуется при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с ОКС без подъема сегмента ST промежуточного и высокого риска. Клопидогрел в нагрузочной дозировке 300-600 мг если не получил на предыдущих этапах и поддерживающей дозе 75 мг ежедневно. Фондапаринукс 2,5 мг п/к. Эноксапарин 1 мг НФГ - (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в 60-70 МЕ/кг. Если планируется ЧКВ препаратами выбора должны быть либо НФГ, либо бивалирудин. Бета-блокатор – метопрололтартрат (беталок) 1 мг -5,0 мл при тахикардии или артериальной гипертензии. Срочная инвазивная стратегия. Алгоритм ОКС с подъемом сегмента ST. Утвержден протоколом Экспертного Совета МЗРК протокол №32 от 10 ноября 2017года. Обеспечить постельный режим больного. Мониторное наблюдение жизненно важных функции и многоканальный мониторинг ЭКГ. Оксигенотерапия – при ситурации кислорода менее 90% . Наркотические анальгетики – при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке, морфин гидрохлорид 1% по 1,0 мл. Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора вводится по 2-5 мг в/в каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома. Ацетилсалициловая кислота – при первичном осмотре пациента с ИМСП ST назначается в нагрузочной дозе 150-300 мг (разжевать). Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг или Клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг. Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСП ST. НФГ вводится в/в в дозе 60 ед/кг; Эноксапарин п/к в дозе 1 мг; Фондапаринукс 2,5 мг п /к; Бивалирудин назначается в дозе 0,75 мг /кг болюс в/в. Фибринолитическая терапия – альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100 мл растворителе) по схеме вводится болюс 15 мг в течение 5-7 мин медленно, последующая инфузия 0,75 мг/ кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг /кг (но не более 35 мг ) за 60 мин (общая продолжительность инфузии-1,5 час)Неотложная ЧКВ. |