Неврология. Анатомия проводящих путей произвольных движений

• Название: Анатомия проводящих путей произвольных движений
• Анкор: Неврология
• Дата: 17.09.2019
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: Metodichka_po_nevrologii.doc
• Тип: Документы; #87059
• страница: 9 из 11

ТЕМА 13. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Этиопатогенез вертеброгенных заболеваний нервной системы

В развитии неврологических проявлений остеохондроза позвоночника важная роль принадлежит предрасполагающим факторам:

• 
  неблагоприятной наследственности;
  
• 
  наличию диспластических признаков;
  
• 
  отягощенному преморбидному периоду.
  

Остеохондроз позвоночника является полиэтиологическим, но монопатогенетическим заболеванием, с большой вариабельностью клинических проявлений. В результате изучения наследственности у пациентов с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника семейная отягощенность выявляется почти у 50% обследованных.

Клиническая картина неврологических проявлений остеохондроза позвоночника обусловлена не только, а зачастую и не столько поражением костных, хрящевых, связочных и капсулярных структур, сколько сложными патологическими процессами в мышцах, развивающимися вследствие патологической импульсации из рецепторов пораженного сегмента позвоночника. Это на первых этапах мышечно-тоническое напряжение, которое затем становится стойким, контрактурным. В таких мышцах появляются уплотненные тяжи, содержащие болезненные плотные узелки, небольшие, с горошину (узелки Корнелиуса), или побольше, менее твердые и без четких границ (локальные гипертонусы Мюллера), или плотные пластинчатые затвердения («миелогелозы»). Такой дистрофический процесс называют нейроостеофиброзом.

В клинической практике по-прежнему пользуются классификацией академика Антонова И.П. (1985 г.).

Классификация вертеброгенных заболеваний нервной системы

На шейном уровне

1. 
   Рефлекторные синдромы:
   

• 
  цервикалгия;
  
• 
  цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром);
  
• 
  цервикобрахиалгия с мышечнотоническими, вегетососудистыми и нейротрофическими проявлениями.
  

2. 
   Корешковые синдромы (радикулопатия):
   

• 
  поражение корешка С₅;
  
• 
  поражение корешка С₆ и т.д.
  

3. 
   Компрессионно-ишемический синдром:
   

• 
  радикулоишемия С₅–С₆;
  
• 
  радикулоишемия С₇–С₈.
  

На грудном уровне

1. 
   Рефлекторные синдромы:
   

• 
  торакалгия с мышечнотоническими, вегетососудистыми и нейро-трофическими проявлениями;
  

2. 
   Корешковые синдромы (радикулопатия):
   

• 
  поражение Th₁–Th₁₂ корешков.
  

3. 
   Компрессионно-ишемический синдром.
   

На пояснично-крестцовом уровне

1. 
   Рефлекторные синдромы:
   

• 
  люмбаго (прострел);
  
• 
  люмбалгия;
  
• 
  люмбоишиалгия с мышечнотоническими, вегетососудистыми или нейротрофическими проявлениями.
  

2. 
   Корешковые синдромы (радикулопатия):
   

• 
  поражение корешка L₃;
  

• 
  поражение корешка L₅;
  
• 
  поражение корешка S₁ и т.д.
  

3. 
   Компрессионно-ишемический синдром:
   

• 
  радикулоишемия L₃–L₄;
  
• 
  радикулоишемия L₅–S₁.
  

Краткая клиническая характеристика различных форм неврологических проявлений остеохондроза позвоночника

Цервикалгия –– подострая или хроническая боль в шее. Возникает постепенно после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, езды с тряской, переохлаждения. Боль обычно носит тупой характер, усиливается при движении в шее, длительном поддержании нефункциональной позы. Определяется ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, болезненность при пальпации в паравертебральных точках. Иногда бывают слабоположительные симптомы натяжения.

Цервикобрахиалгия –– боль в шее с иррадиацией в одну или обе руки, которые усиливаются в ночное время. Различают три ее формы:

• 
  рефлекторнотоническая –– преобладают напряжение мышц, резкое ограничение движений в шейном отделе, положителен симптом Нери;
  
• 
  вегетососудистая –– характерно сочетание болей с чувством онемения руки, зябкости в ней или чувства жара, «наливания» в дистальных отделах;
  
• 
  нейротрофическая –– боли носят жгучий, рвущий характер, усиливаются в ночное время, отмечаются трофические нарушения, истончение кожи, гиперкератоз, отечность.
  

Цервикокраниалгия –– боли в шее, отдающие в голову, чаще в половину головы. Наиболее типичный признак –– это возможность спровоцировать боль с «узнаванием» ее пациентом в ответ на пальпацию триггерных точек на шейном уровне.

Торакалгия –– боли и ограничение подвижности в грудном отделе позвоночника. Напряжение и болезненность при пальпации паравертебральных мышц. Нередко этот синдром имитирует кардиалгию.

Люмбаго –– острая, типа прострела, поясничная боль. Боль возникает обычно во время неловкого движения, подъема тяжестей, иногда кашля, чихания и усиливается при попытке любого движения. Выявляется резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, напряжение и болезненность паравертебральных мышц. Симптомы натяжения резко выражены.

Люмбалгия –– подострая или хроническая боль в спине. Возникает постепенно после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, езды с тряской, переохлаждения. Боль обычно носит тупой характер. Определяется уплощение поясничного лордоза, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, болезненность при пальпации в паравертебральных точках. Иногда бывают положительные симптомы натяжения.

Люмбоишиалгия –– боль в пояснице с иррадиацией в одну или обе ноги. Причины и провоцирующие факторы те же, что и при люмбалгии.

Пояснично-крестцовая радикулопатия. Кроме симптомов раздражения, типичных для люмбоишиалгии, появляются симптомы выпадения функций в чувствительной и двигательной сферах, свойственные для данного корешка. Радикулопатия L₅ характеризуется гипестезией по наружной поверхности голени и тылу стопы, слабостью мышц-разгибателей голени, большого пальца стопы, затруднением стояния на пятках. Радикулопатия S₁ характеризуется гипестезией, снижением или выпадением ахиллова рефлекса.

Радикулоишемия (компрессионно-ишемический синдром) –– типична картина «паралитического ишиаса». На высоте клиники радикулопатии, происходит ослабление или полное исчезновение болевого синдрома, но возникают выраженные двигательные (парезы) и чувствительные расстройства.

Лечение острой боли в спине базируется на следующих основных принципах:

• 
  постельный режим до момента ликвидации выраженного болевого синдрома;
  
• 
  ровная (но не жесткая) поверхность ложа;
  
• 
  снятие болевого синдрома с помощью медикаментов и физических факторов.
  

По рекомендациям некоторых авторов длительность постельного режима может достигать 1–2 недель при резко выраженном болевом синдроме.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению неврологических проявлений остеохондроза позвоночника является острое сдавление конского хвоста или спинного мозга (нарушение функции сфинктеров, двусторонняя боль и парезы). По прошествии первых 6 ч и особенно первых суток показания к операции становятся относительными.

Абсолютным показанием к операции является грыжа диска при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке.

Относительным показанием к операции считается выраженность и упорность болевого синдрома при отсутствии эффекта от консервативной терапии более 3 мес. Однако вопрос об относительном показании должен решаться строго индивидуально.

Поражение периферических нервов

Симптомы поражения лучевого нерва (C₅–C₈, Th₁)

При высоком поражении лучевого нерва в подмышечной ямке в верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц –– разгибателей предплечья; кисти; основных фаланг пальцев; мышцы, отводящей большой палец; супинатора; ослаблено сгибание предплечья. Угасает рефлекс с m. triceps (C₇–C₈) и несколько ослаблен карпорадиальный рефлекс (C₅–C₈).

Диагностические тесты:

• 
  при поднимании руки вперед кисть свисает («свисающая или падающая» кисть);
  
• 
  I палец приведен ко II;
  
• 
  невозможны разгибание предплечья и кисти; отведение и разгибание I пальца; наложение II пальца на соседние; супинация разогнутой верхней конечности;
  
• 
  гипестезия по задней поверхности плеча и предплечья, наружной половине тыльной поверхности кисти и I пальца, основных фаланг II и лучевой половины III пальца.
  

При поражении лучевого нерва в средней трети плеча (в спиральном канале) сохраняется разгибание предплечья, отсутствует расстройство чувствительности на плече при определении остальных описанных выше симптомов.

При невропатии лучевого нерва в нижней трети плеча и в верхней трети предплечья выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти.

Симптомы поражения локтевого нерва:

• 
  кисть отклонена в лучевую сторону (вследствие пареза m. flexoris carpi ulnaris);
  
• 
  I палец отведен кнаружи (парез m. adductoris pollicis ), затруднено удержание предметов между I и II пальцами;
  
• 
  гиперэкстензия основных и согнутое положение ногтевых фаланг пальцев ― «когтеобразная кисть»;
  
• 
  нарушение приведения и разведения пальцев, пациент не может схватить и удерживать предметы между пальцами;
  
• 
  атрофия мышц первого тыльного промежутка, гипотенора и межкостных мышц;
  
• 
  гипестезия локтевой части кисти с ладонной стороны, V и локтевой стороны IV пальцев; с тыльной стороны ― гипестезия V, IV и половины III пальцев. Глубокая чувствительность нарушена в суставах V пальца;
  
• 
  нередко наблюдаются цианоз, похолодание внутреннего края кисти и мизинца, истончение и сухость кожи.
  

Симптомы поражения срединного нерва:

• 
  боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья;
  
• 
  ослаблено ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев, слабость мышц противопоставляющих и отводящих большой палец;
  
• 
  наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения (тенора) I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу или руку акушера;
  
• 
  поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца;
  
• 
  возможны акроцианоз или побледнение пальцев кисти, нарушение потоотделения, изменение трофики кожи и ногтей, повышенная чувствительность к холоду, похолодание кисти.
  

Сдавление срединного нерва на уровне запястья носит название туннельный синдром карпального канала.

Симптомы поражения седалищного нерва:

• 
  нарушение сгибания ноги в коленном суставе (из-за пареза полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра); нижняя конечность разогнута в коленном суставе вследствие антагонистического действия четырехглавой мышцы бедра;
  
• 
  специфическая походка: нога выносится при ходьбе вперед;
  
• 
  отсутствие активных движений в стопе и пальцах в результате их пареза; пациент не может встать на носки и на пятки;
  
• 
  атрофия парализованных мышц, которая часто маскирует пастозность конечности;
  
• 
  гипестезия по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам;
  
• 
  нарушение мышечно-суставной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы;
  
• 
  отсутствие вибрационной чувствительности на наружной лодыжке;
  
• 
  болезненность по ходу седалищного нерва (в точках Валле);
  
• 
  положительный симптом Ласега;
  
• 
  снижение или исчезновение ахиллова и подошвенного рефлексов;
  
• 
  наличие жгучих болей, усиливающихся при опускании ноги.
  
• 
  возможно развитие вазомоторных и трофических расстройств.
  

Симптомы поражения бедренного нерва (L₂–L₄):

• 
  парез сгибателей бедра и разгибателей голени, снижение или выпадение коленного рефлекса (L₂–L₄);
  
• 
  затруднение стояния, ходьбы, бега, подъема по лестнице;
  
• 
  изменение походки: нижняя конечность чрезмерно разгибается в коленном суставе, голень избыточно выбрасывается вперед и стопа становится на пол всей подошвой;
  
• 
  надколенник не фиксирован, его можно пассивно сдвинуть во все стороны;
  
• 
  гипестезия нижних двух третей передней и передневнутренней поверхности голени, внутреннего края стопы;
  
• 
  возможны положительные симптомы Вассермана, Мацкевича (при невралгии бедренного нерва);
  
• 
  возможно присоединение вазомоторных и трофических расстройств.
  

Симптомы поражения большеберцового нерва (L₄–S₃):

• 
  невозможность сгибания ноги в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы, средних фаланг II–V пальцев и проксимальной фаланги I пальца; затруднены отведение и приведение пальцев стопы;
  
• 
  снижение или исчезновение ахиллова (S₁–S₂) и подошвенного (L₅–S₁) рефлексов;
  
• 
  стопа находится в положении разгибания; формируется «пяточная или конская стопа» (pes calcaneus);
  
• 
  изменение походки: при ходьбе пациент опирается на пятку; невозможны подъем и ходьба на носках;
  
• 
  когтевидное положение пальцев стопы вследствие атрофии межкостных и червеобразных мышц; атрофия задней группы мышц голени;
  
• 
  гипестезия задней поверхности голени, подошвы, подошвенной поверхности пальцев, тыла их концевых фаланг;
  
• 
  возможно развитие интенсивного болевого синдрома, вазомоторно-секреторно-трофических расстройств.
  

Симптомы поражения малоберцового нерва:

• 
  невозможность разгибания стопы в голеностопном суставе и пальцев, отведение стопы и пронация ее наружного края; стопа вяло отвисает и ротирована кнутри;
  
• 
  стопа находится в положении сгибания с формированием «лошадиной стопы» (pes equinovarus);
  
• 
  изменение походки: пациент высоко поднимает бедро, при опускании ноги свисающая стопа («петушиная» походка ― степпаж);
  
• 
  атрофия мышц передненаружной поверхности голени;
  
• 
  гипестезия передненаружной поверхности голени, тыла стопы, включая первый межпальцевый промежуток.
  

Полиневропатии

Полиневропатии (полирадикулоневропатии) — диффузное симметричное множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими вялыми парезами или параличами, нарушением чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами, преимущественно в дистальных отделах конечностей. Это симметричный патологический процесс, обычно дистальной локализации, постепенно распространяющийся проксимально.

Патоморфологическое поражение: аксональное, демиелинизирующее, валлеровское перерождение; по этиологическому признаку: воспалительные; токсические; аллергические; травматические, в т.ч. туннельные невропатии; по течению: острые; подострые; хронические, в т.ч. аксональные и демиелинизирующие.

Выделяют следующие виды полиневропатий:

• 
  идиопатические воспалительные полиневропатии (синдром Гийена‒Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия);
  
• 
  полиневропатии при соматических заболеваниях (диабетическая, уремическая и т.д.);
  
• 
  наследственные полиневропатии (болезнь Шарко–Мари–Тутта, болезнь Русси–Леви, болезнь Фабри, семейная амилоидная полиневропатия и др.);
  
• 
  токсические полиневропатии (алкогольная, мышьяковая, при отравлении фосфорорганическими соединениями, тяжелыми металлами, изониазидная полиневропатия и др.);
  
• 
  полиневропатии при инфекционных и гранулематозных заболеваниях (дифтерийная, лепрозная, при ВИЧ-инфекциях).
  

Острая воспалительная демиелинизируюшая полирадикуло-невропатия Гийена-Барре

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия(синдром Гийена-Барре) представляет собой острое демиелинизирующее поражение периферических нервов в дистальном отделе и черепных нервов.

Заболеванию предшествуют неспецифические инфекции. Нередко выделяют вирусы герпеса, цитомегаловируса, а также встречается при клещевом боррелиозе, саркоидозе, системной красной волчанке, энтеровирусной и хелекобактерной инфекции. Начало острое, в 25% — подострое, чаще в возрасте 30–50 лет. Основным проявлением заболевания являются нарастающие парезы дистальных, затем часто и проксимальных отделов ног, затем рук.

Клиника: общее недомогание; повышение температуры тела; боли и парестезии в мышцах конечностей; выраженный вялый тетрапарез, больше в дистальных отделах нижних конечностей; при поражении респираторной и бульбарной мускулатуры развивается восходящий паралич Ландри; поражение черепных нервов (лицевого, языкоглоточного, блуждающего); паралич диафрагмы; снижение глубоких рефлексов; расстройство чувствительности по типу «перчаток» и «носков». Функция тазовых органов сохранена.

При поражении дыхательной и краниальной мускулатуры и развитии дыхательной недостаточности пациента переводят на ИВЛ. Если эндотрахеальная интубация продолжается более 5 дней, проводится трахеостомия с целью предотвращения осложнений.

Для заболевания характерно монофазное течение, когда все клинические симптомы развиваются в течение 1–3 недель, затем наступает фаза «плато», а после нее начинается регресс симптомов.

Выделяют: моторные (двигательные); сенсорные (чувствительные); вегетативные; смешанные (сенсомоторные и моторносенсорные) варианты.

Для заболевания типична белково-клеточная диссоциация в ликворе. Уровень белка достигает 3–5 г/л. Цитоз не более 30 клеток (лимфоциты и моноциты) в 1 мкл.

В настоящее время плазмаферезявляется основным, наиболее эффективным и доступным методом лечения этого заболевания. Эффективно также внутривенное введение иммуноглобулина G в дозе 0,4 г/кг массы тела через день, до 5 инъекций. Иммуноглобулин противопоказан пациентам с недостаточностью иммуноглобулина А, так как у них имеется риск развития анафилактического шока.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия — это приобретенная невропатия предположительно аутоиммунной природы, которая характеризуется широким спектром клинических проявлений. Различают моторную и сенсорную формы.

Дифтерийная полиневропатия. Клиника, диагностика, лечение

Заболевание возникает вследствие поражения корешков и нервов токсином дифтерийной палочки.

Клинические признаки дифтерийной полиневропатии развиваются через несколько недель после начала дифтерии, чаще у взрослых, чем у детей, иногда даже у бациллоносителей.

Различают локальную и генерализованную форму заболевания.

В острой стадии заболевния вводят антитоксическую сыворотку, которая при условии раннего введения (в первые 48 ч) уменьшает вероятность и тяжесть неврологических осложнений.

Диабетическая полиневропатия. Алкогольная полиневропатия. Клиника, лечение

Классификация диабетической полиневропатии: фокальные мононевропатии; множественные (мультифокальные); диффузные (полиневропатии).

Диабетическая полиневропатия характеризуется диффузным дистальным поражением нервных волокон. По течению выделяют острые и хронические варианты. В острые варианты включают: транзиторную гипергликемическую, острую сенсорную полиневропатию, краниальные невропатии.

Самая частая форма — хроническая дистальная сенсомоторная полиневропатия. Основными симптомами являются: ослабление вибрационной чувствительности; вялые парезы стоп, затем кистей; трофические нарушения, язвы, парестезии в дистальных отделах конечностей; нейрогенный мочевой пузырь.

Лечение. Основным условием успешного лечения является нормализация уровня глюкозы в крови. Назначают актовегин, сермион, теоникол, нейромидин, альфа-липоевую кислоту, тиамин.

Алкогольная полиневропатия развивается в поздних стадиях алкоголизма вследствие токсического действия алкоголя и нарушения обменных процессов в нервах, вызывается дефицитом витамина В₁, фолиевой кислоты и непосредственным токсическим действием алкоголя.

Подостро развивается слабость, боли и парестезии в дистальных отделах ног, которые постепенно переходят на руки и проксимальные отделы конечностей. Характерны выпадение ахилловых рефлексов, чувство похолодания или жжения в стопах.

Лечение включает полный отказ от алкоголя, введение витамина В₁ и других витаминов группы В, а также фолиевой кислоты. При этом возможно полное восстановление функции конечностей в течение нескольких месяцев. Также используют лечебную физическую культуру, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Основные направления лечения поражения нервов

Исходя из патогенетических механизмов поражения нервов в комплекс лечения и реабилитационных мероприятий необходимо включать препараты и физические факторы, направленные на:

• 
  купирование болевого синдрома и болевых пароксизмов;
  
• 
  устранение гипоксии и отека;
  
• 
  улучшение гемодинамики;
  
• 
  стимуляцию проводимости нервов и активизацию двигательной функции;
  
• 
  миорелаксацию;
  
• 
  профилактику и устранение трофических нарушений нервно-мышечного аппарата;
  
• 
  устранение инфекционно-аллергического агента.