аномалии развития и патология половых органов у мальчиков. Аномалии развития и патология половых органов у мальчиков
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
раннем периоде (1-е сутки) ведущим симптомом является боль в области яичка. У одних она возникает остро, у других нарастает постепенно.У детей младшего возраста отмечается неадекватное поведение (беспокойство, нарушение сна, отказ от еды, возможна рефлекторная рвота, иногда повышение температуры тела, тахикардия, недомогание, вялость). 14 У детей старшего возраста симптоматика ярко выраженная и зависит от сроков заболевания. В первые 6- 12 часов у ряда больных отмечают нарушение общего состояния, иногда начало заболевания сопровождается обмороком, головокружением, бледностью кожных покровов, обильным холодным потом, тошнотой. Боль носит интенсивный характер, пульсирующий, иногда мучительный. Сначала боли могут быть в животе. Температура тела нормальная или субфебрильная, отмечается тахикардия. Местно определяется асимметрия мошонки. Иногда отмечается парамедиальное втяжение кожи мошонки на стороне поражения. У корня мошонки видна припухлость вследствие перемещения яичка кверху. Кремастерный рефлекс плохо выражен. При попытке вызвать его тактильным раздражением внутренней поверхности бедра боли усиливаются. В некоторых случаях пораженное яичко «просвечивает» через кожу мошонки в виде темного пятна. Наблюдается умеренный отек и легкая гиперемия кожи мошонки на стороне поражения. При пальпации яичко подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально, увеличено в размерах, резко болезненно. Приподнимание его усиливает боль. В позднем периоде (позже 1-х суток) в любом возрасте клинические проявления связаны с наступившим некрозом яичка. На первый план выступают местные симптомы в виде воспаления тканей мошонки на стороне поражения. Яичко и придаток увеличены в объеме, менее болезненны, чем в начале заболевания. Если признаки воспаления не выражены, то через кожу мошонки просвечивает темное яичко. Болевой синдром уменьшается, иррадиирующие боли ослабевают, на 15 первый план выступают местные симптомы. Отмечается нарастание отека и гиперемии мошонки, последняя становится асимметричной, болезненной, иногда воспалительный процесс переходит на противоположную сторону. Пропальпировать яичко не удается. У больного повышается температура тела, отмечается озноб, недомогание. Через 7-10 дней выраженность местных симптомов уменьшается. Яичко становится плотным, менее болезненным. Иногда процесс приобретает другое течение – в яичке возникает гнойное расплавление, что приводит как к усилению местных проявлений, так и к ухудшению общего состояния больного. Очень редко заворот яичка носит рецидивирующий характер. При этом у больного периодически возникают кратковременные боли в области яичка с иррадиацией в паховую область и живот. В этот момент может появиться водянка оболочек яичка. Заворот самоликвидируется при перемене положения тела, пальпации или вводном наркозе и клиника проходит. Диагностика заворота яичка основана на тщательном сборе анамнеза, данных осмотра и клиническом обследовании. Из дополнительных методов диагностики используют УЗИ, котороепозволяет установить анатомические изменения мошонки и ее содержимого. В ранние сроки яичко может быть гипоэхогенным с явлениями застоя и отека, позднее – становится диффузно или локально гиперэхогенным, иногда при некрозе определяются кистозные образования. Признаками перекрута яичка является отсутствие 16 внутриорганного кровотока ниже места перекрута и отсутствие пульса Допплера на стороне поражения. Дифференциальная диагностика. В раннем периоде заболевания, когда боли иррадиируют в паховую область и живот, возникает необходимость проводить дифдиагностику с ущемленными паховыми грыжами, кишечной непроходимостью, острым аппендицитом. Схожую клиническую картину с заворотом яичка имеет острое поражение гидатиды. Но для гидатиды характерны менее интенсивные боли, общее состояние при этом не страдает. Некроз яичка, возникший в результате заворота, проявляется синдромом отечной мошонки, в этом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с орхитом, орхоэпидидимитом, аллергическим отеком, гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки (абсцесс, флегмона, рожистое воспаление). Идиопатический инфаркт яичка, для которого характерно острое начало в виде беспокойства ребенка. Из местных симптомов появляется отек и гиперемия мошонки, равномерное увеличение и болезненность яичка при пальпации, может быть утолщение семенного канатика на стороне поражения, горизонтальное положение и подтянутость яичка к корню мошонки. Клиника схожа с заворотом яичка, только болевой симптом в начале заболевания не резко выражен. Лечение. При лечении заворота яичка главной целью является ликвидация торсии семенного канатика в ранние сроки заболевания. Это можно сделать двумя методами: консервативным манипулятивным раскручиванием яичка и путем оперативного вмешательства. Для 17 этого надо помнить, что правое яичко ротируется, как правило, по часовой стрелке, а левое – против часовой. Раскручивание проводят наоборот. Яичко с тканями мошонки захватывают рукой и ротируют на 180 0 в направлении, противоположном срединному шву кожи мошонки, одновременно производят легкую тракцию яичка вниз. Повторяют манипуляцию несколько раз. Критерием эффективности является исчезновение или уменьшение боли в яичке, яичко становится более подвижным и занимает свое обычное положение. При отсутствии эффекта ребенка оперируют. Но надо помнить, что при мануальной деторсии может быть рецидив, т.к. яичко остается не фиксированным. Предпочтение отдается оперативному лечению. Результаты лечения заворота яичка зависят от экстренности оказания хирургической помощи от момента заболевания, иначе наступает неминуемая гибель яичка, которая грозит ребенку евнухоидизмом и бесплодием. Односторонний заворот яичка может отразиться на репродуктивной функции. Больной с подозрением на заворот яичка должен быть немедленно госпитализирован в стационар. Острое поражение гидатид (ОПГ) Гидатиды органов мошонки – это дериваты первичных половых протоков. Гидатиды располагаются во влагалищной полости. Размеры гидатид подвержены изменениям. К концу первого года жизни они несколько увеличиваются, а затем до пубертатного периода меняются мало. В возрасте от 10 до 13 лет отмечается заметное их увеличение. 18 Гидатиды являются рудиментарными органами и не несут какой-либо функции, но часто подвергаются патологическим изменениям. В этиологии и патогенезе ОПГ во всех случаях отмечается нарушение их кровообращения в результате заворота гидатиды, которому способствует наличие тонкой и длинной ножки и избыточная подвижность яичка. Другой причиной нарушения крово- и лимфообращения является микротравма (тяжелая физическая нагрузка, подвижные игры, травмы). В ряде случаев отмечается тромбоз сосудов или геморрагический инфаркт в результате венозной гипертензии в гидатиде. Клиника. Степень клинических проявлений при ОПГ зависит от ряда факторов: величины измененной гидатиды; степени выраженности нарушений крово- и лимфообращения в гидатиде; сроков заболевания. В клинике различают три периода: начальный, разгара и стихания болезни. Начальный период характеризуется болями в мошонке с иррадиацией в паховою область, низ живота, внутреннюю поверхность бедра или в поясничную область на стороне поражения. Боль возникает остро, носит постоянный характер, усиливается при движении, смехе, плаче, кашле. Боли зависят от размеров гидатиды и степени нарушения лимфо- и кровообращения. Иррадиирующие боли иногда сильнее, чем в мошонке. Через несколько часов от заболевания боль может стихнуть или исчезнуть в связи с гибелью гидатиды. Общее состояние не страдает. 19 Местно в первые 1-2 часа яичко подтянуто к корню мошонки (рефлекторное сокращение кремастерной мышцы), в последующем располагается на месте. Отек и гиперемия отсутствуют или слабо выражены. Мясистая оболочка мошонки на стороне поражения может быть сокращена, что проявляется усилением складчатости. Под кожей в области верхнего полюса яичка, под головкой придатка можно заметить локальную припухлость, если в гидатиде произошло нарушение кровообращения, то она «просвечивае» через кожу в виде «темного пятна». Здесь же пальпаторно определяется болезненная плотноэластичная гидатида различной величины (до 1 см в диаметре). В разгаре болезни состояние больного удовлетворительное, может отмечаться субфебрильная температура. Дети жалуются на боли в мошонке. Местно характерны признаки воспаления: гиперемия, отек, болезненность кожи мошонки при пальпации, видна асимметрия мошонки за счет увеличении ее объема на стороне поражения. Складки кожи разглаживаются. Больные при ходьбе отставляют ногу в сторону. При пальпации яичко и придаток не дифференцируются. Яичко болезненное, увеличено в размерах в 2-4 раза. Кремастерный рефлекс на стороне поражения ослаблен. Клиника напоминает острый орхит. Диагностика ОПГ затруднена. В период стихания болей происходит рассасывание выпота в оболочках яичка, стихают признаки воспаления, и диагностика пораженной гидатиды вновь становится возможной при пальпации. Дифференциальная диагностика ОПГ 20 1. ОПГ в начальный период следует отличать: от заворота яичка; аллергического отека мошонки; абдоминального синдрома; ущемленной паховой грыжи. 2. В период разгара следует отличать: от орхита; эпидидимита; аллергического отека; гнойно-воспалительных заболеваний мошонки. Лечение. Консервативное лечение возможно, но оно несет в себе опасность развития атрофии яичка на стороне поражения, хронической водянки оболочек яичка, может способствовать обструкции семявыносящих путей и привести к бесплодию. Все эти возможные осложнения диктуют необходимость своевременной операции – удаление пораженной гидатиды. Воспалительные заболевания органов мошонки Рыхлость подкожной жировой клетчатки мошонки, особенности ее крово- и лимфообращения обуславливают легкость возникновения отеков мошонки, которые иногда достигают значительных размеров при различных заболеваниях, особенно в смежных с половыми органами областях. 21 Отек Квинке Встречается чаще от 1 года до 7 лет. В осеннее- летний и осенний периоды частота заболевания повышается. Из анамнеза у большинства детей отмечаются экссудативно-катаральный диатез, непереносимость определенных видов пищи, бактериальная или медикаментозная сенсибилизация. Иногда аллергический отек предшествует болезни Шенляйн-Геноха или узелковой эритеме. Заболевание начинается внезапно. Общее состояние не страдает или среднетяжелое, повышается температура тела до субфебрильных цифр, может появиться головная боль, недомогание. В крови лейкоцитоз и эозинофилия. Клиника. Местные изменения характеризуются нарастанием быстрого отека кожи мошонки, обычно обеих ее половин, иногда превалирует отек на одной стороне. Отек может распространяться на промежность, паховую область и половой член. По мере нарастания отека происходит сдавливание капилляров и кожа бледнеет. В результате нарушения проницаемости сосудов могут появиться кровоизлияния в ткани мошонки, и мошонка к концу 1-х суток становится ярко- красной или багровой. При надавливании гиперемия не исчезает. Пальпация при выраженном отеке болезненна. Дети старшего возраста отмечают зуд. Отек может внезапно, в течение нескольких часов исчезнуть, иногда держится до 1-2 суток. 22 Флегмона мошонки Встречается редко. Причиной развития флегмоны является нарушение целостности кожных покровов в результате ранений, расчесов, которые служат входными воротами для инфекции. Флегмона мошонки может быть и вторичной, как следствие расплавления яичка, придатка, при мочевых затеках. Заболевание начинается остро, отмечается подъем температуры тела до 38-39 0 С и выше, озноб и частый пульс. Дети жалуются на недомогание, головную боль и боль в области мошонки. В крови лейкоцитоз. Местно – выраженная припухлость мошонки и соседних участков с покраснением кожи. Появляется напряжение тканей, резкая болезненность, кожа приобретает темно-красный цвет. При распространении отека на половой член может произойти сдавление уретры, что приводит к затруднению мочеиспускания. Инфильтрация быстро сменяется гнойным расплавлением, на коже появляются очаги размягчения, содержащие гной и некротические ткани. Некоторые из них могут прорываться наружу. Процесс имеет тенденцию к прогрессированию, что ухудшает общее состояние, у маленьких детей может перейти в сепсис. Рожистое воспаление мошонки Возникает на мошонке первично или переходит на нее с соседних областей. Возбудителем является стрептококк, реже стафилококк. Входными воротами является поврежденная кожа, микротравмы. Клиника. Заболевание возникает внезапно, сопровождается ознобом, высокими размахами 23 температуры тела. Ребенок вялый, может быть головная боль, рвота, общее недомогание. Местно характерны отек и инфильтрация. Кожа становится растянутой, напряженной, блестящей, резко болезненной при пальпации. Краснота слабо выражена, с нечеткими границами и островками более яркой гиперемии. Может встречаться «белая рожа». В этом случае гиперемия едва заметна или отсутствует из-за очень сильного отека. Диагностика затруднена из-за нетипичности клиники. Процесс распространяется на соседние участки тела и тогда приобретает классическую картину. Сильный отек и напряжение тканей мошонки могут стать причиной гангрены кожи. Гангрена мошонки Гангрена мошонки – омертвение кожи и подлежащих тканей на ограниченном участке мошонки. Разлитая, с тенденцией к распространению гангрена может сопровождать флегмону и рожистое воспаление мошонки. Описаны случаи молниеносной гангрены, так называемый «синдром Фурнье», «газовая гангрена» или «спонтанная гангрена». Возбудителями являются обычно аэробы, анаэробы, газообразующая кишечная палочка, вульгарный протей, энтерококк, стрептококк. Заболевание возникает внезапно, иногда на фоне вирусной или другой инфекции. Нарастают симптомы интоксикации, преобладают тяжелые нарушения общего состояния, свойственные сепсису. 24 Местно отмечается отек и гиперемия тканей мошонки, появляется эмфизема. Мошонка значительно увеличивается в размерах, процесс распространяется на промежность, бедро, переднюю брюшную стенку. Выявляется крепитация. Орхит Орхит – острое воспаление яичек, наступающее в результате воздействия патогенной микробной флоры, травмы и ряда других факторов. Различают две формы острого орхита: неспецифический и специфический. Неспецифический орхит встречается у детей редко, в результате заноса инфекции гематогенным путем у новорожденных и детей раннего возраста, а у старших в результате кровоизлияния в ткани яичка при травме, с последующим инфицированием. Специфический орхит – развивается при проникновении инфекционного возбудителя, тропного к тканям яичка. Специфический орхит может наблюдаться при эпидемическом паротите, бруцеллезе, туберкулезе, болезни Боткина, сыпном тифе, малярии, проказе, гонорее и т.д. Наиболее часто встречается орхит при эпидемическом паротите. Причиной является воздействие вируса на паренхиму яичка. Если имеется недостаточность гематотестикулярного барьера, то это вызывает в яичке аутоиммунные воспалительные процессы. В результате аутоиммунных реакций возникает атрофия противоположного яичка при одностороннем процессе. 25 Орхит может возникать на фоне паротита или одновременно, иногда может быть единственным его проявлением. Заболевание начинается остро. Изменяется общее состояние, появляются головная боль, тошнота, рвота, повышается температура тела до 39-40 0 С. Температурная кривая может быть «двугорбой», а при вовлечении второго яичка наблюдается третий пик подъема температуры. Больные жалуются на боли в области мошонки, которые часто иррадиируют в пах, низ живота, поясницу, промежность, усиливаются при движении. Яичко постепенно увеличивается в размерах, пальпация его болезненна, появляются отек, гиперемия кожи мошонки. Острый неспецифический эпидидимит, эпидидимоорхит является в детском возрасте редким заболеванием. Важную этиологическую роль играет травма придатка, ятрогенная травма уретры и мочевого пузыря при инструментальных исследованиях, катетеризации, бужировании, инстилляции мочевого пузыря. Немаловажное значение имеют аномалии развития мочевых путей (стриктуры, клапаны уретры, ПМР). По характеру течения выделяют острую и подострую формы эпидидимита. Острое течение заболевания характеризуется внезапным началом, значительным повышением температуры тела, нарушением общего состояния: озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, тахикардия у детей младшего возраста, у старших – слабость, недомогание, сонливость, отсутствие аппетита. В анализах крови и мочи характерные воспалительные изменения. |