Антисептики и дезинфицирующие средства Антисептические средства
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Механизм действия Бактерицидный эффект – угнетают синтез клеточной стенки бактерии (нарушают синтез пептидогликана-биополимера – основного компонента клет.стенки); Ингибируют: 1) Транспептидазу пептидогликана, что приводит к нарушению его образования 2) Эндогенный ингибитор, что приводит к активации муреингидролазы, расщепляющей пептидогликан; Малотоксичны для макроорганизма (мембраны клеток человека не содержат пептидогликан); Эффективны преимущественно в отношении делящихся, а не «покоящихся» клеток, поскольку в клетках, находящихся в стадии активного роста, синтез пептидогликана происходит наиболее интенсивно. Классификация бета-лактамных а/б: 1. Пенициллины Природные - бензилпенициллин - феноксиметилпенициллин - бензатин бензилпенициллин – бициллин 1, экспенциллин - бензилпенициллин прокаин – бициллин 3 Полусинтетические (используются чаще) - изоксазолилпенициллин – оксациллин - аминопенициллин – ампициллин, амоксициллин - карбоксипенициллин – кабенициллин, тикарциллин - уреидопенициллин – азлоциллин, пиперациллин Ингибиторозащищенные - ампициллин/сульбактам - амоксициллин/клавуланат - тикарциллин/клавуланат - пиперациллин/тазобактам - амоксициллин/сульбактам Оксациллин – используется для лечения инфекций, вызванных стафилококками, устойчивыми к бензилпенициллину и феноксиметилпенициллину (септицемия, сепсис, пневмония, эндокардит, менингит, эмпиема, сифилис и др.) Карбенициллин – активен в отношении гр- в т.ч. Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, Haemophilus influenza; гр+ в т.ч. Staphilococcus spp., Streptococcus spp., а также некоторых анаэробных бактерий Serratia marcescens, Enterobacter. Уреидопенициллины - тяжелые гнойно-септические заболевания у взрослых, вызванные синегнойной палочкой: сепсис, перитонит; инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры); инфекций почек и мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей. 2. Цефалоспорины 1 поколение – цефазолин, цефалексин, цефадроксил 2 поколение – цефуроксим, цефуроксим аксетил, цефаклор 3 поколение – цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефтибутен, цефиксим, цефподоксим проксетил, цефдиторен 4 поколение – цефепим 5 поколение – цефтобипрол, цефтаролин ингибиторозащищенные – цефоперазон/сульбактам 3. Карбапенемы - имипенем - меропенем - эртапенем - дорипенем 4. Монобактамы - азтреонам Антибиотикорезистентность бета-лактамов Основным механизмом развития резистентности бактерий к бета-лактамным а/б: продукция ферментов бета-лактамаз, разрушающих бета-лактамное кольцо (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Bacteroides fragilis). Метод борьбы с данной резистентностью – создание «ингибиторов бета-лактамаз»: клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам, авибактам, ваборбактам, релебактам. Фармакокинетика Ингибиторы бета-лактамаз, антистафилококковые пенициллины, цефалоспорины (> 3-4-поколения) – метаболизм в печени. Большинство бета-лактамов выводятся через почки. Показания к применению бета-лактамных а/б: Препараты выбора: Грамм+ кокки: - стрептококки и пневмококк (тонзиллит, скарлатина, рожа, внебольничная пневмония, синусит, бронхит, средний отит) - стафилококки (гнойные воспаления) - энтерококки (пенициллины в комбинации с гентамицином) Препараты выбора: Грамм- кокки - менингококковая инфекция, гонорея Грамм+ палочки - дифтерия (анатоксин + пенициллины) Грамм- палочки - синегнойная палочка и хеликобактер пилори Энтеробактерии (ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины 2-4 поколений) Сифилис (пенициллины – средство выбора) НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫ: Сlostridium difficile (ААД) и атипичные м/о Цефалоспорины применение В ряду от 1 к 3 поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия и повышению уровня а/м активности в отношении Гр- бактерий при некотором понижении активности в отношении Гр+ м/о. НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫ: энтерококки, MRSA (метициллин-резистентный стафилококк) и Legionella monocytogenes. ЦФ 1 поколения – выраженная устойчивость, периоперационная профилактика в хирургии. ЦФ 4 поколения – P.aeruginosa Цефоперазон/сульбактам – анаэробы, энтеробактерии, Acinetobacter ЦФ 5 пок. – Гр- бактерии, MRSA Карбапенемы применение Гр+ стаф. (кроме MRSA), степт., гонококки, менингококки Гр- энтеробактерии (E.coli, Klebsiella, Proteus) Штаммы, резистентные к ЦФ 2-4 поколений и ингибиторзащищенным пенициллинам P.aeruginosa (резистентность растет) Анаэробы (кроме C.difficile) Нозокомиальные инфекции, вызванные полирезистентной и смешанной микрофлорой Монобактамы применение Аэробная Гр- флора (узкий спектр действия) Только парентерально! Препарат резерва Макролиды Макролиды – класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами. Классификация: 14-членные 1) Природные: - эритромицин 2) Полусинтетические: - рокситромицин, кларитромицин 15-членные – азитромицин 16-членные 1) Природные: - спирамицин, мидекамицин, джозамицин. Механизм действия макролидов: Бактериостатическое действие – нарушают синтез микробных белков на уровне рибосом. Связываются с 50S-субъединицей бактериальных рибосом и нарушают процесс образования пептидных связей (ингибируют процесс транслокации) Резистентность м/о к макролидам связана с изменениями структуры рецепторов на 50S-субъединицах бакт. рисобосом, что нарушает связывание а/б с рибосомами. В высоких концентрациях бактерицидное действие на пневмококков, возбудителей коклюша и дифтерии. Спектр активности макролидов: Гр+ кокки: стафилококки (кроме MRSA), стрептококки, пневмококки Гр- кокки: гонококки Гр- палочки: Helicobacterpylori, гемофильная палочка, возб-ль коклюша Внутриклеточные м/о: хламидии, микоплазма, легионелла, уреаплазма Показания к применению макролидов: Инфекции ВДП: стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит, острый средний отит у детей (азитромицин) Инфекции НДП: обострения хронического бронзита, внебольничная пневмония (включая атипичную) Коклюш Дифтерия (азитромицин в сочетании с антидифтерийной сывороткой) Инфекции кожи и мягких тканей ИППП: хламидиоз, сифилис (кроме нейросифилиса), мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема Инфекции ПР: периодонтит, периостит Тяжелая угревая сыпь (эритромицин, азитромицин) Эрадикация H.pylory при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кларитромицин в сочетании с амоксициллином и антисекреторными препаратами) Токсоплазмоз (чаще спирамицин) Криптоспоридиоз (спирамицин, рокситромицин) Профилактика и лечение микобактериоза, вызванного M.avium у больных СПИДом (кларитромицин, азитромицин) Неомакролиды – «новые» макролиды (азитромицин, спирамицин, мидекамицин). Преимущества – большая продолжительность действия, что обеспечивает прием а/б 1-2 раза в день, лучшая переносимость и как следствие – более высокая комплаентность. Фармакокинетика макролидов: Быстрое всасывание в ЖКТ. Исключение – эритромицин (нестабильность в кислом желудочном содержимом и выраженный мотилиноподобный эффект = низкая биодоступность, быстро вызывает диспепсию). Продолжительность периода полувыведения отличается у различных макролидов: наибольший имеет азитромицин (до 96ч), а наименьшим обладают эритромицин и джозамицин (1,5ч). Отличительная особенность макролидов – способность препаратов в высоких концентрациях кумулировать в клетках макроорганизма. Внутриклеточные концентрации макролидов, в первую очередь в бронхолегочных тканях, в десятки раз превышают внеклеточные. Наиболее высокие внутриклеточные концентрации характерны для азитромиина и кларитромицина. Неантибактериальные свойства макролидов: - противовоспалительное - иммуномодулирующее - мукорегулирующее - способны уменьшать гиперреактивность бронхов Нежелательные лекарственные реакции: ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще эритромицин, оказывающий прокинетическое действие, реже – спирамицин и джозамицин) – в основном эти побочные реакции! Печень: транзиторное повышение активности трансаминаз, холестатический гепатит (чаще при прим. эритромицина и кларитромицина, редко – спирамицина и джозамицина) ЦНС: головная боль, головокружение, нарушения слуха (редко при в/в введении больших доз эритромицина или кларитромицина) Сердце: удлинение интервала QT на ЭКГ Местные реакции: флебит и тромбофлебит при в/в введении, вызванные местнораздражающим действием (макролиды нельзя вводить в концентрированном виде и струйно, они вводятся только путем медленной инфузии) Аллергические реакции: сыпь, крапивница (очень редко) Противопоказания: Аллергические реакции на макролиды Беременность (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин) но азитромицин может применяться при беременности Кормление грудью (джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин). Эритромицин безопасен. Правила приема макролидов: большинство макролидов следует принимать внутрь за 1ч до или через 2ч после еды, лишь кларитромицин, спирамицин, джозамицин можно принимать независимо от приема пищи. Эритромицин при приеме внутрь запивать полным стаканом воды. Строго соблюдать режим и схему лечения в течение всего курса терапии, принимать через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее, не удваивать дозу. Не принимать макролиды совместно с антацидами! Во время лечения эритромицином не принимать алкоголь. Тетрациклины Классификация: 1 поколение – природные: тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин 2 поколение – полусинтетические: метациклин, доксициклин 3 поколение – глицилциклины: тайгециклин а/б резерва Механизм действия: Бактериостатическое действие - способны ингибировать синтез микробных белков на уровне рибосом. Связываются с 30S-субъединицей бактериальных рибосом, в результате чего приостанавливается процесс удлинения полипептидной цепи. Наиболее активны в отношении размножающихся микроорганизмов. Широкий спектр противомикробного действия. Спектр активности (написать потом, щас лень) Гр+ м/о: Гр- м/о: Менее активны в отношении Proteus Pseudomonas spp., Serratia, Providencia, Enterococci Активны в отношении простейших (малярийный плазмодий, амеба и др.) Наиболее чувствительны гемофильная палочка и внутриклеточные патогены. НО существует перекрестная устойчивость к др. тетрациклинам, а также к пенициллинам. Особенности тетрациклинов: Высокая активность в отношении внутриклеточных м/о. Большая липофильность, обеспечивающая высокую степень всасывания из ЖКТ. Способны преодолевать биологические барьеры и накапливаться в тканях. Способны связывать в хелатные комплексы 2хвалентные ионы – железа, кальция, магния, цинка Показания к применению тетрациклинов: Антропозоонозы и особо опасные инфекции: лихорадка ку, пятнистая лихорадка скалистых гор, тиф (в т.ч. сыпной, возвратный), бруцеллез, иерсиниоз, бациллярная и амебная дизентерия, туляремия, холера, болезнь Лайма (1 стадия), актиномикоз, малярия. В составе комбинированной терапии: лептоспироз, трахома, орнитоз, гранулоцитарный эрлихиоз Заболевания ЛОР-органов и НДП: синусит, отит, тонзиллит, острый бронхит, обострение хронического бронхита, плеврит) Инфекции ЖКТ и желчевыводящих путей: холецистит, холангит, гастроэнтероколит, проктит Периодонтит, перитонит, инфекции мочевыводящих путей (в т.ч. цистит, пиелонефрит, уретрит, урогенитальный микоплазмоз) Воспалительные заболевания органов малого таза в острой стадии у женщин (эндометрит), острый простатит, эпидидимит, гонорея, сифилис (при аллергии к пенициллину) Гнойные инфекции кожи и мягких тканей (флегмона, абсцесс, фурункулез, панариций, инфицированные ожоги, раны, угревая сыпь) Инф. заболевания глаз, в т.ч. язвенный кератит Профилактика послеоперационных гнойных осложнений Профилактика малярии, вызванной Plasmodium falciparum Противопоказания к применению тетрациклинов: Гиперчувствительность Порфирия Тяжелая печеночная недостаточность Лейкопения Беременность (особенно 2-3 триместры) и лактация Дети до 8 лет Для в/в введения – миастения Нежелательные лекарственные реакции при применении тетрациклинов: Со стороны НС и органов чувств: доброкачественная интракраниальная гипертензия (у взрослых – анорексия, головная боль, рвота, отек диска зрительного нерва, изменение зрения; у детей – выпячивание родничков), токсическое действие на ЦНС (головокружение и неустойчивость). Со стороны ССС и крови: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, эозинофилия, нейтропения, снижение протромбиновой активности. Фотосенсибилизация Противовирусные средства прямого типа действия Блокаторы М2-каналов (адамантаны) Препараты: - амантадин - римантадин Мишень – М2-белок оболочки вируса гриппа А (рода Alphanfluenzavirus) Влияют на депротеинизацию вируса Эндосома – органелла-везикула, образующаяся при эндоцитозе из плазматической мембраны, закисляющая свое содержимое под воздействием протонной АТФ-азы Процесс депротеинизации вируса гриппа: 1) Попадание вируса в эндосому после фузии 2) Накопление Н+ в эндосоме под действием Н+-АТФ-азы 3) Проникновение Н+ под оболочку вируса через М2-каналы 4) Изменение конфигурации гемагглютинина в кислой среде 5) Соединение активного гемагглютинина с якорным пептидом мембраны эндосомы 6) Слияние мембран вируса и эндосомы 7) Выход вирусного генома в клетку Механизм действия блокаторов М2-каналов: Блокируют М2-каналы капсида Нарушают ток ионов водорода в капсид Повышают рН в эндосоме Нарушают трансформацию гемагглютинина Препятствуют слиянию капсида и мембраны эндосомы Нарушают выход вирусной РНК Противопоказания: РГЧ Острые заболевания печени Острые и хронические заболевания почек Тиреотоксикоз (из-за риска накопления катехоламинов) Беременность и ГВ Детский возраст до 7 лет Глюкозо-лактозная мальабсорбция Побочные эффекты: Чаще у амантадина, т.к. более выражено действие на ЦНС, препарат не используется для лечения гриппа Психоневрологические расстройства: гиперкинезы, спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение, подавленное настроение. Ингибиторы нейраминидазы Препараты: - осельтамивир (препарат первой линии) - занамивир (преп.выбора) - парамивир и ланинамивир 1) Мишень – нейраминидаза 2) Влияют на выход (эффлюкс) вирионов из клетки |