Неврология. Анатомия проводящих путей произвольных движений
 Скачать 0.87 Mb.
|
Методика исследования функции глазодвигательных нервовИсследуется ширина глазных щелей, движения глазных яблок во все стороны, состояние зрачков (их величина, форма), реакция зрачков на свет, конвергенция и аккомодация, выстояние глазных яблок (энофтальм, экзофтальм). При наличии скрытой недостаточности (жалобы на диплопию при полной сохранности подвижности глазного яблока) исследование с красным стеклом (консультация нейроофтальмолога, окулиста). При поражении коркового центра взора пациент не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону противоположную очагу поражения –– наблюдается парез взора (глаза смотрят на очаг). Поражение мостового центра взора ведет к парезу взора в сторону патологического очага –– «глаза повернуты в сторону противоположную очагу». При полной офтальмоплегии движения глазного яблока отсутствуют, и зрачковых реакций нет на фоне стойкого мидриаза. Офтальмоплегия наружная –– движения глазного яблока отсутствуют, но зрачковые реакции сохранены, а при внутренней офтальмоплегии движения глазного яблока не нарушены, а зрачковые реакции отсутствуют. V пара –– тройничный нерв (n. trigeminus) Смешанный черепной нерв, выполняющий в основном чувствительную и частично двигательную функции, который передает чувствительные импульсы с кожи лица, слизистых оболочек полости рта, носа, глаза и иннервирует жевательную и височную мускулатуру. Ядра тройничного нерва лежат в варолиевом мосту. В строении тройничного нерва много общего со спинальными нервами. Он состоит из двух корешков: чувствительного и двигательного. Чувствительный корешок –– это совокупность аксонов клеток гассерова узла, расположенного на передней поверхности пирамидки в толще твердой мозговой оболочки, а три ветви тройничного нерва (глазничная, верхнечелюстная, нижнечелюстная) составлены дендритами этих клеток. Места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа: глазничный нерв –– верхняя глазничная щель; верхнечелюстной нерв –– круглое отверстие; нижнечелюстной нерв –– овальное отверстие. Точками выхода этих ветвей на лицо являются: надглазничная вырезка, подглазничное отверстие верхней и подбородочное отверстие нижней челюсти соответственно. Волокна чувствительного корешка вступают в варолиев мост и заканчиваются у чувствительных ядер, где заложены клетки вторых нейронов чувствительного пути. Аксоны вторых нейронов, перейдя на другую сторону, присоединяются частью к медиальной петле (волокна глубокой чувствительности), частью к спиноталамическому тракту (волокна болевой и температурной чувствительности) и доходят до вентролатерального ядра таламуса, где расположены тела третьих нейронов. Чувствительное ядро делится на три участка: мезенцефалическое ядро (находится в среднем мозге и верхней половине моста), nucl. pontinus (на границе средней и нижней трети моста) и tractus spinalis n. trigemini, которое начинается в мосту, опускается вдоль всего продолговатого мозга и заканчивается в верхних шейных сегментах, вызывая расстройство чувствительности по луковичному типу. Чувствительные волокна тройничного нерва отвечают за проприоцептивную чувствительность жевательных, глазных и мимических мышц. В составе нижнечелюстной ветви идут вкусовые волокна к слизистой передних 2/3 языка (от лицевого нерва). Волокна двигательного корешка тройничного нерва являются аксонами клеток двигательного ядра, идут на периферию в составе третьей ветви и иннервируют жевательные мышцы. Клетки центральных нейронов двигательного пути к жевательной мускулатуре расположены в нижней трети прецентральной извилины, аксоны их составляют часть кортиконуклеарных волокон, переход которых на другую сторону далеко не полный, в результате чего каждое полушарие посылает импульсы к жевательному ядру как своей, так и противоположной стороны. Симптомы поражения Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности по сегментарному типу и диссоциированным расстройством чувствительности. Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию паралича жевательной мускулатуры. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти. При раздражении развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Двигательные ядра V пары имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому поражение кортико-нуклеарного пути с одной стороны нарушения жевания не вызывает. Методика исследования: состояние нижнечелюстного, роговичного и надбровного рефлексов, исследование кожной чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей, а также по зонам сегментарной иннервации. Исследование чувствительности (общей) на передних 2/3 языка, состояние жевательных и височных мышц. ТЕМА 4. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ (VII–XII ПАРЫ). СТВОЛ МОЗГА. АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ Клиническая анатомия черепных нервов: VII пара –– лицевой нерв (n. facialis) Лицевой нерв является смешанным. Ядра лицевого нерва: двигательное –– nucl. n. facialis; чувствительное вкусовое–– nucl. tractus solitarii (общее с IX); секреторные парасимпатические верхнее слюноотделительное –– nucl. salivatorius superior. Двигательное ядро нерва располагается в мосту, аксоны клеток огибают ядра отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва. Парасимпатическим ядром, является nucl. salivatorius sup., осуществляющее иннервацию подчелюстной и подъязычной слюнных желез, а также слезной железы. Чувствительная порция нерва представлена отростками клеток коленчатого узла (гомолог спинальных ганглиев), дендриты которых через chorda tympani анастомозируют с ветвями тройничного нерва и заканчиваются вкусовыми рецепторами на передних 2/3 языка. Аксоны клеток коленчатого узла в составе лицевого нерва входят в ствол мозга и направляются к nucl. tractus solitarii от языкоглоточного нерва. На основании мозга нерв выходит в мосто-мозжечковом углу и далее направляется через внутренний слуховой проход в фаллопиев канал. Здесьнерв образует наружное колено. Из полости черепа он выходит через шилососцевидное отверстие и, пройдя сквозь околоушную слюнную железу, иннервирует мимические мышцы лица, некоторые мышцы головы и шеи (околоушные мышцы, заднее брюшко двубрюшной мышцы, плятизму своей стороны). Центральные нейроны для лицевого нерва располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины. Для иннервации верхней мимической мускулатуры лица кортиконуклеарные волокна подходят к ядру своей и противоположной стороны, а нижней –– только с противоположной. Симптомы поражения При поражении ядра или нерва (периферический паралич) парализуются все мимические мышцы одноименной половины лица (не морщит лоб, не скалит зубы, лагофтальм, феномен Белла, сглаженность носогубной складки, слабость круговой мышцы рта, асимметрия оскала, не вытягивает губы в трубочку, не может свистнуть, подуть на свечу, прикусывает щеку, западает пища за щеку, наличие изменений электровозбудимости). Кроме того, в зависимости от уровня поражения (отошли или нет большой каменистый нерв, стремечковый нерв и барабанная струна) могут наблюдаться сухость глаза (ксерофтальмия), гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка. При поражении центральных нейронов (центральный паралич) развивается паралич не всей, а только нижней мимической мускулатуры лица, противоположной очагу поражения стороны. Наблюдается сглаженность носогубной складки, опущен угол рта. Методы исследования Осмотр лица: пациента предлагают наморщить лоб, закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, подуть на свечу и т.д. VIII пара –– преддверноулитковый нерв (n. vestibulocochlearis) Ядра VIII пары: слуховые –– nucl. ventralis, nucl. dоrsalis (в мосту и частично в продолговатом мозге); вестибулярные (латеральное Дейтерса, верхнее Бехтерева, медиальное Швальбе и нижнее Роллера). Эта два функционально различных чувствительных нерва –– кохлеарный (слуховой) и вестибулярный. Звуки воспринимаются кортиевым органом –– особыми рецепторами, к которым подходят дендриты спирального узла. Аксоны этого узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с вестибулярным нервом. Выйдя из пирамидки височной кости, нерв входит в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчивается в двух слуховых ядрах: вентральном и дорсальном. Аксоны вентрального ядра делятся на два пучка: большая часть их переходит на противоположную сторону и заканчивается в трапециевидном теле и верхней оливе; меньшая часть заканчивается в этих же образованиях своей стороны. Аксоны клеток верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют боковую петлю, которая поднимается вверх и оканчивается в нижнем двухолмии и внутреннем коленчатом теле. Аксоны клеток дорсального ядра как своей, так и противоположной стороны присоединяются к боковой петле. От клеток внутреннего коленчатого тела аксоны проходят в составе заднего бедра внутренней капсулы и оканчиваются в извилинах Гешля височной доли. Рецепторы вестибулярного нерва расположены внутри ампул трех полукружных каналов и преддверия. Отолитовые приборы являются окончанием дендритов клеток узла Скарпа, аксоны которых, образуя вестибулярный нерв, идут вместе с кохлеарным, проникают в ствол мозга и оканчиваются в 4-х ядрах: Бехтерева, Роллера, Швальбе и Дейтерса. Аксоны ядра Дейтерса формируют вестибулоспинальный пучок. От ядер Швальбе и Роллера аксоны подходят к ядрам противоположной стороны, к ядру отводящего нерва, а от ядра Бехтерева –– к ядру глазодвигательного нерва своей стороны. Эти волокна входят в состав заднего продольного пучка и заканчиваются у ядер Даркшевича и Кахаля. Аксоны нейронов этих ядер передают вестибулярные импульсы в зрительный бугор, в височную, частично теменную и лобную доли. Симптомы поражения: снижение остроты слуха, шум в ушах, слуховые галлюцинации, системное головокружение, нарушение ориентировки в пространстве, расстройство равновесия и походки. Методика исследования остроты слуха, нистагма, координации движений: калорическая, вращательная и гальваническая пробы, аудиометрия, пробы Ринне и Вебера, поза Ромберга. IX пара –– языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) Ядра этого нерва: двигательное соматическое двойное ядро –– nucl. ambiquus (общее с X парой); чувствительное nucl. alae cinereae (общее с X парой); чувствительное вкусовое –– nucl. tractus solitaries (общее с VII и X парами); парасимпатическое слюноотделительное –– nucl. solivatorius inferior. Это смешанный нерв, в основном чувствительный. Двигательные клетки его располагаются в «объединенном» ядре (общем с X парой), которое находится в продолговатом мозге. Аксоны этих клеток покидают полость черепа через яремное отверстие и подходят к шилоглоточной мышце. Центральные двигательные нейроны расположены в нижних отделах прецентральной извилины, аксоны их идут в составе пирамидного пути и заканчиваются у двигательных ядер с обеих сторон. Первые чувствительные нейроны расположены в двух яремных узлах –– верхнем и нижнем. Дендриты этих клеток разветвляются в задней 1/3 языка, мягком нёбе, зеве, глотке, передней поверхности надгортанника, слуховой трубе и барабанной полости. Аксоны заканчиваются в чувствительном и вкусовом ядрах в продолговатом мозге. От вышеуказанного ядра переходят на противоположную сторону и присоединяются к медиальной петле, в составе которой направляются к зрительному бугру, где заложены клетки 3-го нейрона. Волокна 3-го нейрона заканчиваются в коре височной доли, при этом вкусовые импульсы достигают обеих корковых зон. В составе IX пары черепных нервов содержатся секреторные (вегетативные) волокна для околоушной железы. Слюноотделительное ядро (общее с X парой) находится в продолговатом мозге. Симптомы поражения: затруднение при глотании твердой пищи, расстройство вкуса и чувствительности на задней трети языка (агевзия, гипогевзия, парагевзия). Кроме того, наблюдается сухость полости рта, невралгия в зоне иннервации IX пары. X пара –– блуждающий нерв (n. vagus) Блуждающий нерв является смешанным нервом. Он осуществляет не только иннервацию поперечнополосатых мышц в начальном отделе пищеварительного и дыхательного аппарата, но является и парасимпатическим нервом для большинства внутренних органов. С точки зрения неврологической диагностики имеют значение расстройства иннервации мягкого нёба, глотки, гортани, сердечной деятельности, дыхания, функции желудочно-кишечного тракта (атония) и мочевого пузыря. Ядрами Х пары являются: двигательное двойное ядро (nucl. ambiguus), общее с IX и XI парами; чувствительное ядро — nucl. alae cinereae (общее с IX), парасимпатическое ядро (nucl. dorsalis n. vagi), чувствительное вкусовое –– nucl. tractus solitarius. Двигательные волокна начинаются от клеток объединенного ядра. Аксоны этих клеток в составе X пары покидают полость черепа через яремное отверстие и иннервируют мышцы мягкого нёба, глотки, гортани, надгортанника, верхней части пищевода, голосовых связок (возвратный нерв). Центральные двигательные нейроны располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины, отростки их проходят в составе кортиконуклеарного пути и заканчиваются у обоих объединенных ядер. В составе X пары содержатся двигательные волокна для гладкой мускулатуры внутренних органов и секреторные для железистой ткани внутренних органов. Они начинаются от nucleus dorsalis n. vagi (парасимпатическое ядро). Парасимпатическое двигательное висцеральное –– nucl. dorsalis лежит на дне ромбовидной ямки продолговатого мозга. Периферические чувствительные нейроны располагаются в двух узлах –– верхнем и нижнем, которые находятся на уровне яремного отверстия. Дендриты клеток этих узлов заканчиваются в затылочных отделах мягкой мозговой оболочки, наружном слуховом проходе, на задней поверхности ушной раковины, в мягком нёбе, глотке и гортани. Некоторые из дендритов достигают и более дистальных отделов дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов. Симптомы поражения: изменение голоса (гнусавый оттенок, хрипота и ослабление силы фонации вплоть до афонии); нарушение глотания (попадание пищи и слюны в гортань и трахею, что сопровождается поперхиванием, выливанием жидкой пищи через нос); отклонение язычка в здоровую сторону, снижение чувствительности мягкого нёба, глотки, гортани, снижение нёбного и глоточного рефлексов; нарушение сердечного ритма, расстройство дыхания и другие вегетативно-висцеральные функции, а также нарушение функции тазовых органов. Полный перерыв нервов с двух сторон не совместим с жизнью пациента. XI пара –– добавочный нерв (n. accessorius) Добавочный нерв является в основном двигательным нервом. Ядрами XI пары являются: nucl. n. аccesorius и nucl. ambiguous (общее с IX и X парами). Тела периферических двигательных нейронов расположены в основании передних рогов I–VI шейных сегментов. Аксоны этих клеток выходят на боковую поверхность спинного мозга, поднимаются вверх и через большое отверстие затылочной кости входят в полость черепа. В полости черепа волокна XI пары присоединяют к себе чувствительные волокна от блуждающего нерва (церебральная часть этого нерва) и выходят из полости черепа через яремное отверстие, после чего делятся на две ветви: наружную и внутреннюю. Внутренняя присоединяется к блуждающему, а наружная ветвь иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Центральные нейроны располагаются в средней части кортиконуклеарного пучка, совершают частичный перекрест и спускаются до клеток ядра (nucl. spinalis) XI пары. Симптомы поражения: атрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц; затруднение поворота головы в здоровую сторону; плечо на больной стороне опущено; лопатка нижним углом отходит от позвоночника кнаружи и вверх; ограничена подвижность руки выше горизонтальной линии. Двустороннее поражение этого нерва вызывает опускание головы вниз («свисающая» голова). При раздражении ядра XI пары у пациентов наблюдается подергивание головы в противоположную сторону, тикообразное подергивание плеча, кивательные движения головы. Тоническая судорога в вышеуказанных мышцах вызывает кривошею. Подъязычный нерв –– XII пара (n. hypoglossus) Двигательный нерв. Ядро XII пары (nucl. n. hypoglossi) располагается в продолговатом мозге. Аксоны клеток этого ядра сливаются в общий ствол, который выходит из черепа через канал подъязычного нерва затылочной кости. Иннервирует мышцы языка. Центральные двигательные нейроны заложены в нижней части прецентральной извилины. Аксоны этих нейронов проходят в составе кортиконуклеарного пучка через колено внутренней капсулы, ножки мозга, мост и на уровне продолговатого мозга переходят на противоположную сторону к ядру подъязычного нерва, осуществляя полный перекрест. Симптомы поражения При одностороннем повреждении ядра или нерва наблюдается периферический паралич языка (атрофия мышц одноименной половины языка, фибриллярные подергивания, язык при высовывании отклоняется в больную сторону). При поражении ядра может страдать, в легкой степени, функция круговой мышцы рта. Это связано с тем, что часть аксонов клеток ядра XII пары переходит в лицевой нерв и участвует в иннервации этой мышцы. При двухстороннем поражении подъязычного нерва наблюдается глоссоплегия. При поражении кортиконуклеарного пучка развивается центральный паралич подъязычного нерва, для клиники которого характерно девиация языка в сторону, противоположную очагу поражения. Бульбарный и псевдобульбарный параличБульбарный паралич Характерной особенностью топографии мозгового ствола является скопление на небольшом пространстве ядер IX, X, XII пар черепных нервов. В связи с этим, все эти ядра могут вовлекаться в патологический процесс при сравнительно небольшом очаге поражения в продолговатом мозге, в результате чего развивается бульбарный паралич, клиника которого складывается из следующих симптомов: нарушается артикуляция (дизартрия); нарушается голос (дисфония); нарушается глотание (дисфагия); мягкое нёбо на стороне поражения свисает; при фонации мягкое нёбо перетягивается в здоровую сторону; снижается чувствительность на задней трети языка и на мягком нёбе; исчезают рефлексы с глотки и мягкого нёба. Псевдобульбарный паралич При поражении центральных нейронов IX, X, XII пар черепных нервов с двух сторон развивается псевдобульбарный паралич, который клинически проявляется следующими симптомами: расстройством глотания; изменением фонации и артикуляции речи; у пациентов не бывает атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка; глоточный рефлекс и рефлекс мягкого нёба сохранены; нет чувствительных расстройств; появляются рефлексы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи и др.); развивается лобная психика (насильственный смех и плач). Краткая клиническая анатомия и физиология мозгового ствола К стволу мозга относится средний мозг (пластинка четверохолмия, ножки мозга), задний мозг (варолиев мост и продолговатый мозг). Нижняя часть ствола является продолжением спинного мозга. В мозговом стволе выделяют сегментарный и проводниковый аппарат. Ядра черепных нервов, ретикулярная формация, красные ядра, черная субстанция относятся к сегментарному аппарату, проводниковый отдел представлен отдельными пучками восходящих и нисходящих волокон. В стволе принято различать три этажа: нижний (вентральный) называется основанием. В нем расположены преимущественно нисходящие проводники (пирамидный путь и др.); участок мозга между основанием ствола, сильвиевым водопроводом, четвертым желудочком называют покрышкой. Здесь расположены ядра черепных нервов, восходящие (чувствительные, мозжечковые) пути и часть нисходящих пучков, клеточные скопления сетевидного образования экстрапирамидной системы; структуры над четвертым желудочком и сильвиевым водопроводом (пластинка четверохолмия, мозжечок, передний и задний мозговой парус) относятся к крыше. Поражение всего поперечника ствола мозга несовместимо с жизнью. В клинике приходится встречать пациентов с очагом поражения в одной половине ствола. Почти всегда при этом в процесс вовлекаются ядра или корешок какого-либо из черепных нервов. Кроме того, повреждаются проходящие по соседству проводящие пути (пирамидный, спиноталамический и др.), то есть, возникают альтернирующие синдромы. |