Рак матки. Ассоциация онкологов россии
 Скачать 76.76 Kb.
|
|
обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли. Минимальный объем обследования физикальное, в том числе гинекологическое, исследование; аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки; гистологическое исследование полученного материала иммуногистохимическое определение рецепторного статуса при эндорметриоидном гистологическом варианте рака тела матки УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; общий анализ и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, коагулограмма; рентгенография органов грудной клетки; определение уровня CA-125 в сыворотке. ЭКГ стандартная Консультация гинеколога, лучевого терапевта и химиотерапевта При необходимости выполняют: гистероскопию; кольпоскопию; цистоскопию; ректороманоскопию; экскреторную урографию; сцинтиграфию костей. Консультация специалистов ( терапевта, уролога ,эндокринолога и др. по показаниям) Оптимальный объем обследования МРТ малого таза (МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%); КТ малого таза и забрюшинного пространства (при выявлении метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова). позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Дополнительные исследования Определение группы крови Исследование крови на резус-фактор Определение антител к Treponema pallidum Определение антигена HBsAg Определение антител к вирусу гепатита С Определение антител к ВИЧ Анализ крови общий Анализ мочи общий Кислотно-щелочное состояние крови Биохимическая коагулограмма Электрокардиография УЗДГ вен нижних конечностей (у больных старше 60 лет перед операцией) Эхокардиография (по показаниям с учетом, возраста, анамнеза, данных ЭКГ) Прогностические факторы Основным фактором, определяющим прогноз РТМ, является стадия заболевания. Прогрессирование возникает примерно у 25% больных РТМ ранних стадий, а выживаемость больных РТМ почти не отличается от выживаемости больных раком яичников аналогичных стадий. К другим неблагоприятным прогностическим факторам при РТМ относятся: Возраст> 60 лет неблагоприятный гистологический тип и низкая степень дифференцировки опухоли, глубокая инвазия миометрия, > 50% распространение опухоли на перешеек или шейку матки, опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах, метастазы в яичниках и лимфатических узлах, диссеминация по брюшине, большие размеры опухоли, низкое содержание рецепторов прогестерона и эстрогенов в опухоли, наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, анеуплоидия опухоли, экспрессия отдельных онкогенов и некоторые другие. Лечение Наиболее эффективным методом лечения РТМ независимо от стадии следует считать хирургический как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами. Хирургическое вмешательство может выполняться лапаротомным, лапароскопическим или лапроскопически-ассистированным влагалищным доступом при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим вмешательством у данной больной, в том числе при необходимости выполнение тазовой и поясничной лимфаденэктомии. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе. Лечение РТМ I стадии Лечение начинают с хирургического вмешательства. Предоперационную ЛТ не проводят. Выполняют экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками (предварительно получают смывы из брюшной полости) и биопсию всех выявленных при ревизии живота, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований (I,A). При серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования, показано удаление большого сальника. При выявлении макроскопически увеличенных регионарных лимфатических узлов показана тазовая и поясничная лимфаденэктомия, поскольку удаление макрометастазов в лимфатических узлах повышает выживаемость больных РТМ (II,B). Однако метастатически измененные лимфатические узлы оказываются увеличенными на момент операции менее чем у 10—40% больных РТМ. Несмотря на то, что определение стадии РТМ требует морфологической оценки состояния лимфатических узлов обеих регионарых зон, до сих пор в мире существуют три подхода к выполнению лимфаденэктомии при РТМ I стадии: отказ от лимфаденэктомии; выполнение тазовой лимфаденэктомии по показаниям, а поясничной — только при обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах, метастазов в яичниках, распространении опухоли за пределы тела матки, а также при светлоклеточном, серозном, плоскоклеточном, недифференцированном РТМ и карциносаркоме; показаниями к тазовой лимфаденэктомии в этом случае могут служить: о низкодифференцированный РТМ; о инвазия миометрия более чем на половину его толщины; о размеры опухоли более 2 см; выполнение тазовой и поясничной лимфаденэктомии практически всем больным РТМ I стадии (исключение могут составлять больные высоко- или умереннодифференцированным РТМ IA стадии без инвазии миометрия). Следует подчеркнуть, что тактика хирургического лечения РТМ I стадии определяет тактику последующей адъювантной ЛТ. Показания к адъювантной дистанционной ЛТ определяются в первую очередь факторами риска лимфогенного метастазирования РТМ, которые полностью нивелируются при выполнении адекватной лимфаденэктомии. Несмотря на то, что ни одно из опубликованных на сегодняшний день рандомизированных исследований тазовой лимфаденэктомии при РТМ не продемонстрировало повышение выживаемости при ее выполнении, регионарная лимфаденэктомия при РТМ решает следующие задачи: уточнение стадии, повышение выживаемости больных с метастазами в лимфатических узлах, определение тактики дальнейшего лечения. Единого мнения о тактике послеоперационного лечения больных РТМ, у которых выявлены только опухолевые клетки в смывах из брюшной полости нет. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению показана лучевая терапия (ЛТ) по радикальной программе (I,A). Показания к адъювантному лечению эндометриоидного РТМ I стадии представлены в табл. 3 и 4. Лечение РТМ II стадии Примерно у 30% больных РТМ II стадии имеются метастазы в тазовых лимфатических узлах. Риск поражения поясничных лимфатических узлов, яичников и диссеминации по брюшине при II клинической стадии РТМ выше, чем при I. Метод выбора — хирургическое вмешательство на I этапе в объеме экстирпации матки с придатками с тазовой и поясничной лимфаденэктомией с последующим адъювантным лечением. Вопрос о необходимости удаления параметриев (выполнения расширенной экстирпации матки II или III типа) при РТМ II стадии остается открытым и должен решаться индивидуально в зависимости от интраоперационных находок. Показания к адъювантному лечению эндометриоидного РТМ II стадии представлены в табл. 3 и 4. Адъювантное лечение РТМ I—II стадий Адъювантная гормонотерапия при РТМ ранних стадий неэффективна (IA). По данным 26го Ежегодного отчета о результатах лечения злокачественных опухолей женских половых органов FIGO, адъювантная ЛТ не улучшает выживаемость больных высоко- и умереннодифференцированным эндометриоидном РТМ IA и IB морфологических стадий. При серозном и светлоклеточном РТМ показана адъювантная ХТ комбинацией (см. ниже), которую при необходимости дополняют ЛТ, чаще внутриполостной (IIB). Минимальный объем Минимальный объем адъювантного лечения больных РТМ I—II стадий представлен в табл. 3. Он не подразумевает выполнение регионарной лимфаденэктомии. Таблица 3. Тактика лечения больных эндометриоидного РТМ I—II стадий, которым была выполнена экстирпация матки с придатками без лимфаденэктомииа
ВЛТ — внутриполостная ЛТ, ДОМТ — дистанционное облучение малого таза; ЛУ+ — признаки поражения регионарных лимфатических узлов по данным методов визуализации. ЛУ признаков поражения регионарных лимфатических узлов по данным методов визуализации нет. IA,B, II- Серозно-папиллярный, светлоклеточный гистотип опухоли- ХТ и/или ДОМТ и/или ВЛТ а Факторы риска, являющиеся показанием для проведения ВЛТ: переход на внутренний маточный зев, поражение желез канала шейки матки. б Факторы риска, являющиеся показанием для проведения ДОМТ: опухолевые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах. Оптимальный объем | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||