22
2) Проксимальная субтотальная резекция желудка – то же, но с оставлением части пилорического отдела (при раке проксимальной части желудка); анастомоз между пищеводом и культей желудка);
3) Тотальная гастрэктомия – удаление всего желудка с большим и малым сальником, желудочными связками и прилегающими к желудку участками двенадцатиперстной кишки и пищевода, (при поражении большей части желудка и высокой локализации рака, а так же при диффузном росте раковых опухолей); эзофагоеюноанастомоз.
При любой из этих операций с онкологической точки зрения целесообразно выполнение лимфоаденодиссекции – максимально возможное удаление регионарных лимфатических узлов по ходу левой желудочной, селезёночной, кишечной (a.celiaca) и общей печёночной артерий
Объем операции при ранних РЖ определяется в зависимости от локализации опухоли и опыта хирурга.
Противопоказаниями к радикальной операции при РЖ по мнению большинства хирургов и онкологов, являются: чрезмерное распространение опухоли за пределами желудка (переход на поджелудочную железу, печень, забрюшинную клетчатку), метастазы в отдаленные органы, диссеминация рака по брюшине или тяжелое состояние больного, вызванное серьёзными сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом. В этих случаях возможно выполнение той или иной паллиативной операции, направленной на сохранение нарушенного пассажа пищи по пораженному желудку или предупреждении осложнений: кровотечения, перфорации, непроходимости.
Самым частым паллиативным вмешательством является гастроэнтеростомия, предпринимаемая для ликвидации или предупреждения непроходимости выходного отдела желудка. При сужении или закрытии входа в желудок накладывают
эзофагогастростомию или вводят трубку для питания непосредственно в желудок через гастростому. При тотальном поражении желудка приходится прибегать к
еюностомии. При кровотечении из распадающейся опухоли или опастности перфорации возможно выполнение паллиативной резекции желудка.
Рак желудка
23
В послеоперационном периоде у больных РЖ возможно проведение
химиотерапии современными противоопухолевыми препаратами, что наиболее показано при низкодифференцированных опухолях.
Отдаленные результаты хирургического лечения. По данным G.Davis
(1983), подвергшего анализу результаты нескольких крупных серий наблюдений в
США, хирургическое вмешательство выполняется у 86 из каждых 100 человек с диагностированным РЖ (рис 20). Из них у 41 пациента операция оказывается паллиативной или носит диагностический характер. 10 человек из этой группы погибают в послеоперационном периоде от различных осложнений. Из 31 больного, перенесшего вмешательство, через 5 лет в живых не остается никого. У 45 из 86 оперированных больных (чуть больше половины) удается выполнить радикальную операцию. Из них 5 человек погибают от послеоперационных осложнений. Из 40 пациентов, перенесших операцию, спустя пять лет продолжают жить 10 человек. Таким образом, 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении РЖ составляет лишь 10%.
А каковы результаты хирургического лечения раннего РЖ? В 1976 году
Т.Takasugi с оавт. были опубликованы результаты хирургического лечения 732 больных с гистологически доказанным ранним раком желудка (рис 21). В течение 5 лет после операции прожили 715 человек (97,7%), а спустя 10 и 15 лет - 705 человек (96.4%).
Несколько менее впечатляющими, но всё же очень высокими являются результаты другой серии наблюдений японских авторов (T.Iwanaga et al.,1979): из 510 оперированных больных ранним РЖ 5-летний барьер выживаемости преодолели 457 человек (89,6%), а 10-летний – 370 больных (72,6%).
Таким образом, раннее выявление опухоли служит ключом к улучшению результатов лечения РЖ.
Методы раннего выявления РЖ. Опыт последних десятилетий показывает, что наиболее эффективным средством диагностики РЖ на начальных стадиях является выявление среди условно здорового населения «групп риска» по РЖ (путём анкетирования и опроса) и обследование их с помощью современных рентгенологических и эндоскопических методов, а так же активное выявление, обследование и лечение больных предраковыми заболеваниями желудка (рис 22).
Существенную помощь в раннем выявлении онкологических заболеваний могли бы
Рак желудка
24
оказать т.н. скрининговые методы исследования (screening – просеивание, отсев, отбор), которые можно выполнять массово, среди широких контингентов населения или в больших по объему группах риска. В настоящее время к скрининговым методикам по
РЖ можно отнести только крупнокадровую флюорографию желудка, да и то лишь условно, в связи с высокой её стоимостью.
В последние десятилетия активно ведутся поиски специфических раковых маркеров. Маркеры – гликопротеиды с антигенными свойствами часто обнаруживаются в тканях и жидкостях плодов, но потом они исчезают и появляются лишь при развитии опухолевых процессов. Они являются признаком дедифференциации тканей с возвратом к эмбриональному состоянию, что особенно характерно при низкодифференцированных опухолях. Онкофетальные антигены могут служить признаком появления злокачественной опухоли и ранних предраковых изменений.
К ним относится карциноэмбриональный антиген (КЭА). Его обнаруживают в крови у 4-5% и в желудочном соке у 50% больных ранним раком желудка. Однако его нельзя считать строго специфическим для РЖ, т.к. он определяется и у больных раком толстой кишки.
Для массового скрининга используют
фетальный
сульфогликопротеиновый антиген (ФСА). При РЖ его обнаруживают в 90-95% наблюдений. При обследовании группы в 30.000 человек в США у 22 из 23 с положительным ФСА в содержимом желудка был обнаружен рак, а у 8 с отрицательной реакцией в дальнейшем так же была выявлена карцинома желудка. Чувствительность метода составила 92%, а специфичность – 73%. Трудности скрининга заключались в необходимости получения у обследуемых порции желудочного сока, для чего требовалось зондирование желудка.
К сожалению в нашей стране широкомасштабные профилактические обследования на предмет выявления раннего рака в настоящее время вряд ли возможны из-за определенных социальных и экономических причин.
Основные источники информации:
1.Кузин М.И. «Хирургические болезни»: М. Медицина, 1995, стр.337 - 407. (Желудок и двенадцатиперстная кишка).
Рак желудка
25
2. В.С. Савельев, А.М. Шулутко и др. «Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням». М.1991г. стр. 87 – 103.
3. В.С. Савельев, А.М. Шулутко и др. «Типовые тестовые задания и ситуационные задачи по хирургическим болезням для программированного обучения и контроля знаний студентов высших медицинских учебных заведений». М.2005.стр.124 - 144
Дополнительные источники информации:
1. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.1955.
2. Р.М.Евтихов, М.Е.Путин, А.М.Шулутко «Клиническая хирургия» М. «ГЕОТАР-
Медиа», 2005.стр. 427 – 465. – язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки.
Задачи.
Задача №1.
1.
Больной 70 лет жалуется на дисфагию, которая возникла на фоне полного благополучия и монотонно прогрессирует в течение последних двух месяцев.
При рентгеноскопии барий после некоторой задержки над кардией тонкой струей поступает в желудок.
Наиболее вероятный диагноз?
А. Рак кардии.
Б. Рак пищевода.
В. Кардиоспазм.
Г. Пептическая стриктура пищевода.
Д. Пищевод Баррета.
2.
Какое исследование следует предспринять в первую очередь для подтверждения диагноза?
А. Гастроскопия с биопсией.
Б. Томография.
В. УЗИ.
Г. Лапароскопия.
Рак желудка
26
Д. ph-метрия.
3.
Какая морфологическая картина будет, скорее всего, соответствовать
Вашему диагнозу?
А. Кишечная метаплазия.
Б. Эпидермоидная карцинома.
В. Саркома.
Г. Воспаление.
Д. Аденокарцинома.
4.
Оптимальное вмешательство?
А. Бужирование.
Б. Пнвмокардиодилятация.
В. Гстростомия.
Г. Резекция желудка.
Д. Гастрэктомия или проксимальная резекция желудка.
Задача №2.
1.
Больной 60 лет жалуется на чувство тяжести в эпигастрии, особенно после еды, рвоту съеденной пищей без примеси желчи, приносящую некоторое улучшение. Похудела на 5кг. При гастроскопии остатки пищи в желудке, выходной отдел которого обтурирован изъязвлённой опухолью.Следующий диагностический шаг?
А. рH-метрия.
Б. Тест на геликобактер.
В. Манометрия.
Г. Хромогастроскопия.
Д. Биопсия.
2.
Какая гистологическая картина будет, скорее всего, в случае предполагаемого Вами диагноза?
А. Саркома.
Б. Периульцерзное воспаление.
В. Аденокарцинома.
Г. Эпидермоидная карцинома.
Д. Энтеролизация.
3.
С какой терапии следует начать?
Рак желудка 27 А. Коррекция волемических расстройств.
Б. Н2-блокаторы.
В. Омепрозол.
Г. Гастропротекторы.
Д. Эрадикация геликобатера.
4.
Какое окончательное вмешательство показано в данном случае?
А. Лучевая терапия.
Б. Химиотерапия.
В. Фотодинамическая терапия.
Г. Гастростомия.
Д. Резекция желудка.
Задача №3.
1.
Больному 60 лет, 15 лет назад перенёс резекцию желудка по Бильрот-II по поводу язвы желудка. Последние годы отмечает явления желудочного дискомфорта,
иногда тошноту и рвоту с примесью желчи, не приносящую облегчения. Наиболее вероятный диагноз?
А. Билиарный рефлюкс-гастрит культи.
Б. Синдром приводящей петли.
В. Стеноз аностомоза.
Г. Демпинг-синдром.
Д. Рецидив язвы.
2.
Какое исследование предпочтительнее в данном случае?
А. Рентгеноскопия.
Б. Гастрокопия.
В. рН-метрия.
Г. УЗИ.
Д. Томография.
3.
Какому состоянию соответствует Ваш диагноз?
А. Рак in situ.
Б. Ранний рак.
В. Поздний рак.
Г. Факультативный предрак.
Рак желудка
28
Д. Облигатный предрак.
4.
Ваша тактика?
А. Резекция культи желудка.
Б. Экстирпация культи.
В. Реконструкция Бильрот-II в Бильрот-I.
Г. Реконструкция Бильрот-II в Ру.
Д. Консервативное лечение с эндоскопическим контролем.
Задача №4.
1.
Больному 50 лет последние 3 года страдает язвой желудка. Дважды госпитализировался в связи с кровотечением из язвы. Консервативное лечение без эффекта. При последней гастроскопии 3-сантиметровая каллезная язва угла желудка.
Какое дополнительное исследование прежде всего показано в данной ситуации?
А. РН-метрия.
Б. Биопсия.
В. УЗИ.
Г. Рентгеноскопия.
Д. Тест на геликобактер.
2.
Какому состоянию больше всего соответствует данная ситуация?
А. Факультативный предрак.
Б. Облигатный предрак.
В. Рак in situ.
Г. Ранний рак.
Д. Поздний рак.
3. Что из названного относится к этой же группе?
А. Полипоз желудка.
Б. Атрофический гастрит с кишечной метиплазией.
В. Болезнь Менетрие.
Г. Гастрит культи.
Рак желудка
29
Д. Все названное.
4. Наиболее оправданная тактика?
А. Резекция желудка.
Б. Гастроэнтеростомия.
В. Гастроэктомия.
Г. Наблюдение.
Д. Медикаментозное лечение.
Задача №5.
1.
Больная 60 лет последние месяцы отмечает желудочный дискомфорт, иногда боли в животе. При гастроскопии экзофитная 5-сантиметровая изъязвленная опухоль антрального отдела. При УЗИ брюшной полости свободной жидкости, признаков очагового поражения печени или лимфатических узлов нет, солидные образования обоих яичников диаметром 6-7см. Какое дополнительное исследование желудка следует предпринять в первую очередь для уточнения диагноза?
А. РН-метрия.
Б. Тест на геликобактер.
В. Биопсия.
Г. Хромогастроскопия.
Д. Диагноз и без того окончательно ясен.
2.
Какая гистологическая картина будет, скорее всего, соответствовать
Вашему диагноза?
А. Аденокарцинома.
Б. Саркома.
В. Периульцерозное воспаление.
Г. Эпидермоидный рак.
Д. Кишечная метаплазия.
3.
Как следует расценитьпоражения яичников?
А. Кистомы.
Б. Эндометриоз.
В. Метастаз Вирхова.
Рак желудка
30
Г. Метастаз Шницлера.
Д. Метастазы Крукенберга.
4.
Какое вмешаиельство показано в данном случае?
А. Химиотерапия.
Б. Лучевая терапия.
В. Фотодинамическая терапия.
Г. Ситмптоматическая терапия.
Д. Резекция желудка-овариэктомия.
ГОУ
ВПО
П
ЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ
.
И.М.
С
ЕЧЕНОВА
Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------
Составители: доц. Э.Г.Османов, доц. А.Ю.Крылов, доц. В.Г. Агаджанов,
"Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей"
_______________________________________________________________________
_____________
Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей
Под редакцией проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова
Артерии 2
2
МОСКВА 2010
Артерии 3
3
Список сокращений
АБТ - антибактериальная терапия
АД - артериальное давление
АДП - ангиодисплазии
АКТ - антикоагулянтная терапия
АТБ - атеросклеротическая бляшка
БА - брюшная аорта
БПВ - большая подкожная вена
БР - болезнь Рейно
ГАБ - глубокая артерия бедра
ГБ - гипертоническая болезнь
ГБО - гипербарическая оксигенация
ЗББА - задняя большеберцовая артерия
ИБС - ишемическаая болезнь сердца
КИНК - критическая ишемия нижних конечностей
КТА- компьютерно-томографическая ангиография
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МРА - магнитно-резонансная ангиография
НА - неспецифический аортоартериит
НМГ - низкомолекулярные гепарины
НФГ - нефракционированный гепарин
ОА - облитерирующий атеросклероз
ОАН - острая артериальная непроходимость
ОБА - общая бедренная артерия
ОТ - облитерирующий тромбангиит
ПБА - поверхностная бедренная артерия
ПББА - передняя большеберцовая артерия
ПКА - подколенная артерия
ПС - поясничная симпатэктомия
ПХ - перемежающая хромота
РКАГ - рентгеноконтрастная ангиография
СД - сахарный диабет
СЛ - синдром Лериша
СРБ - С-реактивный белок
ТЯ - трофические язвы
УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФМД - фиброзно-мышечная дисплазия
ХАН - хроническая артериальная недостаточность
ХИМТ - хирургическая инфекция мягких тканей
ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
Артерии 4
4
ЧОТМ - чрескожная окситензометрия
SIRS - systemic inflammatory response syndrome
Артерии 5 5
Цель изучения темы: обучиться диагностике и знать принципы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
Целевые задачи для студентов I.Необходимо знать: -Основные клинические признаки заболеваний. Особенности поражения артериального русла при облитерирующем атеросклерозе, облитерирующем тромбангиите и неспецифическом аортоартериите. Причины их развития.
Предрасполагающие факторы.
Наиболее значимые регионы поражения.
Патогенетическая и клиническая взаимосвязь хронической ишемии нижних конечностей, ишемического инсульта и ишемической болезни сердца. Отличия в течении (прогрессирование и/или рецидивирование) различных облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Частота их в общей популяции, распространенность в различных возрастных группах, гендерные отличия, факторы риска;
-Классификация в зависимости от локализации и характера поражения магистральных артерий нижних конечностей, стадии заболевания по Фонтейну-
Покровскому.
Понятие о критической ишемии нижних конечностей;
-Клинические проявления хронической артериальной недостаточности.
Характеристика болевого синдрома и других проявлений хронической ишемии нижних конечностей. Патогенез симптома перемежающейся хромоты. «Высокая» и «низкая» перемежающая хромота. Характер трофических расстройств, исходы прогрессирующей ишемии. Особенности клинических проявлений синдрома
Лериша, окклюзий бедренных и подколенных артерий. Значение пальпации и аускультации магистральных артерий;
-Инструментальная диагностика. Возможности ультразвуковых методов, определение регионарного систолического давления и лодыжечно-плечевого индекса.
Современные методы ангиографического исследования, ангиографическая симптоматика облитерирующих заболеваний нижних конечностей;
-Дифференциальная диагностика причин синдрома хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по локализации поражения, полу и возрасту пациентов, анамнезу, течению заболевания и лабораторным показателям;
-Лечебная тактика.
Задачи лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания, типа патологии, локализации и протяженности поражения. Общие принципы и направления консервативного лечения. Особенности лечебных
Артерии 6 6 мероприятий при различных стено-окклюзирующих
поражениях магистральных артерий нижних конечностей;
-Хирургическое лечение. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Эндоваскулярные вмешательства: основные принципы, виды.
Показания ангиопластике, внутрипросветному стентированию.
Открытые операции: виды вмешательств (эндартерэктомия, шунтирование, протезирование), использование различных видов шунтов и протезов. Непрямые методы реваскуляризации. Показания к ампутации нижних конечностей. Профилактика послеоперационных осложнений. Прогноз реконструктивно-восстановительных вмешательств при хронической артериальной ишемии нижних конечностей.
Скачать 21.71 Mb.