Неврология. Анатомия проводящих путей произвольных движений
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
ТЕМА 1. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА И СИНДРОМЫ ЕЕ ПОРАЖЕНИЯ Анатомия проводящих путей произвольных движенийДвижение –– универсальное проявление жизнедеятельности, обеспечивающее возможность активного взаимодействия как составных частей тела, так и целого организма с окружающей средой. Все движения человека можно разделить на рефлекторные (непроизвольные) и произвольные. Рефлекторные непроизвольные двигательные реакции являются безусловными и возникают в ответ на болевые, световые, звуковые и другие раздражения, включая и растяжение мышц. Непроизвольные движения представляют собой автоматические движения по типу простого рефлекторного акта, которые выполняются за счет сегментарного аппарата спинного мозга и мозгового ствола. Произвольные целенаправленные движения — акты двигательного поведения человека, которые осуществляются пирамидной системой при участии коры головного мозга, экстрапирамидной системы и сегментарного аппарата спинного мозга, мозжечка. Под пирамидной системой подразумевают комплекс нервных клеток с их аксонами, посредством которых образуется связь коры с сегментарным аппаратом спинного мозга. Главным двигательным путем, осуществляющим произвольные движения, является пирамидный путь, соединяющий прецентральную извилину коры лобных долей (моторную кору) с поперечнополосатой мускулатурой противоположной стороны. Этот путь двухнейронный, состоит из центрального (коркового, верхнего) и периферического (переднерогового, нижнего) мотонейронов. Центральный мотонейрон залегает в 5 слое коры прецентральной извилины (гигантские пирамидные клетки Беца). Имеется ее определенная соматотопическая организация: в верхней трети залегают нейроны, иннервирующие ногу, в средней трети –– тело и руку, в нижней трети –– лицо и язык. В связи с большой функциональной нагрузкой для кисти и особенно большого пальца им отводится большая площадь. Часть кортикоспинального пути, начинающаяся в верхних двух третях прецентральной извилины и идущая через переднероговые мотонейроны к мышцам туловища и конечностей называется пирамидным (кортикоспинальным) путем, а часть, начинающаяся в нижней трети и идущая через двигательные ядра ствола мозга к мышцам лица, головы, языка и глотки –– кортиконуклеарным. Аксоны первого мотонейрона проходят через внутреннюю капсулу, причем кортикоспинальный путь расположен в передних 2/3 задней ножки внутренней капсулы, а кортиконуклеарный –– в колене. Волокна кортикоспинального пути проходят транзитом через ствол мозга и на границе со спинным мозгом совершают перекрест. При этом большая часть (80%) переходит на противоположную сторону, где ложится в боковые канатики спинного мозга, образуя боковой кортикоспинальный (пирамидный) путь, оканчивающийся в передних рогах спинного мозга на всем его протяжении. Меньшая часть (20%) не перекрещиваясь, спускается в передних канатиках спинного мозга своей стороны, формируя передний кортикоспинальный (пирамидный) путь, также заканчивающийся в передних рогах спинного мозга. Волокна кортиконуклеарного пути, подходя к соответствующим двигательным ядрам ствола, осуществляют неполный перекрест, поэтому при одностороннем поражении кортиконуклеарных волокон не наблюдается симптоматики центрального паралича соответствующих мышц. Исключением являются VII и XII пары: к верхней части ядра VII пары перекрест не полный, а к нижней –– полный, к ядру XII пары перекрест полный. Рефлексы Рефлекс –– реакция организма на воздействие факторов внешней среды, осуществляемая с помощью нервной системы. Рефлексы разделяют на безусловные, т.е. врожденные реакции, и условные, т.е. новые временные связи, вырабатываемые на основе безусловных рефлексов в процессе индивидуального развития. Поверхностные рефлексы: роговичный рефлекс –– смыкание век при прикосновении к роговице –– V–VII пары черепных нервов; конъюктивальный рефлекс –– смыкание век при прикосновении к конъюктиве –– V–VII пары черепных нервов; рефлекс с мягкого нёба –– поднятие мягкого нёба и язычка при прикосновении к нему свернутой в трубочку бумажкой или шпателем (IX, X пара черепных нервов); глоточный рефлекс –– кашлевые или рвотные движения, возникающие при прикосновении к стенке глотки свернутой в трубочку бумажкой либо шпателем –– блуждающий и языкоглоточный нервы (IX, X пара черепных нервов); брюшные рефлексы (верхний, средний и нижний) –– сокращение мышц одноименной половины брюшной стенки при раздражении ее острием рукоятки молоточка ниже края реберной дуги, на уровне пупка и выше паховой складки –– Th7–Th8, Th9–Th10, Th11–Th12; подошвенный рефлекс –– сгибание пальцев стопы при штриховом раздражении подошвенной поверхности стопы концом спички или рукояткой молоточка –– L5–S1 (седалищный нерв); кремастерный рефлекс –– приподнимание яичка при раздражении (легкий укол, штриховое раздражение) кожи внутренней поверхности бедра –– L1–L2 (бедренно-половой нерв); анальный рефлекс –– сокращение сфинктера заднего прохода при легком уколе кожи вблизи него –– S4–S5 (срамной нерв). Глубокие рефлексы: нижнечелюстной рефлекс –– сокращение жевательной мускулатуры при ударе молоточком по пальцу, приложенному к подбородку –– V пара черепных нервов; запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс –– легкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация предплечья, в ответ на удар по шиловидному отростку лучевой кости –– C5–C8 сегменты спинного мозга; биципитальный рефлекс –– сгибание предплечья при ударе по сухожилию двуглавой мышцы плеча –– C5–C6 сегменты спинного мозга (мышечно-кожный нерв); триципитальный рефлекс –– разгибание полусогнутого предплечья при ударе по сухожилию трехглавой мышцы плеча –– C7–C8 сегменты спинного мозга (лучевой нерв); коленный рефлекс –– разгибание голени при ударе по связке надколенника –– L2–L4 сегменты спинного мозга (бедренный нерв); ахиллов рефлекс –– подошвенное сгибание стопы при ударе по ахиллову сухожилию –– S1–S2 сегменты спинного мозга (большеберцовый нерв). Расстройства рефлекторной деятельности Выделяют: гипорефлексию –– снижение рефлексов; арефлексию –– утрата рефлексов; анизорефлексию –– неравномерность рефлексов на симметричных участках тела; гиперрефлексию –– повышение рефлексов. Крайняя степень их повышения (коленная чашечка, стопа) проявляется клонусом, средняя степень –– клонусоидом; патологические рефлексы: орального автоматизма, стопные и кистевые. Рефлексы орального автоматизма (РОА) наблюдаются при хронической ишемии сосудов головного мозга и нейродегенеративных заболеваниях головного мозга (болезни Альцгеймера, Пика и др.). К ним относятся: хоботковый рефлекс –– сокращение круговой мышцы рта при легком ударе молоточком по верхней губе; назолабиальный рефлекс (Аствацатурова) –– сокращение мышц губ при постукивании молоточком по кончику носа; сосательный рефлекс –– сосательные движения губ при легком штриховом их раздражении; ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску–Радовичи) –– сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи в области тенара; дистанс-оральный рефлекс Карчикяна –– сокращение мышц губ при слежении глазами за приближающимся к носу молоточком. Патологические стопные рефлексы могут быть разгибательные и сгибательные. К разгибательным рефлексам относятся: рефлекс Бабинского –– разгибание первого пальца стопы в ответ на раздражение наружного края подошвы рукояткой молоточка, при этом остальные пальцы сгибаются или расходятся «веером»; рефлекс Оппенгейма –– разгибание большого пальца стопы в ответ на скользящее и давящее движение первого и второго пальцев врача сверху вниз по переднему краю большеберцовой кости; рефлекс Гордона –– разгибание первого пальца стопы при сжатии икроножной мышцы; рефлекс Шеффера –– разгибание первого пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия. К сгибательным рефлексам относятся: рефлекс Россолимо –– сгибание II–V пальцев стопы в ответ на короткие и быстрые удары по подушечкам ногтевых фаланг пальцами исследователя; рефлекс Бехтерева–Менделя –– сгибание II–V пальцев в ответ на поколачивание молоточком в области III–IV плюсневых костей; рефлекс Жуковского–Корнилова –– сгибание пальцев в ответ на поколачивание молоточком по передним отделам подошвы. Кистевые патологические рефлексы: верхний рефлекс Россолимо –– сгибание пальцев кисти при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев; рефлекс Якобсона–Ласка –– сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости; рефлекс Жуковского –– сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ее ладонной поверхности; рефлекс Бехтерева –– сгибание пальцев руки при перкуссии молоточком тыла кисти. Для исследования двигательной сферы человека, наряду с проверкой рефлексов, необходимо определить объем активных и пассивных движений в конечностях, изучить силу и тонус мышц. Расстройства произвольных движений Главные проявления поражения пирамидной системы –– это паралич (парез) и спастичность. Расстройства произвольных движений могут проявляться в виде снижения мышечной силы и объема активных движений –– пареза, либо в виде полной утраты мышечной силы и активных движений –– плегии (паралича). В случае поражения одной конечности говорят о монопарезе, при поражении одноименных конечностей (двух рук или двух ног) –– о парапарезе (верхнем или нижнем), половины тела –– о гемипарезе, если пострадали все конечности –– это тетрапарез. В случае полного исчезновения активных движений речь идет соответственно о моноплегии, параплегии, гемиплегии и тетраплегии. Сила мышц (в баллах) определяется по сопротивлению, которое оказывает пациент исследующему при попытке согнуть или разогнуть руку, свести разведенные пальцы и т.п. В норме сила равна 5 баллам, 4 балла –– легкий парез, 3 балла –– умеренный, 2 балла –– выраженный, 1 балл –– резко выраженный, 0 баллов –– снижение объема движений (паралич, плегия). Мышечный тонус определяется по степени напряжения и сопротивления пассивному движению со стороны расслабленных мышц. Различают снижение мышечного тонуса (гипотония) вплоть до его отсутствия (атония) и повышение –– гипертония. Гипертония может быть спастической (сопротивление максимально в начале исследования и затем постепенно ослабевает –– симптом «складного ножа») и пластической (сопротивление пассивному движению осуществляется прерывисто –– симптом «зубчатого колеса») Первая характерна для поражения пирамидной системы, вторая –– для экстрапирамидной. В зависимости от уровня поражения кортикоспинальных путей различают центральный и периферический парез или паралич. Симптомы поражения центрального двигательного нейрона: снижение объема активных движений; снижение объема пассивных движений; снижение силы мышц в сочетании с утратой тонких движений; спастическое повышение мышечного тонуса (гипертонус); повышение глубоких рефлексов с возникновением клонуса или без него; снижение или отсутствие поверхностных рефлексов; появление патологических рефлексов; появление защитных непроизвольных (спинальных) рефлексов; отсутствие атрофий, фибрилляций; отсутствие реакции перерождения мышц при электродиагностике. При поражении периферического мотонейрона развивается периферический паралич, для которого характерны: снижение объема активных движений; увеличение объема пассивных движений; снижение мышечной силы в зоне иннервации соответствующего нейрона; снижение мышечного тонуса (гипотония); снижение глубоких рефлексов вплоть до арефлексии; сохранение поверхностных рефлексов; через несколько дней или недель наступает атрофия мышц; определяются фибриллярные и фасцикулярные подергивания при поражении передних рогов спинного мозга; в мышцах наблюдается реакция частичного или полного перерождения. Экстрапирамидная система. Симптомы поражения В обеспечении произвольной моторики человека значительную роль играют многочисленные рефлекторные механизмы, действующие автоматически. Этот большой комплекс нервных структур получил название экстрапирамидной системы. К экстрапирамидной системе относят: бледный шар и полосатое тело, состоящее из скорлупы и хвостатого ядра. Хвостатое ядро со скорлупой составляют вместе неостриатум, в то время как бледный шар является палеостриатумом. Кроме этого, к экстрапирамидной системе относят субталамические ядра Льюиса, черную субстанцию, красные ядра, зрительные бугры, сетевидное образование, вестибулярные ядра Дейтерса, зубчатое ядро мозжечка, нижние оливы, ядра Даркшевича. В настоящее время к экстрапирамидной системе относят обширные участки коры головного мозга (особенно лобных долей), которые тесно связаны с указанными выше образованиями. Перечисленные составляющие экстрапирамидной системы имеют многочисленные связи. Экстрапирамидная система. Ее волокна начинаются от премоторной зоны коры головного мозга. Они переключаются на спинальные мотонейроны посредством полисинаптических путей, проходящих через красное ядро (руброспинальный путь) и ретикулярную формацию моста и продолговатого мозга (ретикулоспинальный путь). Вестибулоспинальный путь –– это третий компонент экстрапирамидной системы. Он начинается от вестибулярного ядра Дейтерса, в которое поступает афферентация от вестибулярного аппарата, ретикулярной формации и мозжечка. Выделяют также оливоспинальный, тектоспинальный путь, а также медиальный продольный пучок. Коррекцию движений обеспечивает мозжечок, в основном через влияние на вестибулоспинальный путь, а также (с переключения в ядрах таламуса) на моторные зоны коры и базальные ядра. Экстрапирамидная система участвует в формировании мышечного тонуса и позы, как бы предуготавливая скелетную мускулатуру в каждое мгновение воспринимать возбудительные и тормозные импульсы. Нарушение в одном из звеньев, регулирующих деятельность экстрапирамидной системы, может привести к ригидности, развитию гипо- или гиперкинезов. Топический диагноз устанавливают на основании анализа комплекса расстройств различных функций экстрапирамидной системы. Синдромы поражения экстрапирамидной системы Болезнь Паркинсона (гипертонически-гипокинетический или акинетико-ригидный синдром). Болезнь Паркинсона –– двигательное расстройство различной этиологии, в основе которого лежит первичное поражение пигментсодержащих дофаминергических нейронов черной субстанции. В результате усиливаются облегчающие влияния, идущие из премоторной коры и бледного шара к мотонейронам спинного мозга, что сопровождается повышением тонуса. Для этого заболевания характерны: малая двигательная активность пациента –– олигокинезия (лицо имеет маскообразный вид (гипомимия), взор неподвижен, бедная жестикуляция). Туловище наклонено вперед, руки слегка согнуты в локтевых суставах, прижаты к туловищу. Имеется наклонность застывать в одной, даже неудобной, позе; активные движения совершаются очень медленно –– брадикинезия (пациент ходит мелкими шагами, отсутствуют содружественные движения рук при ходьбе –– ахейрокинезия); пропульсии, ретропульсии, латеропульсии; пластическая мышечная ригидность (симптом «зубчатого колеса»); наличие гиперкинеза в виде дрожания (ритмичный тремор в пальцах рук, напоминающий счет монет или катание пилюль); изменение почерка (микрография), речи (тихая, монотонная); возможны парадоксальные кинезии. Экстрапирамидные гиперкинезы (гипотонически-гиперкинетический синдром). Хорея характеризуется непрерывными неритмичными хаотичными мультифокальными непроизвольными движениями с выраженным локомоторным эффектом, которые возникают в различных частях тела как в покое, так и во время произвольных двигательных актов и усиливаются под влиянием эмоций. Эти периодически наступающие мышечные спазмы чаще всего локализуются в дистальных отделах рук. Атетоз может быть двусторонним. От хореи атетоз отличается замедленностью движений и обычно меньшей распространенностью и амплитудой. Торсионная дистония выражается тем, что при ходьбе в туловище и конечностях появляются штопорообразные насильственные движения. Торсионно-дистонический гиперкинез может ограничиваться какой-либо частью мышечной системы, например при спастической кривошее, писчем спазме, блефароспазме, лицевом гемиспазме, миоклонус-эпилепсии. Торсионная дистония возникает при поражении различных участков экстрапирамидной системы (базальные ганглии, клетки мозгового ствола). Гемибаллизм. Этот редкий тип гиперкинеза локализуется на одной стороне тела, больше страдает рука. Проявляется гиперкинез быстрыми размашистыми движениями большого объема, напоминающими бросание или толкание мяча. Эта клиническая картина описывается при поражении Льюисова ядра. Миоклонии –– быстрого темпа, обычно беспорядочные сокращения различных мышц или их участков. Тик –– быстрые непроизвольные сокращения мышц. В отличие от функциональных (невротических), тики экстрапирамидного генеза отличаются постоянством и стереотипностью. Тема 2. Чувствительность и ее нарушения. МОЗЖЕЧОК Чувствительность –– способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных органов и тканей. В физиологии вся совокупность афферентных систем объединяется понятием –– рецепции. Чувствительность –– это частный случай рецепции, когда афферентные импульсы приводят к формированию ощущений. Не все, что подвергается рецепции, ощущается (например, пути Говерса и Флексига). Раздражители внешней среды воспринимаются человеком с помощью специфичных функциональных систем-анализаторов. Анализаторы –– это функциональные объединения структур периферической и центральной нервной системы (ЦНС), осуществляющие восприятие и анализ информации из внешней и внутренней среды. В структурном отношении анализаторы разделяют на три основных отдела. Рецепторные образования, воспринимающие и трансформирующие специфические раздражения (периферический отдел). Проводниковую систему с переключающимися нейронами, передающими центростремительно импульс (кондуктивный отдел). Корковый конец анализатора, в котором происходит высший анализ и синтез полученных возбуждений (корковый отдел). Рецепторы (и в соответствии с ними чувствительность) разделяют на общие и специальные (связанные с органами чувств). Первые в свою очередь подразделяются на: экстерорецепторы –– болевые, температурные (луковицы Краузе, тельца Руффини), тактильные (тельца Фатера-Пачини, тельца Мейснера, Меркеля, Гольджи-Маццони) –– поверхностная чувствительность; проприорецепторы, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах –– глубокая чувствительность; сложные формы чувствительности: чувство локализации, двухмерно-пространственное чувство (написание букв, цифр, знаков) и др.; интерорецепторы, расположенные во внутренних органах –– баро- и хеморецепторы –– интероцептивная чувствительность, т.е. ощущение, обусловленное раздражением рецепторов внутренних органов. Проводящие пути поверхностной и глубокой чувствительности Проводники болевой, температурной и частично тактильной чувствительности (спиноталамический путь) Первый псевдоуниполярный нейрон расположен в спинальных ганглиях. Периферический отросток в составе заднего чувствительного корешка, спинномозгового нерва, сплетения, периферического нерва идет к рецепторам соответствующего дерматома, откуда поступают по экстрорецепторам болевые, температурные и тактильные раздражения. Аксоны, войдя через задний корешок в вещество спинного мозга, в основании заднего рога образуют синапс со вторым нейроном. Аксон второго нейрона идет косо и вверх, на 1–2 сегмента выше и в области передней серой спайки переходит на противоположную сторону, а войдя в боковой канатик противоположной стороны, направляется вверх вместе с аналогичными волокнами, вступившими в боковой канатик ниже. Образуется пучок, проходящий через весь спинной мозг и мозговой ствол. В мосту и среднем мозге он с дорсальной стороны примыкает к lemnicus medialis и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. По месту начала и окончания этот путь получил название спиноталамического. Аксоны третьего нейрона (таламического) через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы в составе таламокортикального пути направляются в постцентральную извилину и верхнюю теменную дольку. Волокна бокового спиноталамического пути распределены определенным образом: от дерматомов, расположенных ниже (например, ноги), волокна ложатся кнаружи, а от расположенных более высоко (руки) –– кнутри. Такая закономерность расположения длинных проводников, или закон эксцентрического расположения длинных проводников (закон Ауэрбаха–Флаттау), имеет значение для топической диагностики. При экстрамедуллярной опухоли зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов ног, а при дальнейшем росте распространяется вверх (восходящий тип расстройств чувствительности). При интрамедуллярной опухоли зона расстройств чувствительности, наоборот, распространяется сверху вниз (нисходящий тип). Проводники глубокой, вибрационной и частично тактильной чувствительности (пути Голля и Бурдаха) Первый нейрон этого пути представлен клетками спинномозгового ганглия. Аксон вступает в задний канатик своей стороны, отдавая ветвь для образования дуги сегментарного рефлекса, затем поднимается вверх до продолговатого мозга. Совокупность этих восходящих волокон образует тонкий и клиновидный пучки (пучки Голля и Бурдаха). В ходе волокон задних канатиков имеется следующая особенность –– вновь пришедшие волокна ложатся кнаружи от имеющихся. Поэтому в медиально расположенном тонком пучке (Голля) проходят волокна от нижней конечности, а в латеральном клиновидном (Бурдаха) –– от туловища и руки, начинаясь на уровне Th5 позвонка. Аксоны первых нейронов на уровне каудальных отделов продолговатого мозга заканчиваются в одноименных ядрах. Здесь находятся тела вторых нейронов. Их аксоны переходят на противоположную сторону и принимают восходящее направление. По месту начала и окончания второго нейрона этот путь получил название бульботаламического. Соединяясь после перехода на противоположной стороне со спиноталамическим путем, он образует медиальную петлю. Третий нейрон этого бульботаламического пути находится в вентролатеральном ядре таламуса, его аксон через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы направляется к постцентральной извилине и верхней теменной дольке. Синдромы сенсорных расстройств Виды расстройств чувствительности: анестезия –– утрата того или иного вида чувствительности. Существуют анестезия тактильная, тепловая (термоанестезия), болевая (анальгезия); гипестезия –– неполная утрата, снижение чувствительности и/или ее отдельных видов; гиперестезия –– повышенная чувствительность; гиперпатия –– характеризуется повышением порога восприятия; дизестезия –– извращение восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод как тепло; полиэстезия –– одиночное раздражение воспринимается как множественное; синестезия –– ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области; аллохейрия –– раздражение локализуется не там, где оно было нанесено, а на противоположной стороне тела, обычно на симметричном участке. Характеристика чувствительных феноменов, возникающих без нанесения внешних раздражителей –– боли и парестезии Парестезии –– патологические ощущения, испытываемые без раздражения извне, могут быть чрезвычайно разнообразными (ползание мурашек, жар или холод, покалывание, жжение). Боль –– это реальное субъективное ощущение, обусловленное наносимым (слишком интенсивным) раздражением или патологическим процессом в организме. Боли бывают местные, проекционные, иррадирующие и отраженные. Типы чувствительных расстройств Периферический вариант: невральный тип при поражении ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области зоны кожной иннервации нерва; полиневритический — чувствительность нарушается в дистальных отделах рук и ног по типу «перчаток и носков»; плексусный — наблюдается расстройство всех видов чувствительности в соответствующей территории, иннервируемой нервами данного сплетения; ганглионарный — боль и нарушение чувствительности по ходу корешка. Часто встречается при опоясывающем лишае или при поражении ганглия (спинального, тригеминального); корешковый тип –– парестезии, боль, нарушение всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах. Сегментарный тип характеризуется расстройством поверхностной чувствительности в соответствующем данному сегменту дерматоме на стороне поражения. Поражение передней серой спайки вызывает расстройство чувствительности с двух сторон по типу «куртки». Проводниковый тип возникает при поражении спинного мозга и характеризуется расстройством чувствительности на 1–2 дерматома ниже уровня поражения. Корковый тип характеризуется расстройством чувствительности на противоположной стороне тела по типу моногипестезии или моноанестезии, а при раздражении участка коры проявляется сенсорными джексоновскими припадками. Расстройство глубокомышечной (проприоцептивной) чувствительности проявляется в виде сенситивной атаксии. При этом у пациентов появляются затруднения и шаткость при ходьбе, которые значительно усиливаются в темноте и с закрытыми глазами, вследствие чего пациенты вынуждены ходить под контролем зрения. Классическим примером заболеваний, сопровождающихся сенситивной атаксией, являются фуникулярный миелоз при В12-дефицитной анемии и спинная сухотка –– при нейросифилисе. Методика исследования Для выявления сенсорных расстройств иглой, пробиркой с холодной и теплой водой, кисточкой проверяют болевую, температурную и тактильную чувствительность. Глубокомышечное чувство проверяют, совершая пассивные движения в суставах конечностей, при этом испытуемый с закрытыми глазами должен указать локализацию и направление движения. Вибрационная чувствительность исследуется камертоном, устанавливая его на костные структуры (в норме звучание камертона 15 сек). Мозжечок Мозжечок (вес 120–150 г) располагается в задней черепной ямке (ЗЧЯ). Средняя часть мозжечка называется червем. По сторонам от него лежат полушария мозжечка –– правое и левое. Параллельными дугообразными бороздами мозжечок разделяется на извилины. Мозжечок имеет три пары ножек: верхняя пара соединяет мозжечок со средним мозгом, средняя –– с варолиевым мостом и нижняя –– с продолговатым мозгом. В глубине мозжечка серое вещество образует ядра: зубчатое, пробковидное, шаровидное и ядро шатра. Мозжечок выполняет функцию автоматической координации движений, участвует в регуляции мышечного тонуса и равновесия тела. Мозжечок получает афферентные импульсы от всех рецепторов, раздражающихся во время движения (от проприоцепторов, вестибулярных, зрительных, слуховых и др.). Получая информацию о состоянии двигательного аппарата, мозжечок оказывает влияние на красные ядра и ретикулярную формацию, которая посылает импульсы к гамма-мотонейронам спинного мозга, регулирующим тонус мышц. Кроме того, часть афферентных импульсов через мозжечок поступает в двигательную зону коры головного мозга. Эфферентные импульсы от ядер мозжечка регулируют проприоцептивные рефлексы на растяжение. Основные афферентные и эфферентные связи мозжечка: путь Флексига (задний спиноцеребеллярный), неперекрещенный; путь Говерса (передний спиноцеребеллярный), дважды совершающий перекрест; лобно-мосто-мозжечковый путь; затылочно-височно-мозжечковый путь. Эфферентный путь –– нисходящий, от мозжечка проходит через красное ядро, совершая два перекреста. Первый из них осуществляется в верхнем мозговом парусе (перекрест Верникинга –– надъядерный перекрест), после чего аксоны подходят к красному ядру и переключаются на следующий нейрон. Аксоны его формируют tractus rubrospinalis, совершая подъядерный перекрест, или перекрест Фореля, после чего ложатся в боковой канатик спинного мозга, непосредственно перед tractus corticospinalis lateralis. Последним нейроном этого пути является малый γ–мотонейрон передних рогов спинного мозга. Таким образом, полушария мозжечка получают чувствительную информацию от своей половины тела и координируют движения одноименной стороны. Существующие перекресты мозжечковых афферентных и эфферентных систем приводят к гомолатеральной связи одного полушария мозжечка и конечностей. Поэтому при поражении полушария мозжечка или боковых столбов спинного мозга мозжечковые расстройства наблюдаются на своей половине тела. Полушария головного мозга соединены с противоположными гемисферами мозжечка. В связи с этим, при страдании головного мозга или красных ядер мозжечковые расстройства наблюдаются на противоположной половине тела. В мозжечке существует определенная соматотопика. Считается, что червь мозжечка принимает участие в регуляции мускулатуры туловища, а кора полушарий –– дистальных отделов конечностей. Вследствие этого различают статическую и динамическую атаксию. Симптомы поражения Статическая атаксия обусловлена функцией червя мозжечка. Расстраиваются в основном стояние и ходьба. Походка напоминает походку пьяного. Особенно затруднены повороты. В позе Ромберга пациент покачивается или вообще не может стоять со сдвинутыми стопами. Появляется асинергия (проба Бабинского, синдром отсутствия «обратного толчка» Стюарта–Холмса). Виды атаксии: сенситивная, мозжечковая (статическая и динамическая), вестибулярная, лобная, истерическая (астазия–абазия). Динамическая атаксия зависит, в основном, от поражения полушарий мозжечка. При выполнении пальценосовой пробы наблюдается промахивание и интенционный тремор. При пяточноколенной пробе пациент не попадает пяткой в колено, пятка соскальзывает в сторону при проведении по голени. Наблюдается адиадохокинез и гиперметрия. При поражении мозжечковых систем расстраиваются и другие простые и сложные акты: речь (брадилалия, скандированная речь), почерк (мегалография), нистагм. У пациентов с поражением мозжечка наблюдается также гипотония мышц. Методика исследования Для выявления мозжечковых нарушений выполняется исследование ходьбы, проверка устойчивости в позе Ромберга, проба Бабинского, проба Стюарта–Холмса, координаторные пальценосовая и пяточноколенная пробы, проба на адиадохокинез, гиперметрию, выявление нарушения речи, почерка, нистагма, исследование мышечного тонуса. ТЕМА 3. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ (I-VI ПАРЫ). МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ Клиническая анатомия и физиология черепных нервов: I пара –– обонятельный нерв (n. olfactorii) Чувствительный нерв, обеспечивающий восприятие запахов. Клетки первых нейронов обонятельного пути располагаются в слизистой оболочке верхнего носового хода в области верхней раковины и носовой перегородки. Дендриты образуют рецепторы, а аксоны группируются в fila olfactoria, которые в виде тонких нитей входят через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость черепа и заканчиваются в обонятельной луковице, где находятся тела вторых нейронов обонятельного пути. Аксоны вторых нейронов формируют обонятельный тракт и заканчиваются у клеток третьего нейрона в первичных обонятельных центрах. Аксоны третьих нейронов совершают частичный перекрест, проходят через fasciculus uncinatus et comissura anterior к корковому анализатору обоняния (парагипокамповой извилине) своей и противоположной стороны. Одностороннее поражение обонятельных структур в полушариях головного мозга не дает симптомов выпадения обоняния. При раздражении коркового конца обонятельного анализатора возникают обонятельные галлюцинации. Аносмия чаще возникает при заболеваниях слизистой оболочки носа при ЛОР-патологии. Односторонняя аносмия может наблюдаться при опухоли базальных отделов лобной доли, вследствие компрессии обонятельной луковицы или обонятельного тракта. Симптомы поражения: Нарушение восприятия запаха –– аносмия (отсутствие обоняния). Гиперосмия –– повышенное обоняние (чаще при истерии). Паросмия –– извращенное ощущение запаха (шизофрения, поражение крючка парагиппокампальной извилины). Обонятельные галлюцинации –– поражается крючок парагиппокампальной извилины. Обонятельный нерв может служить входными воротами для криптогенных инфекций мозга и менингеальных оболочек. Методика исследования: при помощи набора пробирок с ароматическими веществами (камфора, ментол, сосновый экстракт, одеколон, туалетное мыло) исследуют обоняние в отдельности с каждой стороны. Нельзя использовать вещества резко раздражающие слизистую носа (нашатырный спирт, уксусная кислота), которые одновременно воздействуют и на окончания тройничного нерва. II пара –– зрительный нерв (n. opticus) Чувствительный нерв. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, зрительный нерв по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к черепным нервам. Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки; аксоны через зрительное отверстие вступают в полость черепа, идут на основании мозга и впереди от турецкого седла подвергаются частичному перекресту. Перекрещиваются только волокна, идущие от носовых половин сетчатки; волокна же от височных половин проходят хиазму неперекрещенными латерально. После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В каждом из зрительных трактов проходят волокна от одноименных половин сетчаток. В дальнейшем зрительный тракт огибает снаружи ножки мозга и входит в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где расположены тела очередных нейронов зрительного пути. В подкорковый отдел зрительного пути входят: подушка зрительного бугра, латеральное коленчатое тело и передние бугры четверохолмия (центр пупиллярного рефлекса). От наружного коленчатого тела волокна проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра в составе пучка Грациоле и заканчиваются в корковых зрительных областях –– шпорной борозде, cuneus et g. lingualis. В передних буграх четверохолмия заканчиваются пупиллярные волокна зрительных нервов, представляющих собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие аксоны идут к ядрам Якубовича как своей, так и противоположной стороны; от ядер Якубовича по глазодвигательному нерву к цилиарному ганглию и далее к мышце, суживающей зрачок. При полном перерыве зрительного нерва наступает слепота (амавроз) на данный глаз с утратой прямой реакции зрачка на свет (РЗС). Понижение остроты зрения называется амблиопией. При полном разрушении хиазмы –– амавроз на оба глаза. При поражении внутренних отделов хиазмы развивается битемпоральная гемианопсия, наружных –– биназальная (гетеронимная). При поражении зрительного тракта –– гомонимная гемианопсия, которая сопровождается простой атрофией зрительных нервов, гемианопсической реакцией зрачка на свет, асимметричностью дефектов полей зрения. Признаки повреждения зрительной лучистости: центральная гемианопсия, атрофии зрительных нервов нет, гемианопсической реакции зрачков на свет нет, дефекты поля зрения в виде верхнеквадрантной гемианопсии или гомонимной гемианопсии. При поражении корковой проекционной зоны развиваются квадратные гемианопсии: при локализации очага в язычной извилине –– верхняя квадратная гемианопсия, клина –– нижняя квадратная гемианопсия. Симптомами раздражения коркового конца зрительного анализатора являются фотопсии, зрительные галлюцинации. При поражении коры наружных отделов затылочной доли возникает зрительная агнозия (душевная слепота). Методики исследования: острота зрения проверятся с помощью таблиц Сивцева–Головина. Исследование цветоощущения проводится по таблицам Рабкина. Полей зрения могут проверятся ориентировочными методиками –– с помощью неврологического молоточка и пробы с полотенцем, а также проведением периметрии. Обязательно исследование глазного дна. III пара –– глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) Глазодвигательный нерв –– n. oculomotorius является смешанным. Ядро глазодвигательного нерва расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия, в ножке мозга. Из черепа нерв выходит вместе с отводящим, блоковым и 1-й ветвью тройничного нерва через верхнюю глазничную щель. Иннервирует 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренних (гладких) мышц глаза. Ядра глазодвигательного нерва состоят из 5-ти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро Перлиа. Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц глаза: поднимающей верхнее веко, верхней, нижней и медиальной прямой мышц, нижней косой. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза –– m. Sphincter pupillae (суживающей зрачок). Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна к цилиарной мышце. Двигательные ядра глазодвигательного нерва располагаются кпереди от центрального, окружающего водопровод, серого вещества, а вегетативные –– в пределах центрального серого вещества. Они получают импульсы от коры нижнего отдела прецентральной извилины. Импульсы передаются через корково-ядерные пути, проходящие в колене внутренней капсулы. Симптомы поражения: птоз –– глаз закрыт опущенным верхним веком; расходящееся косоглазие –– глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз; ограничены движения глазного яблока медиально, вверх, вниз, прямо; диплопия при поднятом верхнем веке; мидриаз –– расширен зрачок; паралич аккомодации –– ухудшается зрение на близком расстоянии; нарушена конвергенция; экзофтальм –– глаз несколько выстоит из орбиты вследствие потери тонуса наружных мышц глаза; отсутствуют прямая и содружественная реакции зрачка на свет. IV пара –– блоковый нерв (n. trochlearis) Ядро расположено в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Волокна из ядра совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе. Блоковый нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Иннервирует в орбите верхнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз. Симптомы поражения: сходящееся косоглазие, диплопия только при взгляде вниз (симптом лестницы). VI пара –– отводящий нерв (n. abducens) Двигательное ядро данного нерва лежит в задней части покрышки варолиева моста, на дне ромбовидной ямки. Выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в орбиту, где иннервирует наружную прямую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи. Симптомы поражения: нарушается движение глазного яблока кнаружи, диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы, сходящееся косоглазие, иногда головокружение и вынужденное положение головы. |