аномалии развития и патология половых органов у мальчиков. Аномалии развития и патология половых органов у мальчиков
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Местно – воспалительные изменения в области придатка: асимметричный отек и гиперемия. Боль в области мошонки постоянная, пульсирующего характера, усиливающаяся при ходьбе и изменении положения тела, иррадиирующая в пах, низ живота, поясницу. Характерен симптом Прена – дети стараются приподнять мошонку, что уменьшает болевой симптом. Яичко на стороне поражения располагается ниже, чем на здоровой. Кремастерный рефлекс снижен. При пальпации органы мошонки в начале заболевания четко дифференцируются. На задней поверхности яичка удается определить увеличенный, болезненный хвост придатка. Семенной канатик при остром эпидидимите обычно не изменен. При распространении воспаления на тело и головку придатка появляется выраженная, иногда напряженная, водянка оболочек яичка. В последующем в процесс может быть вовлечено и яичко – тогда говорят об орхоэпидидимите. При подостром течении началу заболевания предшествует период продромы, местные симптомы нарастают торпидно и постепенно выступают на первый план. Общее состояние страдает незначительно. Диагностика острого эпидидимита основана на анамнезе (урологическое заболевание, инструментальные исследования), жалобах, данных местного осмотра и лабораторных исследований. К вспомогательным методам диагностики относят диафаноскопию, УЗИ, осмотр больного под медикаментозным сном, пункцию оболочек яичка при выраженной или напряженной водянке. 27 Дифференциальную диагностику острого эпидидимита проводят с заворотом яичка, острым поражением гидатиды, аллергическим отеком мошонки. Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение включает в себя новокаиновую блокаду семенного канатика, согревающие компрессы, суспензорий, антибактериальную терапию, физиолечение. Оперативное лечение заключается в предварительной пункции оболочек яичка и промывании их раствором антибиотика или антисептика, эпидидимотомии и очень редко, по строгим показаниям – резекции части придатка и эпидидимоэктомии, что в детской практике не применяется. После купирования воспалительного процесса необходимо провести больному урологическое обследование для установления основного заболевания. Реабилитация детей, перенесших острые заболевания органов мошонки Существенным моментом в реабилитации детей, перенесших одностороннее острое поражение органов мошонки, является создание оптимальных условий для развития противоположного яичка. Для этого необходимо установить, имеется ли порок развития контрлатерального яичка (крипторхизм, нефиксированное яичко, эктопия и пр.) или какое-либо заболевание (паховая грыжа, варикоцеле, киста семенного канатика или придатка, опухоль и пр.), которые могут оказать неблагоприятное 28 влияние на развитие яичка. В этих случаях дети должны быть своевременно прооперированы. Не менее важным моментом является вопрос о социальной адаптации подростков и мужчин с монорхизмом и анорхизмом. Зачастую такая патология приводит к тяжелой психической травме и семейным драмам. В связи с этим приобретает актуальность своевременная косметическая операция – замена яичка тестикулярным селиконовым протезом, которую осуществляют в возрасте 10-12 лет. Сложным вопросом является реабилитация больных, у которых после острых заболеваний органов мошонки пострадали оба яичка и может развиться посткастрационный синдром, важное значение в диагностике которого имеет время появления вторичных половых признаков, состояние подкожной жировой клетчатки. Лечение синдрома кастрации состоит в заместительной терапии андрогенами пролонгированного действия. Одним из путей борьбы с посткастрационным синдромом является пересадка яичка от донора. Водянка оболочек яичка и семенного канатика Водянка оболочек – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей (30% заболеваний МПС). На первые годы жизни приходится 50% случаев заболевания. Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) связаны с незаращением 29 влагалищного отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. P.S. У девочек в связи с нарушением облитерации влагалищного отростка (нукиева дивертикула) может возникнуть киста Нука. Образование водянки связывают со сниженной абсорбционной способностью стенки влагалищного отростка и несовершенством лимфатического аппарата паховой области. С возрастом возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки оболочек яичка. Классификация 1. По локализации и наличию или отсутствию связи с брюшной полостью: сообщающиеся, несообщающиеся, переходные. 2. По возрасту: физиологическая водянка новорожденных и грудных детей водянка у детей старше 1,5 лет, водянка у детей старше 10 лет. 3. По характеру течения: остро возникшая (до 2 суток), быстроразвивающаяся (до 1 мес.), хроническая. Основные причины водянки оболочек яичка: незавершенность облитеарации вагинального отростка брюшины, диспропорция развития кровеносной и лимфатической системы, пахово-мошоночной области, 30 травма, инфекция. Клиника. Водянка характеризуется увеличением одной половины, а при двустороннем заболевании – всей мошонки. Несообщающаяся (изолированная) водянка оболочек яичка может определяться уже при рождении или появляться через несколько недель, месяцев жизни ребенка. Родители отмечают постоянно увеличенную или медленно нарастающую в размерах мошонку или одну из ее половин, при этом не бывает спонтанного исчезновения или резкого увеличения. Припухлость имеет округлую форму, а у ее нижнего полюса пальпируется яичко. Эта водянка обычно спонтанно исчезает в течение первых 6-12 месяцев и называется физиологической. Причиной физиологической водянки является диспропорция развития кровеносной сети пахово- мошоночной области и ее лимфатической системы, что приводит к временному отставанию адсорбции в серозной полости оболочек яичка от транссудации. Если несообщающаяся водянка сохраняется после 12 месяцев, скорее всего водянка имеет клапанное сообщении с брюшной полостью. В ряде случаев такая водянка становится напряженной, может вызвать беспокойство ребенка. Кожа мошонки (на стороне поражения) истончается, становится прозрачной, яичко пропальпировать не удается. Напряженная водянка может быть брюшно-мошоночной. При этом помимо водяночной опухоли в мошонке пальпируется опухолевидное образование с той же стороны в малом тазу. При его пальпации водяночная опухоль в мошонке увеличивается. 31 Несообщающаяся водянка после года встречается у 1% детей. Киста влагалищного отростка (фуниколоцеле) – причиной является нарушение облитарации влагалищного отростка в средней части. У девочек в этом случае возникает киста Нука. Кисты имеют округлую или овальную форму, иногда видны на глаз, при пальпации паховой области определяется мягкоэластичное или плотное образование с четкими контурами, как правило, безболезненное. При напряженных кистах иногда отмечается умеренная болезненность. Остро возникшая водянка оболочек яичка и семенного канатика (до 2 суток). Остро возникшие водянки оболочек яичка и семенного канатика характерны для детей раннего возраста, особенно для недоношенных, основной причиной в этом возрасте является нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины с клапанным механизмом. У детей старшего возраста немаловажное значение имеют травма и инфекция. При ударе в паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться экссудат, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях говорят об остро возникшей кисте семенного канатика. Клиника остро возникшей водянки оболочек яичка и семенного канатика. У ребенка в паховой области появляется внезапно или быстро увеличивающаяся припухлость, которая может опускаться в соответствующую половину мошонки, ребенок становится беспокойным. Возникает самопроизвольная боль, интенсивность которой зависит от скорости и количества скапливаемой жидкости в оболочках. 32 Местно определяется опухолевидное образование, занимающее соответственно ту или иную половину пахового канала или мошонки, иногда и канала, и мошонки. Образование болезненное при пальпации, не вправляется в брюшную полость и не уменьшается. Сообщающаяся водянка проявляется мягким эластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование может увеличиваться и становиться более напряженным. После ночного сна водянка уменьшается в размерах или исчезает, в течение дня постепенно увеличивается. При пальпации водяночная опухоль уменьшается, но не исчезает полностью. Сообщающаяся водянка нередко сочетается с грыжей. Диагностика водянки оболочек яичка и семенного канатикаоснована на наличии жалоб и перечисленных симптомов. Кроме того, у больного развивается в ранние сроки симптом Краузе (при проведении линии по внутренней поверхности бедра нижний полюс «водяночной опухоли» поднимается кпереди, а вся она подтягивается к поверхностному паховому кольцу). При острых кистах семенного канатика при подтягивании за яичко киста перемещается книзу (при паховых грыжах этого не происходит). Для диагностики используется метод УЗИ и диафаноскопии – просвечивание в проходящем свете. Дифференциальная диагностика водянки оболочек яичка и семенного канатика проводится с невправимой и ущемленной паховой или пахово- мошоночной грыжами, паховым лимфаденитом, 33 опухолями и другими острыми заболеваниями органов мошонки. Лечение. Физиологическая водянка лечения не требует, т.к. она исчезает самопроизвольно к 1-1,5 годам жизни. Исключение – напряженная водянка оболочек яичка, которая лечится пункционно, а также остро возникшая киста семенного канатика, которую дифференцируют с ущемленной грыжей и оперируют в экстренном порядке. По мере накопления жидкости пункцию проводят повторно. Если физиологическая водянка не исчезает к 1-1,5 годам, ребенка направляют на оперативное лечение. Паховые грыжи Врожденная паховая или пахово-мошоночная грыжа – одно из самых распространенных хирургических заболеваний детского возраста, особенно у детей первых 3 лет жизни. Предрасполагающим фактором заболевания является незаращенный влагалищный отросток брюшины, который при грыже называется грыжевым мешком. Сама же грыжа появляется только тогда, когда кишечник или иное содержимое брюшной полости выходит во влагалищный отросток. Способствует проникновению содержимого брюшной полости в грыжевой мешок повышение внутрибрюшного давления (крик, плач, частый кашель, смех, натуживание, запоры, метеоризм, нарушение развития соединительной ткани, поражение ЦНС). Встречается преимущественно односторонняя паховая грыжа, причем справа примерно в 3 раза чаще. Грыжи у детей обычно бывают врожденными. Они 34 опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. грыжи косые. У недоношенных детей риск развития паховых грыж значительно выше, чем у доношенных, причем у недоношенных детей высок риск ущемления (более чем в 60% случаев) в течение первых 6 месяцев жизни. Приобретенные грыжи встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Это грыжи прямые. Они выходят через дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у детей они бывают исключением из правил. Чаще встречаются у детей, ранее оперированных по поводу косой грыжи. Грыжа выпячивается через дефект в дне пахового канала. Грыжевым мешком является выпячивание париетальной брюшины. Существует два вида грыж – паховая и пахово- мошоночная. Среди пахово-мошоночных разделяют канатиковую (фуникулярную) и яичковую грыжи. Наиболее часто встречается фуникулярная. При канатиковой грыже влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже влагалищный отросток брюшины не облитерирован на всем протяжении и поэтому ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от грыжевого мешка серозной оболочкой. Формируются паховые грыжи постепенно и нередко сочетаются с водянкой оболочек яичка и семенного 35 канатика, в связи с чем возможны и другие варианты паховых грыж: 1. Влагалищный отросток частично облитерирован, при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки, а верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится мешком. 2. Влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращенным у глубокого (внутреннего) кольца пахового канала, облитерируется в отдельных участках. Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, реже сальник или червеобразный отросток. У девочек в грыжевом мешке часто находится яичник, иногда вместе с маточной трубой. Когда илеоцекальный угол не фиксирован и имеет общую длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть купол слепой кишки с червеобразным отростком. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует и грыжа называется скользящей. Клиника и диагностика При осмотре детей раннего возраста, иногда уже с рождения, в паховой области отмечается выпячивание (образование округлой или овальной формы), которое увеличивается при беспокойстве, крике, плаче и уменьшается или исчезает во время сна или в спокойном состоянии. Родители детей иногда рассказывают о периодически появляющейся в паховой области и спонтанно исчезающей припухлости, которая постепенно увеличивается в размерах, появляется на более длительные периоды и с трудом вправляется в брюшную полость. 36 При пальпации выпячивание безболезненное и легко исчезает при надавливании. Постепенно, а иногда сразу, образование у ряда детей опускается в мошонку, вызывая растяжение этой половины, и приводит к ее асимметрии. При пальпации образование мягкоэластичное. В положении лежа грыжа легко вправляется в брюшную полость, при этом иногда можно определить симптом урчания. После вправления указательным пальцем определяется расширенное наружное паховое кольцо. Иногда грыже предшествует сообщающаяся водянка оболочек яичка. У девочек при грыже определяется овальной или округлой формы образование у наружного пахового кольца, иногда достаточно плотноэластичное, если это яичник. При грыжах значительных размеров выпячивание опускается в большую половую губу. У детей старшего возраста паховая грыжа может появляться только при физической нагрузке. В таких случаях при обследовании ребенка просят покашлять, сделать несколько приседаний или наклонов, надуть живот. Дифференциальная диагностикапаховой грыжи проводится с водянкой оболочек яичка, которая имеет тугоэластичную консистенцию, в брюшную полость одномоментно не вправляется, утром отсутствует или уменьшается в размерах, а к вечеру становится напряженной. Дополнительно используется метод диафаноскопии и УЗИ. Лечение. Единственным радикальным методом лечения паховых грыж является оперативный. Показанием к операции является опасность развития осложнения паховой грыжи – ущемление. Оптимальным 37 сроком оперативного лечения является возраст 6-12 месяцев. Однако если грыжа имеет большие размеры или является невправимой, оперативное лечение проводится раньше, особенно это касается недоношенных детей. Оперативное лечение детей старше года проводится по установлению диагноза. Относительными противопоказаниями к плановому грыжесечению являются экссудативный диатез, несоответствие массы тела и возраста ребенка, недавно перенесенные инфекционные заболевания или контакт с инфекционными больными. Недоучет этих состояний может привести к возникновению тяжелых осложнений в послеоперационном периоде. Оперативное лечение сводится к ликвидации сообщения с брюшной полостью, т.е. перевязке шейки грыжевого мешка (влагалищного отростка). Укрепление передней стенки пахового канала у детей существенного значения не имеет. Применяют различные способы оперативного лечения детей. В последние годы используется и эндоскопический метод лечения. Однако предпочтение следует отдавать наименее травматичным методам. Осложнением паховой грыжи является ущемление. Ущемленная грыжа развивается в том случае, когда содержимое грыжевого мешка не вправляются в брюшную полость. У мальчиков ущемляются кишечная петля и/или сальник, у девочек в грыжевом мешке могут также оказаться яичник, фаллопиева труба. Ущемление намного чаще происходит у детей до 1 года. К 8 годам жизни и старше вероятность ущемления становится очень низкой. 38 К факторам, провоцирующим ущемление, относят повышение внутрибрюшного давления, нарушение функции кишечника, метеоризм и др. Нередко ущемление происходит на фоне заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем, обструктивным поражением дыхательных путей или респираторной вирусной инфекции, а также на фоне заболеваний кишечника, характеризующихся хроническими запорами и метеоризмом. Клиника и диагностика. Клиника ущемленной паховой грыжи зависит от давности и вида ущемления. При ущемленной паховой грыже родители обычно точно указывают время, когда ребенок начал беспокоиться, плакать или жаловаться на боли в паховой области. Нередко картина ущемления включает в себя резкое беспокойство, сильные схваткообразные боли в животе, иногда рвоту, сначала без примеси желчи, но затем рвота становится более интенсивной, а в рвотных массах появляется примесь не только желчи, но и кишечного содержимого. |