Рак матки. Ассоциация онкологов россии
 Скачать 76.76 Kb.
|
|
Оптимальный объем адъювантного лечения больных эндометриоидного РТМ I—II стадий представлен в табл. 4. Он подразумевает полноценное определение морфологической / хирургической стадии, т. е. выполнение регионарной лимфаденэктомии. Таблица 4. Тактика лечения больных РТМ I—II стадий при условии полноценного определения морфологической / хирургической стадииа
ВЛТ — внутриполостная ЛТ; ДОМТ — дистанционное облучение малого таза IA,B, II- Серозно-папиллярный, светлоклеточный гистотип опухоли- ХТ и/или ДОМТ и/или ВЛТ а Основаны на рекомендациях Мемориального онкологического центра Слоуна и Кеттеринга. б Факторы риска: возраст старше 60 лет и опухолевые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах. Лечение РТМ III—IV стадий План лечения определяется индивидуально. Лечение, как правило, начинают с операции. Она позволяет уточнить распространение опухоли и выполнить циторедукцию. Эффективность циторедуктивных вмешательств с последующей химиотерапией (ХТ) при РТМ доказана в рандомизированных исследованиях (III,B). Операция на I этапе обязательна, если при обследовании выявляется объемное образование в области придатков матки. Результаты комбинированного или комплексного лечения РТМ III стадии лучше, чем результаты сочетанной ЛТ. Лечение РТМ IV стадии обычно комплексное и включает операцию, ЛТ и химиотерапию (ХТ). В очень редких случаях в отсутствие отдаленных метастазов возможно выполнение экзентерации малого таза. При необходимости сочетания ХТ и ЛТ наиболее эффективной, по данным ретроспективных исследований, является схема, подразумевающая назначение нескольких курсов ХТ, затем проведение ЛТ и затем продолжение ХТ. Лечение прогрессирования Тактика лечения зависит от локализации и срока прогрессирования, облучения данной зоны в анамнезе, гистологического типа опухоли. При рецидиве в культе влагалища или одиночном метастазе во влагалище без предшествующей ЛТ, возможна сочетанная ЛТ или удаление опухоли с последующей сочетанной ЛТ. При рецидиве в культе влагалища после внутриполостной ЛТ возможно удаление опухоли с последующей дистанционной ЛТ. При рецидиве в культе влагалища после сочетанной ЛТ возможно удаление опухоли с последующей ХТ или гормонотерапией прогестагенами. Последняя целесообразна только при эндометриоидном РТМ, экспрессирующем рецепторы стероидных гормонов. Следует помнить о низкой эффективности системного лекарственного лечения при прогрессировании в облученной зоне. При регионарных метастазах возможна ЛТ или лимфаденэктомия с последующей ЛТ. Возможно дополнительное проведение системного лекарственного лечения. При солитарных поздних отдаленных метастазах РТМ целесообрано рассмотреть возможность хирургического лечения. При отдаленных метастазах высокодифференцированного РТМ, а также при небольших отдаленных метастазах эндометриоидного РТМ, экспрессирующего рецепторы стероидных гормонов, в отсутствие клинических проявлений возможна ГТ (при последующем прогрессировании показана ХТ). При отдаленных метастазах умеренно- и низкодифференцированного РТМ, больших отдаленных метастазах, а также при наличии клинических проявлений целесообразна ХТ, при необходимости в сочетании с паллиативной ЛТ. При дальнейшем прогрессировании показана паллиативная помощь или включение в клинические испытания новых цитостатиков или таргетных препаратов. Лекарственное лечение Неоадъювантное / адъювантное лечение ( 3 курса) Минимальный объем Доксорубицин- 60 мг/м2 в 1-й день и цисплатин- 75 мг/м2 в 1-й день каждые 3 недели. Оптимальный объем Паклитаксел- 175 мг/м2 в 1-й день и карбоплатин- AUC 5—7 в 1-й день каждые 3 недели. Системное лечение 1-й линии (проводится до прогрессирования или возникновения непереносимой токсичности) Минимальный объем Доксорубицин- 60 мг/м2 в 1 -й день и цисплатин- 75 мг/м2 в 1 -й день каждые 3 недели. Оптимальный объем Паклитаксел- 175 мг/м2 в 1-й день и карбоплатин- AUC 5—7 в 1-й день каждые 3 недели. Трехкомпонентная комбинация паклитаксела с цисплатином и доксорубицином не показала преимуществ перед комбинацией паклитаксела с карбоплатином ( GOG- 209). Ифосфамид-1,6 мг/м2 с 1-3 дни + Паклитаксел- 135мг/м2 в 3-й день каждые 3 недели (возможно использование при карциносаркомах матки). Гормонотерапия (при отдаленных метастазах высокодифференцированного РТМ, а также при небольших отдаленных метастазах в отсутствие клинических проявлений; целесообразна только при эндометриоидном РТМ, экспрессирующем рецепторы стероидных гормонов): о медроксипрогестерона ацетат, 200—400 мг/сут внутрь; о мегестрола ацетат,160 мг/сут внутрь; о тамоксифен- 20 мг внутрь 2 раза в сутки. Системное лечение 2-й линии Прогрессирование РТМ после ХТ 1-й линии в большинстве случаев свидетельствует о резистентности опухоли к ХТ. Минимальный объем Ифосфамид- 1,2 г/м2 с 1-го по 5-й дни каждые 4 недели. Топотекан- 1,25 мг/м2 с 1-го по 5-й дни каждые 3 недели. Оксалиплатин- 130 мг/м2 каждые 3 недели. Оптимальный объем Пегилированный липосомальный доксорубицин-50-40 мг/м2 каждые 4 недели. Доцетаксел 75 мг/м2 с интервалом 3 недели Карциносаркомы матки в настоящее время относят к РТМ, подчеркивая тем самым эпителиальное происхождение этого злокачественного новообразования. Стадии определяют по классификации, разработанной для РТМ. Тактика лечения карциносаркомы матки не отличается от тактики лечения РТМ прогностически неблагоприятных гистологических типов. Имеются данные о том, что лимфаденэктомия при карциносаркоме матки не только позволяет уточнить стадию, но и повышает выживаемость больных. Лучевая терапия ( выполняется через 14-21 дней после операции) Послеоперационная сочетанная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Ложе удаленной опухоли Конвенциальная лучевая терапия + регионарные зоны метастазирования СОД 40 Гр (КТ 2- 2,5D) Конформная лучевая терапия СОД 40-50 Гр (ускоритель электронов с МЛК) Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192 Jr, 60 Со) Лучевая терапия на культю влагалища РОД 3-5-5,5 Гр. 2-3 раза в неделю, СОД =21-27,5 Гр. Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане (выполняется при противопоказаниях к операции) Дистанционная лучевая терапия Первичная опухоль Конвенциальная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования РОД 2 Гр, СОД 30-40 Гр ( КТ 2-2,5D) Конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 50 Гр (ускоритель электронов с МЛК) Регионарные лимфатические узлы Конвенциальная лучевая терапия параметральной области и зон регионарного метастазирования РОД 2 Гр, СОД 12-20 Гр ( КТ 2-2,5D) Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192 Jr, 60 Со) РОД 7-8 Гр в т.А 1 раз в неделю СОД 28-32Гр. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии : в т. А-80-82 Гр, в т. B-60 Гр. Особенности тактики лечения при папиллярной серозной карциноме и светлоклеточной карциноме Папиллярная серозная карцинома и светлоклеточная карцинома требуют полного хирургического стадирования с выполнением тотальной гистерэктомии с двусторонним удалением придатков, тазовой и парааортальной лимфаденэктомией, оментэктомией, аппендэктомией и мультифокальной биопсией брюшины. Эти гистотипы рака эндометрия отличаются агрессивным течением, высокой частотой метастазирования и низкими показателями 5-летней выживаемости (I, A). Применение адъювантной химиотерапии на основе препаратов платины при I-II стадиях улучшает показатели безрецидивной и общей выживаемости (III, B). Химиотерапия на основе препаратов платины рекомендуется при III и IV стадии папиллярной серозной карциномы и светлоклеточной карциномы (I, А). Сохранение фертильности при раке эндометрия У пациенток репродуктивного возраста при раке эндометрия IA стадии G1 или G2 (в случае отсутствия признаков инвазии в миометрий по данным трансвагинального УЗИ и МРТ с контрастированием, высокой экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в ткани опухоли) возможно проведение самостоятельной гормонотерапии прогестинами с целью сохранения фертильности возможно только в рамках клинических исследований ( D). Наблюдение Физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 2 лет. Цитологическое исследование мазков их культи влагалища каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев в течение еще 2 лет. Ренгенография органов грудной клетки 1 раз в год. У больных серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке —определение уровня CA-125 перед каждым посещением врача. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||