МР. Артериальное кровоснабжение мозга общие понятия

• Название: Артериальное кровоснабжение мозга общие понятия
• Дата: 15.11.2022
• Размер: 0.98 Mb.
• Имя файла: 6..docx
• Тип: Документы; #790741
• страница: 10 из 12

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИЯ

1.Коррекциясвертывающей активности крови:

- аспирин 50-325 мг/сутки (Класс I, Уровень А), комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола с замедленным высвобождением 200 мг дважды в сутки (Класс I, Уровень B), монотерапия клопидогрелем 75 мг (Класс IIa, Уровень B);

- Варфарин для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (целевое значение МНО 2,0-3,0), которые хорошо переносят варфарин (Класс I, Уровень А)

- Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем для всех пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не переносят варфарин (Класс IIb, Уровень B)

2. Коррекция уровня артериального давления

- Уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического – не выше 90 мм рт.ст. (Класс I, Уровень А);

- У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм ртутного столба (Класс I, Уровень А);

3. Коррекция уровня липидов и холестерина

Статины рекомендуются для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или состояниями высокого риска, такими как СД (Класс I, Уровень А);

Другие гиполипидемические препараты (производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб) могут рассматриваться для пациентов, которые не переносят статины, однако эффективность этих методов лечения в снижении риска инсульта не установлена (Класс IIb, Уровень С);

4. Эндоваскулярные операции по реканализации артерий.

Пациентам с тяжелым стенозом сонной артерии (70-90%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭА), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% (Класс I, Уровень А);

Пациентам с умеренным стенозом сонной артерии (50-60%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется КЭА при условии учета индивидуальных факторов (таких как возраст, пол, сопутствующие заболевания), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% (Класс I, Уровень B);

5. Коррекция поведенческих факторов риска

- воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков (Класс I, Уровень B).

- снижение индекса массы тела для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением (Класс IIa, Уровень B)

- аэробная физическая активность: взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю при энергичной интенсивности. (Класс I, Уровень B);

оптимизация употребления алкоголя:

1) сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. (Класс I, Уровень А);

2) потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ≤ 1 порции напитка в день для не беременных женщин. (Класс IIb, Уровень B);

применение оральных контрацептивов может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет может привести к тромбоэмболии). (Класс III, Уровень С)

терапия апноэ сна:

1) рекомендована оценка нарушений дыхания во время сна с помощью составления подробного анамнеза (Класс I, Уровень А);

2) может быть целесообразным, хотя его эффективность неизвестна. (Класс IIb, Уровень С);

Реабилитация

Медицинская реабилитация на всех трех этапах должна проводится с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью пациентами мероприятий по медицинской реабилитации. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом, в том числе, консультирование пациентов, семей и опекунов, физические методы, фармакологическое лечение.

Первый (I) этап организации реабилитации 

Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в остром периоде ИИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии или специализированных отделениях стационаров при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.

Необходимо, чтобы все пациенты, перенесшие ИИ, получали реабилитационную медицинскую помощь как можно раньше, как только они будут определены как способные участвовать в реабилитации. 

Необходимо, чтобы пациентам с инсультом мобилизация начиналась как можно раньше, в период от 24 до 48 часов после эпизода ИИ, при отсутствии противопоказаний к используемым методам. Однако целесообразно не начинать мобилизацию ранее 24 ч от начала инсульта, что может снизить вероятность благоприятного исхода через 3 месяца. 
Необходимо в течение острейшего периода ИИ (1 - 5 сутки ИИ) менять не реже, чем каждые 2 часа положение конечностей и туловища пациентов по отношению к горизонтальной плоскости в зависимости от статуса вертикализированности пациентов. Позиционирование может проводиться с 1 суток пребывания пациента в ОРИТ с перерывами на сон. Позиционирование используется для гравитационной стимуляции перераспределением жидкости при подъеме головного конца. Головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30 градусов. Необходимо при отсутствии противопоказаний начинать вертикализацию пациентов со 2-х суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии с целью раннего выявления симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации пациентов. Необходимо пациентам при отсутствии противопоказаний выполнять упражнения на растяжение (стречинг), мобилизацию, сенсорную стимуляцию для улучшения функционирования верхних конечностей.  Необходимо этапное использование ортезов или статических регулируемых туторов при формирующейся контрактуре локтевого и лучезапястного сустава умеренной и легкой степени.Для предотвращения и лечения контрактуры руки после инсульта используют наручную шину, которая позиционирует запястье либо в нейтральном, либо в вытянутом положении. Необходимо пациентам при наличии синдрома дизартрии и/или афазии проведение речевой терапии. 
Второй (II) и третий (III) этап организации реабилитации 

Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в течение раннего, позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений заболевания, в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации) пациентам, нуждающимся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а так же нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Принципы организации медицинской реабилитации

Необходимо чтобы продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий планировались специалистами многопрофильной реабилитационной бригады, включающей врача физической и реабилитационной медицины, в соответствии с конкретными потребностями и целями реабилитационной терапии, а также состоянием пациента, по согласованию с ним и семьей/опекуном.

Необходимо для пациентов с инсультом, чтобы потребность в технических средствах реабилитации, таких как трость, костыли или инвалидное кресло-коляска была своевременно оценена врачом ФРМ для обеспечения эффективной мобильности и безопасности. Интенсивность комплексного лечения на 2 этапе реабилитация должна составлять не менее 3 часов в день проведение на 2 этапе реабилитационного лечения не менее 6 дней в неделю. 
Коррекция нарушения постинсультной спастичности и восстановления двигательной функции

Пациентам с центральным параличом или парезом верхней или нижней конечности при наличии показаний необходимо обеспечить комплексную программу коррекции постинсультного спастического мышечного гипертонуса, включающую кинезотерапию, массаж, ортезирование, физиотерапевтические методики, медикаментозную терапию (в том числе денервационную фармакотерапию, интратекальный баклофен). При включении в программу инъекций ботулинического токсина рекомендуется провести оценку возможной пользы и риска ухудшения двигательной функции. Пациентам с синдромом фокальной спастичности мышц руки (≥ 2 баллов по модифицированной шкале Ашфорта) применять локальные инъекции БТА с целью уменьшения степени выраженности спастичности, улучшения пассивной функции руки, улучшения самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастичностью. В качестве дополнения к комплексной терапии постинсультной спастичности применение электромагнитной стимуляции мышц (ЭМС) или вибрационного массажа спастичных мышц конечностей с целью временного уменьшения мышечного гипертонуса. Не рекомендуется использование шин для профилактики постинсультной мышечной спастичности запястья и пальцев паретичной руки. 

При негрубой спастичности применение пероральных миорелаксантов приводит к положительному терапевтическому эффекту. Антиспастические средства обычно не комбинируют. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Однако, при длительном применении препаратов их эффективность снижается, при этом повышения дозировок миорелаксантов приводит к усилению системного эффекта препаратов и к увеличению частоты побочных эффектов.
Необходимо разрабатывать индивидуальную комплексную программу восстановительного лечения для пациентов с синдромом постинсультной боли в области плеча с учетом патогенетических факторов и тяжести болевого синдрома, включающую фармакотерапию и коррекцию костно-суставной и мышечной системы плечевого пояса.
Не рекомендуется применение зеркальной терапии пациентам с давностью заболевания более 12 месяцев. 
Для улучшения мобильности пациентов необходимо формировать и разделять базовые цели: восстановление способности ходьбы при ее невозможности, улучшение функции ходьбы при ее ограничении, увеличение скорости, дистанции ходьбы, восстановление равновесия.

Необходимо пациентам с нарушением функции ходьбы для оценки эффективности реабилитационных мероприятий применять клинически значимые интегральные показатели скорости и дистанции ходьбы.

Скорость и длительность ходьбы (дистанция) – основные клинические критерии эффективности реабилитации ходьбы после инсульта. Скорость - количественный показатель производительности ходьбы, валидная и чувствительная ее оценка. Скорость ходьбы в норме составляет 1 - 1,4 м/с, является достоверным предиктором восстановления двигательной функции: скорость ходьбы < 0,4 м/с - передвижение возможно только в домашних условиях и связано с текущей инвалидизацией; от 0,4 до 0,8 м/с - характеризует ограниченное передвижение в условиях сообщества, скорость > 0,8 м/с – возможность нормального функционирования в условиях сообщества с незначительными ограничениями. Скорость ходьбы стала методом стратификации лиц с неврологическими нарушениями и критерием оценки результатов в клинических испытаниях. Стратификация важна для прогнозирования функционального исхода и определения клинической значимости изменений.

Необходимо для восстановления мобильности пациентов, неспособных к самостоятельной ходьбе, использовать робот ассистированную ходьбу (беговая дорожка, электромеханический тренажер, роботизированное устройство, сервопривод) с разгрузкой массы тела.  Для улучшения функции ходьбы необходимо использование медицинской беговой дорожки (с или без поддержки массы тела), велотренажеров, в том числе с сопротивлением движению, голосовых команд для побуждения выполнения фаз ходьбы, биологической обратной связи, функциональной электростимуляции, виртуальной и дополненной реальности, роботизированных устройств, обеспечение контроля за адекватностью реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на предъявляемую нагрузку. Пациентам с нарушениями походки вследствие центрального пареза ноги рекомендовано использование ортеза голеностопного сустава и фунциональной электростимуляции во время ходьбы для компенсации «свисания» стопы и улучшения кинематики голеностопного и коленного суставов, а также для улучшения кинетики и снижения энергозат при ходьбе. Проводить тестирование пациентов с риском падения, учитывая медицинские, функциональные, когнитивные, социальные факторы, а также подбирать индивидуальную программу с целью профилактики и обучения падения для пациентов и лиц, осуществляющих уход.