МР. Артериальное кровоснабжение мозга общие понятия
 Скачать 0.98 Mb.
|
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ЧАСТЬ 2)Преходящие нарушения мозгового кровообращения (гипертонический криз) Снижение АД на 15-20% от исходного уровня (при повышении его более 180/100 – 190/110 мм.рт.ст.) с учетом типа гемодинамики при гиперкинетическом типе кровообращения бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан, индерал) 10 – 20 мг per os 4 раза в сутки блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (фенигидин, коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки изоптин (феноптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки при гипо- и эукинетическом типе кровообращения периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5% - 1000 мл. апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9% 20 мл в сочетании с мочегонными: фуросемид (лазикс) 1% в/в 6-8 мл/сутки триамтерен 50-120 мг/сутки независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл При стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики), которая не снижается вышеперечисленными средствами ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 мл в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9%100 мл; спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл мочегонные: фуросемид (лазикс) 1% в/в (в/м) 6,0-8,0 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки, фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки Улучшение мозгового кровообращения, улучшение реологических свойств крови антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь вазодилататоры: кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 раз в сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4 % 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки антиоксидантная терапия антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3 % 20,0-30,0 мл (600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl или глюкозе 5 % 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% - 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% - 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100 мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100 мг) 3 раза в сутки нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4на 3 приема актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем 1-2 драже 3 раза в сутки глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык милдронат 10 % 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25 г 1-2 капс 1-3 раза в сутки препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь ПРЕХОДЯЩиЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА) Коррекция системного АД, увеличение ударного обьема сердца При снижении систолического АД менее 120 мм.рт.ст. глюкокортикоиды: дексаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг) в/м, в/в на или изотоническом растворе 0,9% NaCl 200 мл адреномиметики: в/в на глюкозе 5% или изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл мезатон 1% 1,0 мл; эфедрин 5% 1,0 мл; дофамин 0,5% 5,0 мл психостимуляторы: кофеин-бензоат натрия 10% 2,0 в/м, п/к Улучшение сердечной деятельности при ее ослаблении сердечные гликозиды: строфантин 0,05% 0,5-1,0 мл в/в; коргликон 0,06% 0,5-1,0 мл в/в аналептики: кордиамин 1,0-2,0 мл в/м (п/к, в/в) 3-4 раза в сутки сульфокамфокаин 10% 2,0-3,0 в/м или п/к 3-4 раза в сутки При нарушении ритма сердца, острой коронарной недостаточности лечение согласовывается с кардиологом. Улучшение мозгового кровообращения, улучшение реологических свойств крови антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь вазодилататоры: сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 раз в сутки кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4% 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки Антиоксидантная терапия антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл(600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100мг) 3 раза в сутки нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4 на 3 приема актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), или 250,0 10 % или 20 % на физ р-ре в/в, кап, затем 1-2 драже 3 раза в сутки инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки Ишемический инсульт (базисная терапия) I Коррекция острых сердечно-сосудистых расстройств 1. Нормализация системного артериального давления при повышенном АД (более 180/100 - 190/110 мм рт.ст.) снижение его на 15-20 % от исходного уровня с учетом типа гемодинамики при гиперкинетическом типе кровообращения бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан, индерал) 10 - 20 мг per os 4 раза в сутки антагонисты кальция: изоптин (финоптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки фенигидин (коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки при гипо- и эукинетическом типе кровообращения периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5 % - 1000 мл. апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9 % 20 мл в сочетании с мочегонными: фуросемид (лазикс) 1% в/в 6-8 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (коринфар, фенигидин) 10-20 мг под язык независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл нейролептики: дроперидол 0,25% 1,0 мл в/м; аминазин 0,5% в/м 1,0-2,0 мл; пропазин 2,5% в/м 1,0-2,0 мл при стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики), которая не снижается вышеперечисленными средствами ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 мл (бензогексоний 2,5% 1,0-2,0 мл) в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9% 100 мл, а также: спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл мочегонные: фуросемид (лазикс) 1% в/в (в/м) 6,0-8,0 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки, фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки при снижении АД (систолическое АД ниже 80 мм. рт. ст.) глюкокортикоиды: дексаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг) в/м, в/в на или изотоническом растворе 0,9% NaCl 200 мл адреномиметики: в/в на глюкозе 5% или изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл мезатон 1% 1,0 мл; эфедрин 5% 1,0 мл; дофамин 0,5% 5,0 мл психостимуляторы: кофеин-бензоат натрия 10% 2,0 в/м, п/к 2. Улучшение сердечной деятельности при ее ослаблении аналептики: кордиамин 1,0-2,0 мл в/м (п/к, в/в) 3-4 раза в сутки сульфокамфокаин 10% 2,0-3,0 в/м или п/к 3-4 раза в сутки При нарушении ритма сердца, острой коронарной недостаточности лечение согласовывается с кардиологом. II Поддержка нормального водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия у больных в коматозном состоянии Парентеральное введение растворов в объеме 2000-2500 мл/сутки (не менее 30 мл/кг массы тела больного) в 2-3 приема: глюкоза 5% , изотонический раствор 0,9% NaCl Электролитные растворы: р-р Рингера-Локка, “Ацесоль”, “Дисоль”, “Трисоль”, глюкозо-калиевая смесь (глюкоза 5% 500мл + инсулин 6-8ЕД + панангин 5,0-10,0 мл) для устранения ацидоза: гидрокарбонат натрия 4-5% 50,0-100,0 мл р-р трисамина 3,6% 500,0 мл (не более 40 мл/кг массы тела больного, со скоростью 120 кап/мин) Контроль показателей крови: содержание электролитов (К, Na, Cl) кислотно-щелочное состояние, содержание белка, сахара и т.д. III Профилактика и лечение дыхательной недостаточности Установка воздуховода, очищение дыхательных путей, перевод на ИВЛ при необходимости (тахипноэ 35-40 в мин, ЖЕЛ менее 12 мл/кг массы тела, цианоз, парциальное давление О2 в крови 55 мм. рт. ст.) IV Лечение отека головного мозга осмотические диуретики (под контролем осмолярности крови, удержание на уровне 305-315 мосмоль/л): маннитол 20% в/в кап в течение 20 мин 0,5-1,5 г/кг массы тела, затем половину начальной дозы каждые 4 – 5 час (разводят дистилированной водой, изотоническим раствором 0,9 % NaCl или глюкозой 5 % непосредственно перед введением) глицерин 10% (или 20%) из расчета 0,6-0,8 г/кг массы тела на изотоническом растворе 0,9% NaCl со скоростью 100-150 мл/час 4 раза в сутки; или глицерин 1,0 г/кг массы тела больного в сутки за 3-4 приема в смеси с водой или соком (соотношение 1:2 или 1:3) внутрь. сорбит (изосорбит) 50% 1,0 -2,0 г/кг массы тела больного в сутки сорбитол 40% 1,0 г/кг массы тела больного в/в салуретики (через 3 - 4 час после введения осмотических диуретиков или самостоятельно): фуросемид 1% в/в (в/м) 2,0 – 4,0 мл 2-3 раза в сутки этакриновая кислота 0,05 в/в на изотоническом растворе 0,9% NaCl 50 мл 1раз в сутки альбумин человеческий 10% в/в кап из расчета 0,5-1,0 г/кг массы тела глюкокортикоиды (сочетать с солями калия 2-3 г/сут): дексаметазон 16-24 мг/сут в/в дексазон 20 мг/сут в/в (8 + 4 + 4 +4) гипотермия ИВЛ в режиме гипервентиляции V Нормализация вегетативных нарушений и гипертермии транквилизаторы: сибазон 0,5% (реланиум, диазепам) 1,0-2,0 мл 2-3 раза в сутки нейролептики: галоперидол 0,5% 0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки ГАМК-ергические средства: оксибутират натрия 20% 10,0 мл в/в литические смеси в/в со скоростью 50 капель/мин (на изотоническом растворе 0,9% NaCl 400,0 -500,0 мл новокаин 0,5% 50,0 мл + димедрол 1% 2,0мл + аскорбиновая кислота 5% 10,0 мл) VI Профилактика пневмонии и пролежней с первых суток каждые 2 часа повороты больного с боку на бок, каждые 8 час протирание тела больного спиртом VII Профилактика тромбоэмболии легочной артерии с первых часов заболевания проведение пассивной гимнастики, массаж рук и ног VIII контроль за питанием и выделительными функциями больного при отсутствии глотания питание через назогастральный зонд питательными смесями при отсутствии самостоятельного стула очистительные клизмы не реже 1 раза в 2 дня при задержке мочи катетеризация мочевого пузыря ИШЕМИЧЕСКИЙ (НЕЭМБОЛИЧЕСКий) ИНСУЛЬТ (ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ) i улучшение кровообращения в зоне ишемии антиагреганты: капельная инфузия на изотоническом растворе 0,9% NaCl 200,0-400,0 мл пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь гиперволемическая гемодилюция низкомолекулярными декстранами: реополиглюкин (реомакродекс) не более 7 дней из расчета 10 мл/кг массы тела если уровень гематокрита боле 40 ЕД (снижение до уровня 33-35ЕД) II Уменьшение коагуляционных свойств крови прямые антикоагулянты: гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в кап, затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня За 2-3 дня до отмены прямых антикоагулянтов переходят на непрямые антикоагулянты (фенилин 0,03, синкумар 0,02-0,04, неодикумарин 0,1-0,2) 2-3 раза в сутки внутрь Ежедневно контроль времени свертывания крови (оптимально увеличение времени свертывания крови в 2-2,5 раза) Переливание свежезамороженной плазмы крови 200-800 мл в сочетании с гепарином 10000 - 15000ЕД (при депрессии системы антикоагуляции, стойком снижении содержания в крови антитромбина 3). При антикоагулянтной терапии уровень протромбина оптимально довести до 40-50%, увеличение показателей коагулограммы в 1,5-2 раза, тромбоэластограммы в 2,5-3 раза III Увеличение порога стойкости клеток мозговой ткани к гипоксии антигипоксанты: снижение потребности клеток головного мозга в кислороде : бензодиазепиновые транквилизаторы: сибазон 0,5% 2,0 мл (седуксен, реланиум, диазепам) в/м 1-2 раза в сутки, или внутрь 0,0025-0,005 мг 2-3 раза в сутки легкая гипотермия (330 С в течение 3-5 суток) облегчение переноса О2 в клетку: ферменты: цитохром С 0,25% 4,0 мл в/м (в/в кап 4,0-8,0 мл на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл до 12-32 мл/сут), внутрь таб. 0,01г по 0,02г 4 раза в сутки цито мак 0,015г в/в 1-2 раза в сутки актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем по 1-2 драже 3 раза в сутки гипербарическая оксигенация антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл(600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100мг) 3 раза в сутки IV Улучшение микроциркуляции в зоне “ишемической полутени”, улучшение коллатерального кровообращения Применение активных вазодилататоров ограничено из-за риска развития синдрома «обкрадывания». кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл +внутрь по 1 таб 3 раза в сутки сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем 30 мг/сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4% 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки V Нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4 на 3 приема инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь милдронат 10% 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25г 1-2 капс 1-3 раза в сутки VI Плазмаферез ИШЕМИЧЕСКИЙ (тромбоэмболический) ИНСУЛЬТ (ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ) После проведения КТ (МРТ) головного мозга и ангиографии не позднее 3 час от начала развития инсульта при небольших очагах на КТ (МРТ), АД не выше 190/100 мм.рт.ст. и отсутствие в анамнезе инсультов дополнительно проводят тромболитическую терапию (урокиниза, стрептокиназа) из расчета 0,9 мг/кг массы тела больного в/в фибринолизин в/в кап в первые часы-сутки от развития инсульта в течение 4-4,5 час со скоростью 20-25 кап/мин тканевой активатор плазминогена: актилизе в/в в течение 3 час в следующем режиме - 10 мг за 1-2 мин, затем в/в кап 50 мг за 60 мин, затем 40 мг в/в кап за 120 мин прямые антикоагулянты: гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в каждые 4 часа в/в струйно (можно капельно 1000 ЕД/час), затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня Показатель свертывания крови увеличивают в 2 раза, контролируют ежедневно. При передозировке гепарина (петехии, микрогематурия) вводят протамин 1% 5,0 мл в/в на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 20 мл через 4 часа после последней инъекции гепарина Геморрагический инсульт (Дифференцированная терапия) Гемостатики: (под контролем свертываемости крови) Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% 100мл в/в кап 4-6 раз в сутки в течение 5-6 дней, затем внутрь по 1г 4-6 раз в сутки 10-12 дней Транэксамовая кислота 6-12 г в сутки Фибриноген 250 мл в/в кап Этамзилат (дицинон) 250-500мг 4 раза в сутки в/в или в/м Гемофобин 5,0мл в/м 3 раза в сутки 12-14 дней Викасол 10-20мг в/в или в/м 3-4 раза в сутки 10-12 дней Целесообразно применение сосудоукрепляющих препаратов и ингибиторов протеаз: Аскорбиновая кислота 5% 2,0 в/в Глюконат кальция 10% 10,0-20,0 мл в/в Контрикал 20 000-40 000 ЕД вв кап на изотоническом растворе NaCl 0,9% 200,0 Эпизодическое введение препаратов с антифибринолитическими свойствами недопустимо, так как однократное их использование приводит к резкому усилению фибринолиза. При психомоторном возбуждении реланиум10-20мг в/в или в/м оксибутират натрия 2-4г в/в или в/м При возможности следует избегать применения аминазина и др. нейролептиков, угнетающих стволовые структуры головного мозга. Показания для оперативного лечения 1. Острая гидроцефалия, ведущая к существенному или прогрессивно нарастающему неврологическому дефициту 2. Обширная и хирургически доступная внутримозговая гематома с признаками сдавления мозга 3. Повторное кровоизлияние из предварительно хирургически нелеченой (недостаточно леченой) аневризмы или артериовенозной мальформации, после которой наблюдается полное или частичное восстановление неврологического дефицита |