аномалии развития и патология половых органов у мальчиков. Аномалии развития и патология половых органов у мальчиков
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Такая клиника характерна для странгуляции. Диагностика ущемленной грыжи не вызывает затруднений, если ребенку ранее ставился диагноз «паховая грыжа», но по каким-либо причинам оперативное лечение не было проведено. Труднее диагноз установить, если о существовании грыжи родители и ребенок (старшего возраста) не знали, но при сборе анамнеза выясняется, что периодически в паховой области появлялась припухлость. В редких случаях ущемление бывает первым проявлением грыжи. Местно при осмотре на стороне поражения в паховой области определяется образование, которое 39 может распространяться не только на паховую область, но и на мошонку. При пальпации образование довольно плотное, болезненное, не вправляется в брюшную полость. При развитии циркуляторных нарушений в ущемленных органах над грыжевым выпячиванием появляется отек и гиперемия кожи. В более поздние сроки, при развитии клиники кишечной непроходимости, можно отметить вздутие живота, контурацию петель кишок на переднюю брюшную стенку, задержку отхождения стула и газов, может появиться стул в виде слизи, окрашенной кровью. У ребенка нарастают симптомы обезвоживания и интоксикации. На обзорной рентгенограмме определяются тонкокишечные арки, или чаши Клойбера. Позднее присоединяются симптомы перитонита. Дифференциальная диагностикапаховой грыжи проводится с остро возникшей кистой семенного канатика (чаще встречается у недоношенных детей), с паховым лимфаденитом, с опухолями семенного канатика, с невправимой грыжей. Во всех сомнительных случаях склоняются в сторону ущемленной грыжи. Лечение. Ущемленная грыжа с признаками странгуляции оперируется незамедлительно. Ущемленная грыжа у девочек оперируется в экстренном порядке. В экстренном порядке оперируются дети с ущемленными грыжами, у которых имеется давность ущемления более 12 часов или если имеются симптомы осложнений. Ущемление грыжи без признаков странгуляции может быть устранено неоперативным путем, что включает в себя следующие компоненты: седация, 40 приподнятие тазового конца и прикладывание холода к грыжевому выпячиванию (исключением являются дети периода новорожденности и раннего возраста), который способствует снятию отека. Если грыжа, несмотря на осторожные попытки мануального вправления, не вправляется в течение 1-2 часов, показано оперативное лечение. Варикоцеле Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны (70-90%). Как правило, наблюдается у детей старше 9-10 лет, достигая пика к 14- 15 годам. Очень редко варикоцеле обнаруживается у детей от 2 до 5 лет. В анамнезе обычно удается выявить фактор, который длительное время вызывал нарушение кровообращения в яичке (травма, операция, воспаление). Варикоцеле – это результат обратного тока венозной крови, направленного центробежно по яичковой вене из почечной вены в гроздевидное сплетение. Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. Кровь от яичка оттекает по трем венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая – в почечную, которая в свою очередь также впадает в нижнюю полую. Подходя к нижней полой вене левая почечная вена располагается 41 между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном «пинцете» и ортостазе может сдавливаться, что приводит к венозной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. В ряде случаев почечная вена сдавливается перекидывающейся через неё аномально проходящей яичковой артерией. Обратный ток крови может осуществляться вследствие врожденного (первичного) отсутствия клапанов в яичковой вене. В препубертатном и в начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что обусловливает дополнительное повышение давления в гроздевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдается усиленный приток артериальной крови к яичку. Под влиянием возросшего давления в вене постепенно развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздевидного сплетения. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону. Вторичное варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным образованием, расположенным забрюшинно (опухолью, кистой, посттравматической гематомой, пакетом лимфоузлов, стенозом почечной вены и пр.), т. е. может быть симптоматическим. Клиника. Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб.Варикоцеле часто обнаруживают во 42 время профилактических осмотров в школе или во время осмотра ребенка врачом призывной комиссии. Подростки предъявляют жалобы на увеличение соответствующей половины мошонки, неприятные ощущения в ней (чувство тяжести, дискомфорта), тянущую боль в яичке и паховой области, усиливающуюся при физической нагрузке. В клинике различают 3 степени варикоцеле: I – расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного, при напряжении мышц живота; II – расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном положении вены спадаются; III – на фоне расширенных и извитых вен, видимых через кожу мошонки, пальпаторно определяется тестоватость и уменьшение яичка в размерах. Но, учитывая изменения, происходящие в яичке, классификация по степеням развития варикоцеле теряет всякий смысл. При установлении диагноза «варикоцеле» выставляются показания к оперативному лечению, т. к. наблюдение может привести к необратимым изменениям в яичке. Диагностика.При осмотре больного в положении стоя определяют наличие варикозного расширения вен гроздевидного сплетения – симптом «дождевых червей». Используют прием Иванисевича: больной находится в положении лежа, при этом вены гроздевидного сплетения спавшиеся. Прижимают семенной канатик на уровне наружного пахового кольца к лонной кости и переводят больного в вертикальное положение, наполнения вен не 43 происходит. При прекращении давления на канатик вены тотчас наполняются венозной кровью. Пальпируют яички, сравнивают их размеры, консистенцию, форму. Осматривают кожные покровы тела, определяют выраженность поверхностных вен в области живота, груди, нижних конечностей. Выявляют давность заболевания, наличие травм живота, поясницы, костей таза. Лечение. При наличии у подростка или юноши варикоцеле I степени показано диспансерное наблюдение, II-III степени являются показаниями к оперативному лечению – как мера профилактики инфертильности. Существует несколько способов оперативного лечения варикоцеле. Суть их сводится к прекращению инвертированного кровотока от почки к яичку, что ведет к спадению вен гроздевидного сплетения. При первичном варикоцеле проводят перевязку левой яичковой вены в забрюшинном пространстве в нижней её трети. Развивающаяся сеть венозных коллатералей выше уровня перевязки компенсирует кровототок по яичковой вене. Варикоцеле можно ликвидировать путем эндоваскулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии. Аномалии развития яичка Неопустившиеся яички или крипторхизм – этот термин используется во всех случаях, если яичко располагается не в мошонке, за исключением ситуации, когда яичко ретрагировано (подтянуто кверху) и может быть с помощью осторожных манипуляций низведено в 44 мошонку. Такой крипторхизм называется ложным.Его причиной является повышение кремастерного рефлекса. При остановке процесса опускания яичек из брюшной полости они могут быть обнаружены в любом месте – от почки до внутреннего пахового кольца. Если яичко отклоняется от нормального пути следования и обнаруживается в аномальном положении (в подкожной клетчатке передней брюшной стенки, над лобком, в паховой области, на бедре, в промежности, противоположной половине мошонки, в области полового члена, спины или шеи) – данную патологию называют эктопией яичка. В редких случаях одно из яичек вообще отсутствует (монорхизм). Еще реже встречается отсутствие обоих яичек (анорхизм). Очень редкой аномалией являются синорхизм и полиорхидизм. Синорхизм – это врожденное сращение обоих неопустившихся из брюшной полости яичек. Полиорхизм представляет собой состояние, при котором имеется более двух яичек, одно из которых может быть неопустившимся. Анорхизм – обусловлен нарушением закладки в период эмбриогенеза половых желез. Достаточно часто анорхизм сочетается с двусторонней агенезией или аплазией почек, такие дети нежизнеспособны. Но анорхизм может быть и изолированной аномалией. Во всех случаях, когда яички не пальпируются в мошонке, следует исключать анорхизм. Детям назначают исследование лютеинизирующих гормонов. Высокий их уровень свидетельствует об отсутствии ткани яичек. При анорхизме отмечается недоразвитие наружных половых органов, отсутствие предстательной железы и семенных пузырьков. 45 При монорхизме нередко выявляютсолитарную почку. Врожденное отсутствие одного яичка при нормальном сформированном втором обычно не проявляется эндокринными нарушениями и не ведет к бесплодию. Однако монорхизм сочетается нередко с крипторхизмом единственного яичка, которое может быть гиплазировано. В диагностике помогает исследование лютеинизирующих гормонов. При полиорхизме третье (добавочное) яичко, как правило, бывает эктопированным, уменьшено в размерах, гипоплазировано и лишено придатка. Неопустившееся яичко (крипторхизм) может быть обнаружено в любом месте – от ворот почки до наружного пахового кольца. Причем по сравнению с нормальным опустившимся яичком оно обычно меньше по размерам, мягче по консистенции и более удлинено. Нередко крипторхизм сочетается с гипоплазией яичка. Крипторхизм чаще встречается справа, но может быть и двусторонним. Нередко крипторхизм сочетается с паховой грыжей. Диагностика. Диагноз обычно ставят родители или врач при первом осмотре ребенка. Чрезвычайно важно четко отличить истинный крипторхизм от паховой ретракции яичка или ложного крипторхизма, который чаще отмечается справа и у недоношенных детей. Осмотр проводят теплыми руками. Ребенок лежит на спине. Пальпацию проводят деликатно, но настойчиво, начиная с внутреннего пахового кольца на уровне передней верхней ости подвздошной кости и далее по направлению вниз вдоль пахового канала, пытаясь «выдоить» содержимое канала в мошонку. Если яичко при этом перемещается в мошонку, то, даже если оно 46 снова подтягивается вверх, как только прекращается пальпация, диагноз крипторхизма должен быть исключен. В таком случае можно с уверенностью предполагать, что яичко займет нормальное положение в мошонке, когда содержание эндогенных мужских гормонов достигнет уровня, характерного для взрослого человека. Иногда подтянутое яичко можно низвести в мошонку в положении пациента сидя со скрещенными ногами («по- турецки»), если это не удается сделать в положении лежа на спине. Задержку яичка в паховом канале называют инвагинальной. Если яичко в паховом канале не определяется, то ретенция называется абдоминальной. В таких случаях для подтверждения диагноза выполняют УЗИ. Отсутствие яичка при УЗИ является показанием к проведению диагностической лапароскопии с целью выявления абдоминальной формы крипторхизма или подтверждения монорхизма. Очень часто у детей выявляют паховую грыжу. При крипторхизме во время осмотра отмечается недоразвитие мошонки на стороне поражения. При двустороннем крипторхизме нередко отмечаются признаки полового инфантилизма и гормональной дисфункции. При гипоплазии яичка или обоих яичек дети страдают адипозогенитальным ожирением, половое развитие запаздывает. В части случаев аномалия сочетается с микропенией, или «скрытым половым членом». Пациентам с двусторонним крипторхизмом, а также при сомнении в наличии ткани яичек проводится исследование уровня гонадотропина сыворотки крови. При двустороннем крипторхизме с высоким уровнем 47 лютенинизирующих гормонов не показана углубленная ретроперитонеальная ревизия с целью поиска ткани гонад, поскольку эта ткань при установленных обстоятельствах отсутствует. Лечение. Лечение анорхизма сводится к назначению половых гормонов – человеческого хорионгонадотропина (чХГ). При синорхизме яички разъединяют и низводят в мошонку, как при крипторхизме. При полиорхидизме яичко подлежит удалению, так как может малигнизироваться. Операция проводится по установлению диагноза. При «чистом» монорхизме ведется тщательный поиск второго яичка в забрюшинном пространстве с помощью УЗИ и эндоскопически, если яичко не обнаруживается, то лечение заключается в имплантации в мошонку протеза яичка из селикона. Операция проводится в возрасте 12-14 лет. При гипоплазированном единственном яичке проводится заместительная терапия чХГ. Лечение истинного крипторхизма и эктопии яичка оперативное. Показаниями к операции являются: нарушения сперматогенеза; опасность малигнизации; косметические и психологические аспекты. Операцию в виду опасности развития вышеперечисленных осложнений выполняют в возрасте 1-2 лет. Прогноз. Прогноз в случае эктопии яичка, если своевременно проведена операция, как правило, благоприятный. При крипторхизме он зависит от степени 48 недоразвития яичка и своевременности оперативного лечения. После операции при одностороннем неопущении 20-30% мужчин остаются бесплодными, при двустороннем этот процент увеличивается до 60-70%. Опухоли яичек Многие исследователи указывают на то, что у детей с опухолями яичка аномалии мочевой системы встречаются чаще, чем у детей с опухолями других органов и систем. Имеются сообщения о взаимосвязи опухолей яичка с крипторхизмом. Причем есть сведения, что при одностороннем крипторхизме опухоль может развиться в здоровом яичке. Среди других факторов развития опухолей яичка можно отметить вирусные поражения, в том числе ВИЧ. Клинический подход.Опухоли яичка возникают в раннем возрасте. Часто обнаруживаются при рождении ребенка или на первом году жизни. Опухоли яичек у детей всегда односторонние, проявляются в виде безболезненного образования. Если опухоль распространяется на семенной канатик, то появляется болевой симптом. Боли могут иррадиировать в нижнюю конечность, поясничную и паховую области. Ранним симптомом является увеличение яичка в размерах. Опухоли обычно солидные и не просвечивают при диафаноскопии. Нередко опухоль обнаруживается случайно во время осмотра или операции по поводу паховой грыжи или иного заболевания органов мошонки. Доброкачественные опухоли, как правило, имеют медленный рост. У 1/3 пациентов с опухолями яичка имеется сопутствующая водянка оболочек яичка, 49 семенного канатика. Злокачественные опухоли иногда дают быстрый рост. При этом могут появляться общие симптомы: бледность, похудание, слабость, в анализе крови – анемия. На первый план могут выступать признаки гормональной активности, особенно при опухолях из клеток Сертоли, Лейдига. При этих опухолях отмечается раннее половое созревание, гинекомастия и другие симптомы. При физикальном исследовании необходимо внимательно обследовать контрлатеральное яичко и брюшную полость. Важным методом диагностики является УЗИ, а также сцинтисканирование яичка. При наличии опухоли и водянки производится пункционная биопсия водяночной жидкости с её цитологическим исследованием. Для исключения метастазов выполняется рентгенография грудной клетки, при необходимости КТ грудной клетки и брюшной полости. Лечение. При локализованной опухоли яичка её удаляют без проведения КТ, поскольку большинство опухолей в детском возрасте носит доброкачественный характер. До операции и после операции необходимо определить сывороточные маркеры (чХГ и АФП), являющиеся показателями резидуальной или рецидивной опухоли. Баланопостит Баланопостит (балонит) – воспаление крайней плоти и головки полового члена. Благоприятными условиями для развития заболевания служит скопление в препуциальном мешке смегмы и мочи, расчесы, микротравмы. Чаще является осложнением врожденного 50 фимоза или возникает вследствие плохого туалета наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни. Клиника и диагностика. Больные жалуются на зуд, рези при мочеиспускании, присоединяются воспалительные процессы, появляется боль в области головки полового члена и крайней плоти, отек, гиперемия, выделение из препуциального мешка гноя. Лечение баланопостита консервативное. Назначают сидячие теплые ванночки в слабом растворе перманганата калия или стоячие (головку полового члена опускают в баночку с теплым раствором перманганата калия) после каждого мочеиспускания. При выделении гноя из отверстия крайней плоти последнее расширяют хирургическим зажимом, с помощью пуговчатого зонда разделяют спайки, крайнюю плоть отодвигают вверх и открывают головку. После удаления скопившейся смегмы и гноя обрабатываю поверхность головки мазью на водной основе или вазелином и надвигают крайнюю плоть. При рецидивирующем баланопостите после стихания воспалительного процесса показано оперативное лечение – круговое иссечение листков крайней плоти. Фимоз Фимоз – сужение крайней плоти, при котором невозможно выведение головки полового члена. |