Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)   8 Общие подвздошные, наружные подвздошные и верхние подчревные кровеносные сосуды освобождены от окружающих их лимфатических тканей. В области запирательной ямки и нижних ветвей подчревной артерии лимфатические ткани пока не удалены. 9 С помощью сосудистого ретрактора наружные подвздошные артерию и вену отводят в сторону и удаляют все лимфатические ткани, находящиеся под этими сосудами, а также в области запирательной ямки. За-пирательный нерв сохраняют. Сосуды, расположенные глубоко в сосудистой ямке, можно лигировать гемостатическими скобками. Маточную артерию идентифицируют от ее устья на переднем участке подчревной артерии и до места ее впадения в туннель. Артерию пересекают и перевязывают нитью 2/0. Те же действия выполняют и с противоположной стороны. 10 Изображены околопрямокишечное (ОПКП) и околопузырное простран- ства (ОПП) с находящейся между ними перегородкой, которая является латеральным отделом кардинальной связки. Маточные артерии с обеих сторон пересечены и лигиро-ваны. Видны дистальный отрезок маточной артерии и мочеточник, входящие в туннель. Контуры артерии и мочеточника показывают их взаимное расположение внутри туннеля. 11 Показано взаимоотношение мочеточника и маточной артерии в туннеле. Маточная артерия пересечена в месте своего отхождения от переднего участка подчревной артерии. Она входит в туннель с латеральной стороны и пересекает мочеточник. Двумя большими изогнутыми зажимами, введенными поверх мочеточников, пережимают верхнюю стенку туннеля вместе с маточной артерией и веной. Затем захваченные ткани пересекают и лигируют. В ряде случаев верхнюю стенку туннеля удается лигировать одномоментно, в других же случаях это удается сделать только в два или даже в три этапа. 426 12 Мочеточник приподнимают и отво-дят маленьким ретрактором. Осто- рожно рассекают тонкие спайки между мочеточником и дном туннеля, соединяющие мочеточник с верхней частью перегородки. По сторонам перегородки видны околопрямокишечное и околопузырное пространства. Подчревные артерия и вена, а также наружные подвздошные артерия и вена отведены в сторону. Обратите внимание, что в данном изображенном случае верхняя стенка туннеля лиги-рована в три этапа. 13 Наружные подвздошные артерия и вена и подчревные артерия и вена отведены латерально. Видны околопрямокишечное и околопузырное пространства. После отсепаровки мочеточника в латеральном направлении (Рис. 12) становится видно дно туннеля. На него накладывают два изогнутых зажима, между которыми его рассекают. Это полностью освобождает мочеточник от связи с перегородкой.   427  РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIMС ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ ВЛАГАЛИЩА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)  14 Справа на рисунке видны матка, куль-ти дна и верхней стенки туннеля. Мо-четочник отводят в сторону мягким сосудистым ретрактором. Видны обе части перегородки. Верхняя часть, содержащая подчрев-ное венозное сплетение и симпатические нервы, идущие к мочевому пузырю, отделена от нижней части, в которой проходят парасимпатические нервы. В большинстве случаев для выполнения радикальной гистерэктомии по Wertheim достаточно пересечь только верхнюю часть перегородки.Мы предпочитаем на медиальную часть перегородки, медиальнее мочеточника, накладывать прямой сосудистый зажим. На латеральную ее часть вблизи стенки таза можно накладывать изогнутый зажим. Верхнюю часть перегородки пересекают и лигируют. Нижняя часть остается интактной. 15 Матку отводят вперед и вверх. Задний листок широкой связки рассекают по-перек брюшины, выстилающей заднее дугласово пространство, между шейкой матки и прямой кишкой. 16 Матку приподнимают. Между крест-цово-маточными связками вводят па-лец, и заднюю стенку влагалища отслаивают от передней стенки прямой кишки. Теперь матку отводят к лону, при этом натягиваются крестцово-маточные связки. Верхние части этих связок берут на зажимы, пересекают и лигируют. Нижние части связок, по которым к мочевому пузырю подходят парасимпатические нервы, остаются нетронутыми. 17 Пересечены и лигированы все свя- зочные и опорные структуры, поддер- живавшие матку со всех сторон. На паравагинальные ткани с обеих сторон наложены два прямоугольно изогнутых зажима. Над ними скальпелем производят отсечение влагалища. Ножки паравагинальных тканей лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Верхнюю часть влагалища удаляют на протяжении приблизительно 5 см. 18 По методу Sakamoto мочеточники смещают медиально от вскрытых околопрямокишечных и околопузырных пространств, чтобы предотвратить образование спаек между тканями этих пространств и мочеточниками. Для такого смещения и фиксации в новом положении достаточно наложить несколько швов синтетической рассасывающейся нитью 0. 428   429  РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМВЛАГАЛИЩА (ОКОНЧАНИЕ)  Удлинение влагалища19 С левой стороны таза пациентки на рисунке изображен результат опера-ции Sakamoto (см. рис. 18). Описанные далее этапы выполняют в случае, если у молодой пациентки в результате радикальной операции удалены 4—5 см верхнего отдела влагалища и требуется его удлинение. Брюшинный покров мочевого пузыря подшивают к передней стенке культи влагалища, а к задней стенке подшивают серозный покров ректосигмовидного отдела толстой кишки. 20 С правой стороны таза пациентки, между серозными покровами моче-вого пузыря и прямой кишки, накладывают швы по методике Sakamoto. На серозные оболочки прямой кишки и мочевого пузыря на расстоянии 5 см соответственно от задней и передней стенок культи влагалища накладывают ряд синтетических рассасывающихся швов. По завершении наложения швов образуется продолжение влагалища от краев культи до его новой вершины. Первоначально оно выстлано мезотелием, но постепенно, в течение нескольких месяцев, происходит метаплазия серозного эпителия в многослойный плоский эпителий, которым выстлано и обычное влагалище. 21 На сагиттальном разрезе показано удлинение влагалища на 5 см, кото- рое сначала покрыто серозным эпителием со стороны мочевого пузыря и толстой кишки. В него мы на 6 недель вводим мягкий муляж из пластичного материала в оболочке из двух кондомов. После удаления муляжа разрешается половая жизнь. 22 У молодых пациенток могут быть сохранены один или оба яичника. Для этого воронко-тазовую связку иссекают с проходящими в ней яичниковыми артерией и веной и подшивают яичник к поясничной мышце, под нижним полюсом почки, высоко в брюшной полости. Таким образом, яичник удаляется из возможного поля облучения, если в послеоперационном периоде планируется лучевая терапия. 23 В верхней части рисунка виден ко- нечный отдел двенадцатиперстной . кишки. Под нижним полюсом правой почки к поясничной мышце узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью подшит яичник. Брюшина тазового дна ушита узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Обратите внимание, что с каждой стороны в околопузырные пространства введены закрытые дренажи. Они выведены на переднюю брюшную стенку забрюшинно. 24 Закрытые дренажи выведены нару- жу в правом и левом нижних квад- рантах передней стенки живота. Срединный лапаротомический разрез ушит послойно. 430   431  УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ ВПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)  Эту операцию выполняют при неэффективности лучевой терапии ракового заболевания органов передней части малого таза. Операция может быть успешной в некоторых случаях при карциноме уретры и мочевого пузыря, когда в патологический процесс вовлечены влагалище и шейка матки.Цель операции — удаление мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки, а также всех прилежащих тканей, вплоть до стенки малого таза, включая ткани запирательных ямок. Толстая кишка и прямая кишка остаются интак-тными. Физиологические последствия. Основное изменение связано с удалением мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, что требует изменения путей оттока мочи. МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами, что позволяет видеть промежность. Всю переднюю брюшную стенку, вульву, промежность и влагалище обрабатывают для операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley. Брюшную полость вскрывают большим нижним срединным разрезом, который расширяют вверх в обход пупка. Производят тщательную ревизию органов брюшной полости. Кишечник отводят вверх, обнажая терминальную линию входа в малый таз. Вскрывают брюшину ниже слепой кишки и конечного отдела подвздошной кишки, при этом обнажаются аорта и общая подвздошная артерия. Аорту осматривают до уровня почечных сосудов, и все сомнительные лимфатические узлы удаляют. 2 Брюшину вскрывают от области бифуркации аорты до бедренного канала. Удаляют лимфатические узлы, прилежащие к общей подвздошной артерии. С правой стороны видно, как мочеточник пересекает общую подвздошную артерию медиальнее яичниковых сосудов. ЗС обеих сторон у стенок таза пересечены круглые связки и полностью раскрыты передний и задний листки широкой связки. 432 Предупреждение. Как можно раньше следует найти и перевязать с обеих сторон под-чревные артерии, чтобы уменьшить кровопо-терю. Пока хирург не будет полностью уверен в операбельности опухоли, пересекать мочеточники нельзя. Мочеточник следует пересекать как можно ниже, чтобы сохранить его достаточную длину для формирования нового пути оттока. Дно малого таза надо закрыть лоскутом сальника, чтобы предотвратить опущение и контакт петель тонкой кишки с оголенными, облученными стенками малого таза, а также образование спаек между ними и кишками. Если вся область малого таза облучена в достаточной дозе, полное удаление лимфатических тканей не производят. 4 Наружную подвздошную артерию отводят латерально, обнажая при этом запиратель-ную ямку, из которой удаляют все сомнительные лимфатические узлы. Яичниковые сосуды берут на зажимы и дважды лигируют на уровне терминальной линии. 5 Мочеточник пересекают ниже общей подвздошной артерии, при этом больший его участок, прилежащий к брюшине, остается интактным. 6 Мочеточник пересечен, дистальный его отдел лигирован. Запирательная ямка освобождена от содержимого. Подчревная артерия захвачена зажимом, пересечена и ли-гирована нитью 2/0. Дистальный ее конец приподнят, и все ее ветви тоже лигированы. 7 Теперь расслаивают ткани в пространстве Retzius, отделяя мочевой пузырь от стенки таза. Тонкие соединяющие структуры пересекают ножницами. На мелкие сосуды сплетения Santorini накладывают лигатуры или ге-мостатические клипсы.   433  УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)(ПРОДОЛЖЕНИЕ)  8 На этом рисунке показаны тазовые пространства. Видны и околопрямокишечное, и околопузырное пространства. Хирург, разводя два пальца, обнажает латеральный отдел кардинальной связки (перегородку). Перегородку захватывают зажимом, пересекают и лигируют вблизи стенки таза. 9 Видны культи крестцово-маточной связки, которая пересечена вблизи стенки таза. Перегородку вблизи стенки таза последовательно захватывают зажимами и лигируют книзу, к мышце, поднимающей задний проход (леватору). Прямая кишка остается интактной. 10 Пересечены и лигированы подчрев- ные артерия и вена. На стенке таза видны культи перегородки. Весь удаляемый блок органов отводят к центру и полностью освобождают вплоть до самого лева-тора. Крестцово-маточные связки пересечены и лигированы возле стенки таза. Рассечена брюшина заднего дугласова пространства, и задняя стенка влагалища отсепарована от прямой кишки. 11 Те же действия выполнены и на противоположной стороне. Виден лиги- рованный мочеточник. Блок органов (мочевой пузырь, матка, маточные трубы, яичники и влагалище) полностью отделен от передней и боковых стенок таза. 12 Удаляемый блок поднят вверх. Скаль-пелем отсекают уретру вблизи ее на- ружного отверстия. 13 Влагалище пересекают в области вхо- да, ниже уровня леватора. Остатки структур, соединяющих заднюю стенку влагалища и прямую кишку, рассекают, и блок органов удаляют. 434    435  УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)(ОКОНЧАНИЕ)  14 Культя влагалища ушита узловыми швами синтетической рассасываю- щейся нитью 0. Ниже терминальной линии видны мочеточники. Уретра пересечена на уровне своего наружного отверстия. На этом этапе основное внимание следует уделить тщательному гемостазу в полости малого таза.15 Из тонкой кишки формируют резер- вуар для накопления и выведения мочи. Показан используемый для этой цели конечный участок подвздошной кишки соответствующих размеров (см. операцию по Коек на стр. 463). 16 Заканчивается формирование резер-вуара для накопления мочи с приво-дящими и отводящими коленами по методике Коск. Буквы А—А', Б—Б', В—В' указывают порядок наложения швов для создания округлого резервуара. 17 Накопительный резервуар сформи-рован. Выводное отверстие подши-вают к подкожным тканям в области пупка полигликоловой нитью 3/0. Через отверстие проводят катетер, один конец которого вводят в резервуар, а другой выводят наружу. Используя нейлоновую нить 1/0, фиксируют катетер швом, который удерживает его от выскальзывания в течение трех недель. Возле сформированного резервуара размещают закрытый дренаж, который выводят наружу и фиксируют швом на три недели. Обратите внимание, что в приводящее колено и в оба мочеточника введены J-образные эластичные катетеры. Выводящий катетер в течение последующих 3 недель промывают каждые 2—4 ч для предотвращения закупорки слизью. 18 Формируют питающий J-образный лоскут сальника. 19 Лоскут сальника перемещают в об- ласть малого таза и подшивают по терминальной линии к толстой кишке, образуя выстилающую оболочку малого таза. Брюшную полость послойно ушивают. В желудок вводят назогастральный зонд или накладывают гастростому. 436   437  УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ) В настоящее время эту операцию редко выполняют для лечения карциномы шейки матки и верхнего отдела влагалища. Ее объем часто оказывается недостаточным, мочевой пузырь лишается иннервации, и очень часто возникают свищи. Чаще всего мы предпочитаем выполнять полную экзентерацию.При наличии показаний и возможностей раньше выполнялись реконструктивные операции с формированием постоянной колостомы. Причем результаты реконструктивных операций значительно улучшились с применением автоматического хирургического аппарата для наложения анастомоза «конец в конец». В настоящее время возможно создавать анастомозы между нисходящей толстой и прямой кишками на уровне леватора и даже ниже, что позволяет проводить обширные удаления органов и тканей малого таза без последующего наложения колостомы. В своей основе задняя экзентерация является сочетанием радикальной гистерэктомии по Wertheim с передней резекцией толстой кишки или трансабдоминальной резекцией сигмовидной, прямой кишок и заднего прохода. Цель операции — удаление матки, маточных труб, яичников, сигмовидной и прямой кишок, МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в видоизмененном положении для камнесечения, с разведенными на 60° бедрами. В мочевой пузырь введен катетер Foley. Кожа от реберной дуги до перианальной области подготовлена к операции. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом с обходом пупка. Разрез по Pfannenstiel для этой операции не подходит. Органы брюшной полости тщательно осматривают, и из всех участков, вызывающих подозрение на наличие опухоли, берут биопсии для срочного гистологического исследования. Если решено продолжать операцию, вскрывают 2 брюшину вдоль общей подвздошной артерии по направлению к наружной подвздошной артерии. Все лимфатические ткани удаляют, при этом надо стараться не задеть мочеточник. Лигируют пересекающие общую подвздошную артерию яичниковые сосуды. 3 Круглая связка захвачена зажимом, пересечена и лигирована вблизи стенки таза. Вскрывают задний листок широкой связки, при этом вся наружная подвздошная артерия становится доступной осмотру. 438 а также всех параметральных тканей между маткой и стенкой таза. |