аномалии развития мочеполовой системы. реферат урология 1. Аномалии органов мочевой системы
 Скачать 470 Kb.
|
|
3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 1. Закрытые повреждения мочевого пузыря Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми. В мирное время значительно чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые подразделяют на вне- и внутрибрю-шинные (рис. 12.4). Степень такого повреждения может быть разной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного  Рис. 12.4. Повреждения мочевого пузыря: а - внебрюшинный разрыв; б - внутрибрюшинный разрыв канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря различают простые (внеили внутрибрюшинные), смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрывов), сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов) и осложненные (шоком, перитонитом и др.) повреждения. Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие - переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку. Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистоли-тотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.). Симптоматика и клиническое течение. Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря - боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член. При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота. Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, ирра-диирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис. Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер. Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря - нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость. Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы. Диагностика. Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшин-ных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более. Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря - восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков (рис. 12.5, а). При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрю-шинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке - признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости - внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов (рис. 12.5, б). Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана.  Рис. 12.5. Восходящие цистограммы: а - внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; б - внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер. При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости - обезболивающие средства. При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток. Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характеpa повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента. При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже - эпицистостомией). При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеаль-но выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицисто-стомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия. При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки. 2. Открытые повреждения мочевого пузыря В мирное время огнестрельные ранения мочевого пузыря наблюдаются очень редко. Чаще встречаются резаные и колотые раны, а также повреждения мочевого пузыря во время оперативных вмешательств (при кесаревом сечении, операциях на матке и придатках и др.). Ранение мочевого пузыря может произойти через переднюю стенку живота, промежность, прямую кишку и влагалище. Виды и механизмы открытого повреждения мочевого пузыря определяются видом и зоной ранящего предмета и степенью наполнения мочевого пузыря в момент ранения. Открытые повреждения мочевого пузыря делят на внутрибрюшин-ные, внебрюшинные и смешанные; касательные, сквозные и слепые. При открытых повреждениях чаще наблюдаются сочетания ранений мочевого пузыря и органов брюшной полости. Основные признаки открытого повреждения мочевого пузыря - нарушение акта мочеиспускания и гематурия. Моча обычно в первые часы и дни выделяется из раневого канала, но этот признак наблюдается не у всех пострадавших. Открытые повреждения мочевого пузыря часто осложняются флегмоной таза и уросепсисом. Диагностика открытых повреждений мочевого пузыря основывается на клинической картине (безрезультатных позывах на мочеиспускание, гематурии), притуплении перкуторного звука в подвздошно-паховых областях при внебрюшинном ранении или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении, а также на локализации ранения и направлении раневого канала. Большую диагностическую ценность имеет ретроградная цистография. При ранениях мочевого пузыря показано неотложное оперативное лечение. Характер оперативных вмешательств тот же, что и при закрытых повреждениях мочевого пузыря. Рану зашивают двухрядным швом, а пузырь дренируют наложением надлобкового свища. При внебрюшинных ранениях обязательно дренируют околопузырное пространство по Буяльскому-Мак-Уортеру. При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря выполняют лапаротомию, дренирование органов брюшной полости, ушивают рану мочевого пузыря с дренированием его через эпицистостому, при наличии перитонита дополнительно дренируют брюшную полость. Прогноз более благоприятный при своевременном оказании помощи. 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА Среди повреждений органов мочеполовой системы у мужчин травма мочеиспускательного канала занимает первое место и часто сочетается с переломом костей таза. У женщин такие травмы наблюдаются крайне редко. Различают изолированные и сочетанные, а также закрытые (подкожные) и открытые повреждения мочеиспускательного канала. Закрытыми называют повреждения мочеиспускательного канала без нарушения целостности кожного покрова. При сочетанных повреждениях одновременно с мочеиспускательным каналом может нарушаться целостность костей таза, прямой кишки, полового члена или других соседних тканей и органов. Иногда происходит отрыв мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря. Повреждения мочеиспускательного канала у мужчин, как правило, локализуются в перепончатой и предстательной частях, иногда в губчатой части. Причиной повреждения мочеиспускательного канала служат различные механические воздействия; первое место занимают переломы костей таза (повреждаются перепончатая и реже предстательная части). При падении промежностью на твердый предмет, ударе в область промежности обычно повреждается губчатая часть мочеиспускательного канала. К закрытым повреждениям мочеиспускательного канала относят и так называемый ложный ход. Это инструментальное повреждение стенки мочеиспускательного канала с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Ложные ходы возникают вследствие грубого проведения инструмента (катетера, бужа, уретроскопа, цистоскопа); они могут образовываться в любом участке уретры, но чаще - в губчатой и перепончатой ее частях. Открытые повреждения мочеиспускательного канала подразделяют на колотые, резаные, рваные, укушенные и огнестрельные. Колотые раны локализуются преимущественно в промежностном (т. е. фиксированном) отделе мочеиспускательного канала. При этом довольно часто повреждаются мочевой пузырь, прямая кишка и прилежащие мягкие ткани. Резаные раны чаще локализуются в губчатой части мочеиспускательного канала и обычно сопровождаются травмой пещеристых тел, а иногда и органов мошонки. Рваные и укушенные раны мочеиспускательного канала встречаются редко, они локализуются в его губчатой части и всегда сочетаются с повреждением полового члена. Повреждения мочеиспускательного канала у женщин могут быть следствием родовой и хирургической травм. Клиническое течение повреждений мочеиспускательного канала зависит от локализации и характера травмы. Патогномоничные симптомы - местная боль, задержка мочеиспускания, уретроррагия, гематома (или урогематома) в области промежности. Боль в области мочеиспускательного канала при повреждениях появляется сразу после травмы, усиливается при попытке мочеиспускания и становится особенно интенсивной при проникновении мочи в поврежденные ткани. Задержка мочеиспускания может быть вызвана как смещением концов мочеиспускательного канала при полном разрыве, так и сдавлением его просвета гематомой или урогематомой, а также закупоркой сгустком крови. У некоторых больных наблюдается лишь затруднение при мочеиспускании, струя мочи при этом истончена. Уретроррагия более выражена при повреждении переднего отдела мочеиспускательного канала. Она может быть весьма незначительной и кратковременной. При непроникающих разрывах мочеиспускательного канала кровь изливается в парауретральные ткани и образуется гематома, а при одновременном затекании мочи - урогематома. При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала мочой инфильтрируется тазовая клетчатка. Излившаяся в клетчатку моча приводит к некрозу тканей, а присоединение инфекции - к флегмоне. Гематома или урогематома распространяется на мошонку, а иногда и на внутреннюю поверхность бедер, при этом кожа мошонки и промежности приобретает сине-багровый цвет. Тяжесть состояния пациента при сочетанных повреждениях мочеиспускательного канала зависит от вида перелома костей таза, степени повреждения прямой кишки и других органов, кровопотери и распространенности мочевого затека. Диагностика повреждений мочеиспускательного канала при наличии характерных симптомов не представляет трудностей. При осмотре обращают внимание на выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Пальпацией определяют переполнение мочевого пузыря и мочевую инфильтрацию тканей наружных половых органов. Пальцевое ректальное исследование при повреждении заднего отдела мочеиспускательного канала позволяет определить припухлость в области предстательной железы, а надавливание на нее пальцем вызывает выделение крови из наружного отдела уретры. Основной метод распознавания повреждений уретры - уретрография, которая позволяет установить степень, характер и локализацию повреждения, выявить затекание рентгеноконтрастного вещества в парауретральные ткани (рис. 12.6). Лечебная тактика при повреждениях мочеиспускательного канала зависит от характера травмы. Непроникающие разрывы лечат консервативно: назначают постельный режим, холод на промежность, мочегонные средства и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания прибегают к капиллярной пункции или постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение 2-5 дней. При проникающих разрывах обязательно отводят мочу путем эпицистостомии, урогематому вскрывают и дренируют. Рис. 12.6. Восходящая уретроцистограмма. Разрыв мочеиспускательного канала  При небольших переломах костей таза без смещения, удовлетворительном состоянии пострадавшего, ранней госпитализации (до 6 ч с момента травмы) и при отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы одновременно с эпицистостомией выполняют первичный уретероуретероанастомоз (первичный шов уретры). Операцию проводят промежностным доступом; иссекают поврежденные ткани уретры и сшивают ее конец в конец. Во время операции для нахождения места разрыва через мочевой пузырь в уретру вводят буж. Если же первичная пластика не может быть выполнена, то прибегают только к эпицистостомии, а восстановительную операцию проводят не ранее, чем через 2-3 мес после травмы. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего временно можно ограничиться троакарной эпицистостомией или капиллярной пункцией мочевого пузыря. При открытых повреждениях мочеиспускательного канала проводят эпицистостомию, затем выполняют тщательный гемостаз и первичную хирургическую обработку раны, рассекают и дренируют урогематому и, если нет противопоказаний, проводят первичный уретероанастомоз. В остальных случаях ограничиваются эпицистостомией и дренированием раны после ее обработки. Если мочевая инфильтрация распространяется в клетчатку малого таза, то прибегают к дренированию через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Прогноз при травмах мочеиспускательного канала зависит от тяжести и локализации повреждения, своевременности диагностики, интенсивности и объема лечения, тяжести сочетанных повреждений. Наиболее частое позднее осложнение травмы мочеиспускательного канала - стриктура уретры. Стриктура - стойкое сужение мочеиспускательного канала, вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани и затрудняющее мочеиспускание. Заболевание встречается в основном у мужчин. Чаще стриктуры мочеиспускательного канала локализуются в перепончатой и предстательной его частях. Среди причин заболевания на первом месте стоят закрытые и открытые повреждения мочеиспускательного канала, которые сопутствуют перелому костей таза. Второе место по частоте занимают воспалительные стриктуры, развивающиеся после гонорейных и неспецифических уретритов. Т  равматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала формируются через 2-3 недели после травмы, что соответствует срокам созревания рубца при заживлении раны. |