МР. Артериальное кровоснабжение мозга общие понятия

• Название: Артериальное кровоснабжение мозга общие понятия
• Дата: 15.11.2022
• Размер: 0.98 Mb.
• Имя файла: 6..docx
• Тип: Документы; #790741
• страница: 7 из 12

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА

Состояния, имитирующие ишемический инсульт

Состояния/заболевания	Дифференциально-диагностические признаки
Психогенные расстройства	Отсутствие признаков объективного поражения ЦНС
Эпилептические приступы с постиктальным парезом (парез Тодда)	Наличие эпилептических приступов в анамнезе, эпилептическая активность по данным ЭЭГ
Гипогликемия	Сахарный диабет в анамнезе, низкий уровень глюкозы в плазме крови
Мигренозные приступы с аурой	Наличие в анамнезе подобных событий, аура, предшествующая возникновению неврологического дефицита, головная боль
Гипертензионная энцефалопатия	Головная боль, делириозное расстройство сознания, значимая артериальная гипертензия, кровоизлияния в коре, отек головного мозга, судороги
Энцефалопатия Вернике	Злоупотребление алкоголем в анамнезе, атаксия, офтальмоплегия, дезориентация в пространстве и времени
Абсцесс головного мозга	Наркотическая зависимость в анамнезе, эндокардит, наличие у пациента лихорадки после проведения кардиологических операций по имплантации устройств
Опухоль головного мозга	Постепенное прогрессирование симптомов, данные о наличии малигнизации опухолевого процесса, эпилептический синдром в дебюте заболевания
Токсическое воздействие препаратов	Прием препаратов лития, фенитоина, карбамазепина
Конверсионное расстройство	Несоответствие между объективной клинической картиной и предъявляемыми жалобами

1. Диагностика острого нарушения мозгового кровообращения:

состояния, возможно свидетельствующие об ОНМК:

1) остро возникший гемипарез;

2) остро возникшая афазия или другие нарушения когнитивных функций;

3) остро возникшее нарушение координации;

4) остро возникшее нарушение зрения.

синдромальная диагностика ОНМК:

1) Осложненный гипертонический криз – состояние, связанное с критическим повышением артериального давления и реактивным отеком мозга:

- сосудистый анамнез,

- умеренный общемозговой синдром;

2) Транзиторная ишемическая атака:

- сосудистый анамнез,

- очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии);

3) ОНМК по ишемическому типу:

- сосудистый анамнез,

- очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии);

4) ОНМК по геморрагическому типу (внутримозговая гематома):

- сосудистый анамнез,

- выраженный общемозговой синдром

- очаговая симптоматика (соответствующая бассейну артерии);

- легкий менингеальный синдром;

5) ОНМК по геморрагическому типу (субарахноидальное кровоизлияние):

- сосудистый анамнез; 

- выраженный общемозговой синдром;

- выраженный менингеальный синдром.

наиболее частые нозологии, требующие дифференциальной диагностики с ОНМК:

1) постиктальный паралич Тодда - слабость в конечностях после генерализованного эпилептического приступа, сохраняющаяся до суток, отсутствие очага поражения по данным МРТ;

2) инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит) – сочетание общемозгового, менингеального и/или очагового синдрома с клиническими и параклиническими общеинфекционными проявлениями;

3) опухоли головного мозга (в том числе кровоизлияние в опухоль) – медленное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики в сочетании с типичной картиной на МРТ;

4) метаболические расстройства (гипонатриемия, гипогликемия)

5) позиционное головокружение.

2. Подтверждение острого нарушения мозгового кровообращения:

1. Нейровизуализация – при подозрении на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ (класс I)или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А) (ESO, 2008):

Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления – надежный и быстрый способ исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ с помощью Т1- и Т2*-взвешенных изображений. МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.

С помощью МРТ и КТ выявляются:

• 
  томографические признаки, указывающие на ранние (косвенные) признаки ишемического поражения;
  
• 
  томографические признаки, исключающие ишемический характер очагового поражения вещества головного мозга (контузия, новообразование, абсцесс и пр.);
  
• 
  внутричерепные кровоизлияния и связанные с ними осложнений.
  

1) компьтерная томография:

- осложненный гипертонический криз – норма;

- транзиторная ишемическая атака – норма;

- ишемический инсульт – гиподенсивная зона через 12-24 часа от момента возникновения;

- внутримозговая гематома – гиперденсивная зона через несколько минут от момента возникновения;

- субарахноидальное кровоизлияние – гиперденсивная зона в области субарахноидального пространства (эффект отсутствия пространства между черепом и мозгом);

2) магнитно-резонансная томография – рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (класс II, уровень А, ESO, 2008):

- осложненный гипертонический криз – норма;

- транзиторная ишемическая атака – норма;

- ишемический инсульт – гиперинтенсивная зона через несколько часов от момента возникновения;

- внутримозговая гематома – гиперинтенсивная зона через 48-72 часа от момента возникновения;

- субарахноидальное кровоизлияние – норма.

люмбальная пункция – метод, используемый при отсутствии нейровизуализации, позволяет исключить инфекционный характер поражения (клеточно-белковая диссоциация), подтвердить наличие САК (эритроциты или кровь в ликворе). Возможны диагностические ошибки при внутримозговых гематомах (отсутствие крови в ликворе при наличии гематомы).

3. Установление этиологического фактора, приведшего к формированию сосудистой патологии:

поражение сосудов - пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А, ESO, 2008):

1) ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов;

2) магнитно-резонансная ангиография,

3) КТ-ангиография;

патология сердца:

1) электрокардиография в 12 отведениях (Класс I, Уровень А, ESO, 2008) и холтеровское мониторирование ЭКГ (Класс I, Уровень А, ESO, 2008),

2) эхокардиография - рекомендуется только части пациентов с подозрением на аномалии строения сердца либо аритмии (Класс III, Уровень В)

системное артериальное давление:

1) мониторинг артериального давления;

патология крови и свертывания:

1) расширенный общий анализ крови,

2) активированное частичное тромбопластиновое время,

3) анализ крови на антифосфолипидные антитела, d-димер, гомоцистеин,

4) анализ крови на тромбофилию, ATIII, Факторы 2, 5, фактор 8, мутации этих факторов, протеины C и S.

другие причины:

1) анализ крови на сифилис,

2) посев крови на стерильность.



Диагностика инсульта у молодых взрослых довольно сложна, учитывая значительный, постоянно растущий перечень факторов риска. При тщательном обследовании причину инсульта удается установить примерно у трех четвертей больных с ишемическим поражением мозга и у большинства больных — с геморрагическим. Важен тщательно собранный семейный анамнез; следует выяснить, были ли цереброваскулярные заболевания у кровных родственников ребенка. Осмотр кожи ребенка в сочетании с детальным кардиологическим, неврологическим и нейроваскулярным обследованием дает много ценной информации, которая позволяет выяснить возможную причину инсульта.