Артериальная гипертензия Лекция. Артериальные гипертензии
 Скачать 429.15 Kb.
|
|
Лечение артериальных гипертензий Эффективная антигипертензивная терапия уменьшает риск развития рассмотренных выше осложнений. По данным мета-анализа многочисленных исследований показано, что снижение систолического АД (САД) на 12-13 мм рт. ст. приводит к достоверному уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнении на 21-37%. Лечить артериальную гипертензию необходимо ежедневно, пожизненно. Многие пациенты заблуждаясь, лечатся нерегулярно. В лечении АГ введено понятие целевое давленое, т.е. те желаемые цифры АД, до которых необходимо снижать кровяное давление, чтобы свести риск развития осложнении к таковому у здоровых лиц. Целевым, уровнем давления, остается АД ниже 140/90 мм рт. ст.. Для пожилых пациентов целевое систолическое АД < 140 мм рт ст, диастолическое не ниже 70 мм рт ст; для пациентов молодого возраста и страдающих сахарным диабетом - < 130/80 мм рт ст.. Названные параметры АД необходимо поддерживать в течение 24 часов в сутки. Для контроля используется суточное мониторнрованне АД. Также ниже 130/80 следует поддерживать АД у больных с поражением почек; а при протеинурии более 1 г/сут необходимо поддерживать АД ниже 123/73. После установления диагноза АГ и оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения больного. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и уровень АД. Степень сердечно-сосудистого риска является основным показанием для назначения медикаментозного лечения. При АГ I и П степени у больных с высоким и очень высоким риском развития ССО антигипертензивные препараты назначают немедленно. Также немедленно следует начинать медикаментозное лечение у больных с АГ III степени. При среднем риске врач может наблюдать за больными в течение 3-х месяцев, регулярно контролируя АД и соблюдение больными мер по изменению образа жизни. Если в течение данного срока АД остается выше 140/90 мм рт.ст., то следует назначать антигипертензивные препараты В группе пациентов с низким риском период наблюдения может быть удлинен до 12 месяцев, если больной соблюдает мероприятия по изменению образа жизни. Показанием к лекарственной терапии служит з'стойчивый уровень АД в пределах 140 - 159 / 90-99 мм рт.ст .. Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным АГ, что было доказано в крупных контролируемых исследованиях. Данные мероприятия позволяют: снизить АД; уменьшить потребность в антигипертензнвных препаратах и повысить их эффективность; благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска; осуществить первичную профилактику АГ и снизить риск ССЗ на гопуляцнонном уровне; Согласно последним международным рекомендациям, немедикаментозные методы включают в себя:
У 20% больных с АГ I степени из-за низкой приверженности к лечению не удается нормализовать АД только изменением образа жизни. Поэтому больным необходимо объяснить, что в большинстве случаев требуется сочетание медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Медикаментозная терапия Согласно рекомендациям экспертов ЕОАГ/ЕОК, для начальной и поддерживающей терапии АГ следует назначать препараты из пяти основных классов антигипертензивных средств:
ß-адреноблокаторы (БАБ) В первую очередь эти препараты рекомендуют назначать при сочетании АГ со стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда, тахиаритмиями. При лечении больных АГ в сочетании с ИБС рекомендуется отдавать предпочтение кардиоселективным БАБ препаратам, таким как аттолол (25 - 100 мг/1-2 раза в сум), метопролол ( згшлвк 50 - 200 ш'2 раза в сут), бисопролол ( конкор 5-10 мг/1 раз в сут) и БАБ, обладающим еще и вазодилатирующим эффектом, таким как некардиоселективный карведвлол (25_ - 50 мг/2 раза в сут) и кардиоселективныйпедпвопол ( шбилет 2,5-5 мг/1 раз в сут). При недостаточном эффекте БАБ можно использовать у больных с АГ в комбинации с диуретиками, дигидропирндиновыми антагонистами кальция, нитратами. Соталол (80 мг/2-3 раза е сут) среди БАБ является препаратом выбора для лечения АГ у больных с серьезными нарушениями ритма сердца. Антагонисты кальция Антагонисты кальция показаны больным АГ в сочетании со стабильной стенокардией и пожилым пациентам. Для регулярного лечения АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин ( норваск 5-10 мг/сут), пролонгированные формы дилтиазема (дилтиазем-ретард 180 мг/1-2 раза в сут) и, верапамила (верапамил-рстард 120 мг/1-2 раза в сут). Необходимо помнить, что назначение больным АГ в сочетании с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда коротко действующих дигидропиридинов (нифедипин, исрадипин) противопоказано, так как они могут вызывать ишемические осложнения Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются на сегодняшний день самыми популярными и самыми дешевыми гипотензивными препаратами. Их рекомендуется назначать при сочетании АГ с левожелудочковой дисфункцией, перенесенным инфарктом миокарда, диабетической нефропатией. Практически все ингибиторы АПФ назначаются 1 раз в день, за исключением каптопрнла, который назначается по 25-50 мг/З раза в сутки и эналаприла, который назначается по 5 - 20 иг/2 раза в сутки. Остальные препараты применяют 1 раз в сутки, это: лизиноприл ( диротон 5-10 иг), периндоприл ( престариум 4-8 иг), фозиноприл (ионоприл 10-40 мг/сут. Блокаторы (антагонисты) рецепторов ангиотензина II К этой группе препаратов относятся: валсартан (80 - 160 иг/1 раз в сутки), лозартан (25 - 100 иг/1 - 2 раза в сутки) , ирбесартан (150 - 300 иг/ 1 раз в сутки). Эти препараты полностью блокируют эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и имеют ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ; они показаны при непереносимости ингибиторов АПФ. Диуретики По данным многочисленных исследований, диуретики движется препаратам» выбора при леченая бальных пожилою возраста с изолированной систолической гипертонией и сердечной недостаточностью. Наиболее часто назначаются тназидные и близкие к ним диуретики: гидрохлортиазнд ( гипотназид 25 - 50 мг 1 раз в день), индапамид (арифон 2,5 мг 1 раз в день. Представителем ретардных форм мочегонных препаратов является индапамид-ретард (арифоя-ретард 1,5 мг 1 раз в сутки). Он высокоэффективный для снижения АД и метаболически нейтральный. Необходимо помнить, что больным АГ, перенесшим ранее инфаркт миокарда и имеющим нарушения ритма сердца, не рекомендуется назначение тиазндных диуретиков в виде монотерапии из-за опасности развития жнзнеопасньге аритмий (препараты снижают уровень калия и магния). ВЫБОР ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОПУТСТВУЮЩИХ СОСТОЯНИЙ, ТИПОВ ГЕМОДИНАМИКИ:
В настоящее время используются 2 стратегии стартовой терапии для достижения целевого уровня АД: монотерапия и низкодозовая комбинированная терапия : СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВОГО АД   Низкодозовая монотерапия Два препарата в малых дозах     Увеличение дозы переход к другому Увеличение дозы три препарата монопрепарата препарату 2-х препаратов в малых дозах     Комбинированная  Увеличение дозы Комбинация из 3-х препаратов втерапия монопрепарата эффективных дозах Наиболее рациональными комбинациями аннтигипертензтивных препаратов, рекомендованными ВОЗ/МОГ, являются.
Сгустком симптоматики, так называемой квинтэссенцией АГ, является гипертонический криз. Гипертонический криз - это клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением первичной или вторичной АГ, резким повышением АД до индивидуально высоких величин; субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечнососудистых и общевегетатнвных нарушений. Основные факторы, приводящие к развитию гипертонических кризов следующие:
3. Прекращение приема гипотензивных препаратов (клофелина, В-блокаторов); введение симпатолитиков и мочегонных у больных с феохромоцитомой. Классификация гипертонических кризов Наиболее широко применяется в практике терапевтов разделение кризов первого и второго порядка. Эта классификация основана на клинических данных, нет необходимости использовать сложную и дорогостоящую аппаратуру. Гипертонический криз I порядка Для него характерно быстрое начало на фоне относительно удовлетворительного самочувствия, выраженный нейровегетативный синдром с возбуждением, ознобом, дрожью в конечностях, ощущением тревоги, выраженной потливостью. Отмечается пульсирующая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда ухудшение зрения. Лицо гиперемировано или покрыто бледными и красными пятнами. Характерна тахикардия, высокое САД и низкое ДАД, гиперкинетический тип центральной гемодинамики. Отчетливо выражена боль в области сердца, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха. Часто отмечается учащение мочеотделения, после купирования криза выделяется большое количество светлой мочи. Криз кратковременный, обычно не более 2-4 часов. Осложнений, как правило, нет, но в отдельных случаях могут приводить к возникновению пароксизмальных нарушений ритма, приступа стенокардии, а в тяжелых случаях - инфаркта миокарда. Гипертонический криз П порядка Развивается постепенно, протекает более длительно (от 6 часов до 10 суток). В этой разновидности гипертонических кризов выделяют ряд синдромов: 1)Водно-солевой или отечный синдром (водно-солевой или отечный криз): Обусловлен нарушением реннн-ангнотензнн-альдостероновой системы. Отмечается вялость, сонливость, подавленность больных, иногда дезориентация во времени н пространстве. Характерен вид больных: бледное одутловатое лицо, набухшие веки, отечные пальцы рук. Общие симптомы: сильная и нарастающая головная боль, тошнота и рвота Могут быть преходящие очаговые симптомы: афазия, амнезия, парестезия, диплопия, появление «мушек», «сетки» перед глазами, ухудшение зрения, слуха Отмечается высокое ДАД (130-160 мм рт.ст.), малое пульсовое давление, гипокинетический тип центральной гемодинамики. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. На ЭКГ признаки систолической перегрузки: депрессия сегмента ST, двухфазный или отрицательный зубец Т в отведении V5-6, уширение комплекса QRS. 2)Эпилелтиформиый синдром (острая гипертоническая -энцефалопатия или судорожная форма гипертонического криза). Обусловлен отеком головного мозга. Обычно возникает при кризе у больных со стойким повышением АД Резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения. САД - более 200-250 мм рт.ст., ДАД - более 120-150 мм рт.ст. При осмотре глазного дна обнаруживают отек соска зрительного нерва, сетчатки, мелкие или обширные кровоизлияния. Быстро возникают ощущения парастезий, расстройства сознания, могут возникать транзиторные ишемические атаки, инсульты, тонические и клоническне судороги. Часто выявляются субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. Прогноз неблагоприятный. 3)Кардиалъный синдром. Чаще развивается у больных при сопутствующей ИБС. Его основой является острая коронарная и левожелудочковая недостаточность. Проявляется стенокардией, прогрессирующей стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной астмой, отеком легких или нарушениями ритма сердца. Осложнения гипертонического криза: 1. Острая коронарная недостаточность (приступ стенокардии, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).
4. Динамические нарушения церебрального кровообращения, ишемические инсульты, субдуральные, субарахноидальные кровоизлияния, геморрагические инсульты, отек головного мозга
В США и Европе широкое распространение получила простая для выбора тактики ведения больного клиническая классификация, в которой гипертонические кризы делят на осложненные и неосложненные: Осложненные гипертоническое фиш характеризуются острым или прогрессирующим поражения органов-мишений, представляют прямую угрозу для жизни больного и требуют немедленного, в течение одного часа, снижения АД (в течение первого часа примерно на 15 - 20 %, в течение последующих 2-6 часов снижают АД до 160/100 мм рт ст).. Неосложненные гипертонические нрпзы?нет признаков острого илн прогрессирующего поражения органов-мишений, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||