Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
Физиологические последствия. Стенки влагалища создаются из сальника, который иннер-вируется блуждающим нервом. Обычно механические воздействия на сальник (подергивание, растяжение) не вызывают приятных ощущений, которые обычно сопутствуют половому акту. Тем не менее 40% пациенток, которые подверглись данной операции, сообщали об ощущениях оргазма. МЕТОДИКА: 1На этом сагиттальном разрезе показан малый таз пациентки после операции полной экзэнтерации тазовых органов. В данном случае сформирован очень низкий анастомоз между нисходящим отделом толстой кишки и культей прямой кишки. Сохранены самые нижние отделы влагалища и уретры, расположенные на уровне леватора и ниже его. Лоскут сальника смещен книзу и подшит сзади к мысу крестца, а спереди — к лонному сочленению. 2 В верхней части рисунка виден лоскут сальника, выполняющий роль поддержки тазового дна, и лежащие на нем петли тонкой кишки. В нижней части рисунка изображена дистальная часть лоскута, свернутая в цилиндр. На боковую стенку цилиндра накладываются отдельные швы полигли-коловой нитью 3/0. 470 Другим физиологическим последствием является возникновение гормональных эстроге-новых рецепторов в коже пересаженного лоскута. Этот лоскут обычно берут в области ягодиц или бедер, где таких рецепторов нет, но со временем он становится гистологически неотличим от нормальной слизистой влагалища. До сих пор не подтверждено, что причиной этого может быть применение препаратов эстрогена. Предупреждение. При формировании влагалища непосредственно сразу после полного удаления тазовых органов, до пересадки кожного лоскута, следует быть уверенным в надежности гемостаза раневой поверхности. Если полной уверенности нет, то сформированную из сальника полость надо заполнить марлей или мягким муляжом, покрытым кондомом. Кожный лоскут можно пересаживать через 6—12 дней, когда опасности кровотечения уже не будет. После пересадки кожного лоскута вновь сформированное влагалище необходимо удерживать в растянутом состоянии до полного заживления. Для этого в течение 6 месяцев следует носить эластичный мягкий муляж, извлекая его только перед половыми сношениями. Затем, если пациентка не живет регулярной половой жизнью, муляж следует вводить только на ночь. ЗНа этом рисунке промежности показаны вульва и вход во влагалище. Стенка сальникового цилиндра подшивается ко входу во влагалище отдельными швами полигликоло-вой нитью 3/0. 4 Полностью сформированный из лоскута сальника цилиндр подшит ко входу во влагалище.     471  ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА(ОКОНЧАНИЕ)  5 Показано взятие кожного лоскута. РКП — расщепленный кожный лоскут. 6 Взятый лоскут кожи расправлен. Пластичный влагалищный муляж нужных размеров сформирован и помещен в кондом. Муляж обертывают кожным лоскутом, и края лоскута соединяют узловыми швами полигли-коловой нитью 4/0. 7 Покрытый кожей муляж вводят внутрь сальникового цилиндра. 8 На сагиттальном разрезе показан J-образный лоскут сальника, часть которого формирует тазовое дно, а другая часть — наружные стенки нового влагалища. Покрытый кожным лоскутом влагалищный муляж введен во вновь сформированное влагалище. 9 Большие половые губы легко, без натяжения соединяют несколькими узловыми швами нейлоновой нитью 2/0 на 10 дней. Между швами виден край кондома, покрывающего влагалищный муляж. На 10-й день после операции пациентку вновь обследуют в операционной под наркозом. Снимают швы на вульве, извлекают муляж, и тщательно обследуют кожный лоскут, выстилающий новое влагалище. В последующем пациентка должна носить мягкий эластичный влагалищный муляж на протяжении 6 месяцев. Его следует ежедневно извлекать, обмывать и после спринцевания влагалища вставлять обратно. Если пациентка не будет вести регулярную половую жизнь и/или пользоваться муляжом, это приведет к сужению вновь созданного влагалища. 472   473  ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОКПО MIAMI  Данная операция часто применяется у онкологических больных для отведения мочи. Чисто физическая особенность создаваемого резервуара состоит в том, что давление мочи в резервуаре ниже, чем в мочеточниках и отводящем колене, и это устраняет возможность реф-люкса мочи. Тем самым уменьшается вероятность хронических воспалительных заболеваний почек. Операция позволяет избежать применения наружного мочеприемника и связанных с ним неудобств и, таким образом, повысить качество жизни пациенток.Физиологические последствия. В накопительном резервуаре будет создаваться давление, не превышающее 30 мм вод. ст. В мочеточниках в норме давление составляет около 60 мм вод. ст. При такой разнице невозможен или возможен очень небольшой рефлюкс из резервуара в почки, одновременно обеспечивается хорошее удержание мочи. Удаление на большом протяжении тонкой и толстой кишок может вызвать различные физиологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Отсутствие толстой кишки способно привести к возникновению жид- кого стула. Отсутствие конечного отдела подвздошной кишки ведет к нарушениям обмена солей, жирорастворимых витаминов и витамина В12. Отсутствие илеоцекальной перегородки вызывает рефлюкс инфицированного содержимого толстой кишки в тонкую, приводя к воспалению последней и различным метаболическим изменениям. Предупреждение. Кровоснабжение формируемого резервуара зависит от состояния под-вздошно-ободочно-кишечной артерии, особенно правых ее ветвей, а также от средней ободочно-кишечной артерии. Все эти сосуды анастомозируют с краевой артерией толстой кишки. Поэтому крайне важно их не повредить. Соединять мочеточник с резервуаром надо осторожно, причем для предупреждения рефлюкса хирург должен выдвинуть конец мочеточника на 3 см в полость резервуара. Мы изменили место выведения на брюшную стенку отводящего колена резервуара. Вместо правого нижнего квадранта теперь оно располагается в области пупка. Это дает лучший косметический эффект и уменьшает вероятность недержания мочи. 475  ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОКПО MIAMI (ПРОДОЛЖЕНИЕ)  МЕТОДИКА:1 Изображены тонкая и толстая кишки с указанием основных анатомических ориентиров: подвздошно-ободочно-кишеч-ной и верхней брыжеечной артерий, расположенной между ними малососудистой зоны Treves, терминального отдела подвздошной кишки, а также восходящего и поперечного отделов толстой кишки. Линия Toldt проведена соответственно правому боковому каналу брюшной полости (пунктир). Пунктирная линия указывает места будущих разрезов, которые следует выполнить, чтобы сформировать резервуар. Большой участок поперечной ободочной кишки нужен для формирования большого резервуара. В большем резервуаре будет меньшее давление. Это обстоятельство особенно существенно, когда используется облученный кишечник, который имеет меньшую способность к растяжению, и большой объем мочи способен чрезмерно повысить давление внутри резервуара. 2 Средний отдел подвздошной кишки соединен с поперечной ободочной кишкой анастомозом «конец в конец» с помощью сшивающего аппарата. 3 Участок поперечной ободочной кишки соединен несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 с восходящей ободочной кишкой. Теперь с помощью электрокаутера вскрывают просвет кишки. 4 После вскрытия всей кишки, вплоть до слепой, на заднюю стенку резервуара накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 3/0. 5 Полная герметизация задней стенки резервуара может быть достигнута либо наложением швов вручную, либо наложением скобок с помощью аппарата. Быстрее и проще сделать это аппаратом, который накладывает синтетические рассасывающиеся скобки. 6 Оба мочеточника мобилизованы и проведены в полость резервуара через отверстия в задней стенке. Мочеточники соединяют с резервуаром по Leadbetter. Для предотвращения рефлюкса концы мочеточников должны выступать в полость резервуара на 3 см. Через мочеточники проводят эластичные J-об-разные катетеры, концы которых должны выступать в просветы почечных лоханок и в полость резервуара. 7 Показано наложение анастомоза по Leadbetter. Края мочеточников рассекают для предупреждения последующего сужения, и слизистые оболочки соединяют узловыми швами. 8 Края резервуара сшивают между собой: А-А', В-В'. Виден сегмент терминального отдела подвздошной кишки, который станет отводящим коленом резервуара. 9 Мочеточники анастомозированы с резервуаром. Края резервуара герметизируют с помощью сшивающего аппарата, накладывающего рассасывающиеся скобки. 476  477  ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОКПО MIAMI (ОКОНЧАНИЕ)  10 Мочеточники имплантированы. Края резервуара герметизированы скобка- ми. Небольшие участки, недоступные для аппарата, герметизируют вручную синтетической рассасывающейся нитью 3/0.11 Начинают манипуляции с отводящим коленом. Через него в полость резервуара вводят выводящий катетер. Вблизи илеоцекального соединения накладывают два кисетных шва на расстоянии 1 см друг от друга (используют медленнорассасывающий-ся шовный материал). 12 Кисетные швы наложены. Виден вы-водящий катетер, проходящий через колено кишки в просвет резервуара. 13 С помощью сшивающего аппарата, наложенного на противобрыжеечном крае кишки, производится сужение ее просвета до размеров выводящего катетера. Этим достигается значительное повышение давления в просвете отводящего колена, которое становится в два с лишним раза выше давления в резервуаре. 14 Отводящее колено кишки прошито скобками. Избыточная часть стенки кишки отсечена. 15 По нижнему краю пупка сделан ма- ленький разрез, через который отво- дящее колено кишки будет выведено наружу. Избыточная его часть будет удалена. 16 Отводящее колено выведено наружу в области нижнего края пупка и фик- сировано швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. 17 На поперечном разрезе сформиро-ванного резервуара видны импланти- рованные и выступающие в полость мочеточники. Эластичные J-образные катетеры выведены в просвет резервуара. Отводящее колено кишки подшито к пупку. Выводящий катетер лучше оставить в просвете колена минимум на две недели до полного заживления швов. Рядом с резервуаром надо разместить закрытый дренаж. Полость резервуара следует каждые 4 ч орошать 30 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида. 478 479  ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ ПУТЕМ МЫШЕЧНОЙПЛАСТИКИ  В ряде случаев приходится полностью удалять как анальное отверстие, так и анальный сфинктер (например, при полной тазовой эк-зентерации ниже уровня леватора или резекции части промежности). В таких ситуациях может выполняться формирование нового функционального анального отверстия путем мышечной пластики. В Европе эта операция производится уже в течение ряда лет, в США станет возможной для применения после одобрения Комитетом по пищевым и лекарственным продуктам.Физиологические последствия. Цель операции заключается в восстановлении нормальной функции анального сфинктера путем использования m. gracilis и присоединенного к ней модифицированного кардиостимулятора. При со- МЕТОДИКА: 1 У пациентки удалена часть промежности и раскрыта брюшная стенка после опера-ции на органах брюшной полости. Она лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения с выпрямленными бедрами и согнутыми коленями. Определяют положение m. gracilis. Над ней от лонной дуги до коленного бугорка выполняют разрез кожи длиной 30 см. 2 Идентифицируют m. adductor longus, т. gracilis, m. adductor magnus. Определяют и выделяют крайне важный сосудисто-нервный пучок т. gracilis. Саму мышцу отсекают дистально у колена и проксимально возле седалищной кости. Надо также идентифицировать ш. sartorius, чтобы не перепутать ее с m. gracilis. Возле колена видна культя дисталь-ного сухожилия m. gracilis. ЗПод задним соединением срамных губ, под тканями промежности и вокруг анального отверстия острым и тупым путем создают туннель. Через него протягивают m. gracilis с интактным сосудисто-нервным пучком. 480 кращении мышцы в результате получения электроимпульсов происходит повышение давления в анальном канале, которое становится выше, чем в толстой кишке. Это позволяет удерживать кишечное содержимое. Прекращение электростимуляции ведет к расслаблению мышцы и снижению давления в анальном канале. Давление в кишке становится преобладающим, и пациентка, натужившись, легко опорожняет кишечник. Модификация кардиостимулятора позволяет включать или выключать его при помощи простого магнита. Предупреждение. При выделении m. gracilis надо стараться не повредить ее сосудисто-нервный пучок. Сила и частота электроимпульсов кардиостимулятора должны быть отрегулированы еще до имплантации. 4 Вся m. gracilis протянута через туннель, обернута вокруг толстой кишки или несостоятельного анального сфинктера и фиксирована узловыми швами. Показан край разреза кожи после полного удаления анального сфинктера и анального отверстия. Электроды от кардиостимулятора присоединяют к мышце рядом с сосудисто-нервным пучком, и при открытой ране проводят проверку функционирования созданного органа. 5 Показано новое анальное отверстие, которое сформировано путем анастомози-рования сигмовидной кишки с краем кожи промежности или прежнего анального отверстия. В глубине обозначены контуры т. gracilis. 6 Под кожей передней брюшной стенки размещен кардиостимулятор. От него к мышце под кожей идут электроды. Рана на левом бедре ушита. На месте m. gracilis может быть установлен аспирационный дренаж. 481  ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА ДЛЯ СБЛИЖЕНИЯ КРАЕВ КОЖНОЙ РАНЫ ВМЕСТО ПЕРЕСАДКИ КОЖНОГО ЛОСКУТА  В онкогинекологической практике пересадка кожного лоскута является не частой, но нужной операцией. Процессы заживления раны происходят значительно лучше, если раневая поверхность закрывается сразу, а не оставляется для открытого гранулирования в течение нескольких месяцев.В арсенале хирургов-гинекологов появился новый аппарат для сближения краев раны, который называется «sure-closure». Цель операции — закрыть открытую раневую поверхность в области брюшной стенки, вульвы или крестца. Физиологические последствия. Основное изменение состоит в закрытии раневой поверхности с целью предупреждения возникновения рубцовых контрактур. Если рана остается открытой и заживает вторичным натяжением в течение нескольких месяцев, потери белка и жидкости через раневую поверхность могут стать причиной различных нарушений питания и обмена веществ. МЕТОДИКА: 1 Показана раскрытая рана передней брюшной стенки. На подлежащую фасцию наложены узловые швы. С помощью электрокоагулятора производят мобилизацию краев кожи на 2—3 см с обеих сторон раны. 2 Пневматическим дерматомом берут расщепленный кожный лоскут. Обратите внимание, что дерматом расположен под углом в 45° к поверхности тела. Лоскут захватывают зажимами или кожными крючками. Дерма-том отрегулирован на взятие лоскута толщиной 0,2 мм. Раневую донорскую поверхность укрывают тонкой крупноячеистой марлей, чтобы эпителиальные клетки не прорастали сквозь промежутки между волокнами (как при использовании обычной марли). Тогда каждая перевязка не будет сопровождаться травматизацией заживающей поверхности. 3 Взятый расщепленный кожный лоскут (РКЛ) укладывают на открытую рану, и края лоскута и раны соединяют швами. 4 Показано устройство аппарата для сближения краев кожной раны. В него входят две прямые иглы, две платформы с загнутыми крючками на нижней стороне для сцепления с прямыми иглами. На одной из платформ находится ограничительное устройство, которое предохраняет от чрезмерно быстрого растяжения кожи. На верхней платформе по- 482 |