Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии

• Название: Атлас оперативной гинекологии
• Анкор: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Дата: 11.02.2017
• Размер: 22 Mb.
• Имя файла: Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004).doc
• Тип: Документы; #2555
• страница: 27 из 38

Физиологические последствия. Ввиду того, что скорость кровотока в центральных венах выше, чем в периферических, в них снижена опасность развития химического воспаления от введения питательных растворов и химиопрепаратов.

Предупреждение. Пациентка должна распо­лагаться в положении Trendelenburg. Это уве-

личивает центральное венозное давление и уменьшает риск воздушной эмболии венозной системы.

Нельзя оставлять в предсердии проводник катетера, поскольку его присутствие может вы­зывать аритмию.

Введенный через иглу катетер нельзя извле­кать через нее же обратно. Срез иглы способен повредить катетер и даже отсечь его часть, ко­торая превратится в инородное тело в веноз­ной системе.

Для предотвращения газовой эмболии все шприцы или катетеры, подсоединяемые к цен­тральной венозной системе, должны быть за­полнены гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида.

383

СИСТЕМА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВЕЩЕСТВ В ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ КАТЕТЕР (ПОРТ ДЛЯ КАТЕТЕРА)

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается в положении Trendelenburg, под углом 15°, что увели- чивает центральное венозное давление и таким образом уменьшает вероятность воздуш­ной эмболии. Доступность подключичной вены увеличивается, если дополнительно развернуть плечи, положив под грудной отдел позвоноч­ника, между лопатками, свернутое полотенце. Голову поворачивают в противоположную сто­рону. Эти приемы улучшают доступ к подклю­чичной вене. Кожу верхней половины грудной клетки и шеи обрабатывают как для хирурги­ческой операции. Следует соблюдать правила асептики. Иглу 14 калибра длиной 5 см, соеди­ненную с 10 мл шприцем, заполненным 2-3 мл гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида, вводят через кожу, причем ее срез должен быть обращен вниз. Наилучшее место для пункции находится сразу ниже сере­дины нижнего края ключицы. Иглу следует продвигать по направлению к кончику пальца, слегка надавливающего в надгрудинную выем­ку. Это продвижение происходит под нижним краем ключицы в горизонтальной плоскости, в направлении к передней поверхности трахеи, на уровне надгрудинной выемки. Иглу и шприц располагают параллельно поверхности опера­ционного стола, ближе к передней стенке под­ключичной вены, в направлении ее продоль­ной оси. Подтверждением попадания в вену яв­ляется массивный приток крови в шприц при легком обратном движении поршня. Шприц отсоединяют от канюли иглы, и ее отверстие немедленно закрывают пальцем.

2 Через иглу в верхнюю полую вену (ВПВ) вводят гибкий проводник. Когда проводник надежно установлен в ВПВ, иглу извлекают.

3 Показан проводник, входящий через кожу под ключицей. Выбирают наилучшее ме­сто для ПДК: примерно на 8 см ниже клю­чицы и между ребрами. Делают разрез длиной 4 см, и формируют карман глубже подкожного жира, на поверхности грудной фасции. В обра­зованном кармане должен быть выполнен тща­тельный гемостаз.

4 Показан введенный в карман ПДК с при­соединенным катетером. ПДК фиксиру­ют к грудной фасции за отверстия по кра­ям нейлоновой нитью 3/0.

384

Перед подсоединением к венозной системе ПДК и катетер полностью заполняют гепари-низированным изотоническим раствором на­трия хлорида.

5 Разрез длиной 1 см выполняют рядом с проводником, ниже ключицы. Узкий длинный зажим проводят под кожей со стороны маленького разреза к большому под­кожному карману. Им захватывают катетер от ПДК и протягивают его под кожей к проводни­ку, стоящему в подключичной вене.

6 Положение ПДК отмечено в правом нижнем углу. Разрез кожи над ПДК ушит тонким швом или скобками. По провод­нику через разрез величиной 1 см в подклю­чичную вену введен расширитель. Заметьте, что катетер выходит из-под кожи рядом с рас­ширителем.

7 Проводник удаляют через расширитель. Отверстие расширителя закрывают паль­цем, чтобы через него в вену не попал воздух. Измеряют длину катетера от ПДК до подключичной вены и далее по ходу вены до ВПВ. Излишек катетера отрезают острыми нож­ницами.

Катетер проводят через расширитель в под­ключичную вену и далее, уже окончательно, в ВПВ.

8 и 9 Оболочка расширителя устрое-на так, что разрывается при из-влечении из подключичной вены. Для этого пальцами удерживают ее края. Ассистент продвигает катетер дальше в ВПВ. Расширитель извлекается, разделяясь при этом пополам, и удаляется полностью.

Для контроля за положением катетера вы­полняют рентгенографию. Если катетер на­ходится в правом предсердии, его следует из­влечь на 4—5 см через кожный разрез. После окончательной установки катетера в нужном положении разрез кожи закрывают тонким швом или скобками. Систему ПДК промыва­ют путем инъекции через мембрану 10 мл ге­паринизированного изотонического раствора натрия хлорида.



385

СИСТЕМА «ПОРТ ДЛЯ КАТЕТЕРА» ДЛЯ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ

Последние данные показывают, что злокаче­ственные заболевания яичников небольшой рас­пространенности лучше поддаются внутри-брюшной химиотерапии, чем внутривенной.

Физиологические последствия. Введение хи-миопрепаратов непосредственно в брюшную полость позволяет подвести повышенную дозу прямо к опухолевым клеткам и одновременно, ввиду большой молекулярной массы препара­тов, замедляет их всасывание через брюшину и попадание в сосудистое русло. В результате ока­зывается меньшее токсическое воздействие в единицу времени на такие чувствительные орга­ны и ткани, как почки, нервы, сердце.

Важен промежуток времени, в течение кото­рого раковые клетки испытывают воздействие хи-миопрепаратов. После отмены химиотерапии со-

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается в положении на спине. Хирург выбирает место для ПДК и пунктирует брюшную полость иглой 17 калибра. К игле присоединяется шприц, и в брюшную полость вводится изотонический ра­створ. Если игла находится свободно в брюш­ной полости, а не в каком-либо органе или между спаек, то введение происходит очень лег­ко.

Другим способом проверки является присо­единение иглы к системе для создания пневмо-перитонеума: если введение газа происходит под давлением не выше 10 мм. рт. ст., значит, игла находится свободно в брюшной полости.

Обычно после предшествующих радикаль­ных хирургических операций требуется не­сколько попыток, прежде чем удается правиль­но расположить иглу.

Когда место наконец определено, выполня­ют продольный разрез длиной 6 см.

2 Разрез выполняют вглубь до брюшины, за­тем вскрывают брюшную полость. Для со­здания свободного доступа в брюшную полость может потребоваться разъединение спа­ек или петель кишечника.

3 Поверх прямой фасции формируют кар­ман. В него вводят ПДК и фиксируют по углам к прямой фасции нейлоновой ни­тью 3/0. Систему ПДК заполняют гепаринизи-рованным изотоническим раствором натрия хлорида.

386

седние здоровые клетки, испытавшие такое же воздействие, не подвергаются дальнейшему по­вреждению. Прекращение химиотерапии умень­шает время, в течение которого химиопрепараты попадают в кровяное русло, и, следовательно, снижает токсичность этого вида лечения.

Предупреждение. Система ПДК не должна применяться при наличии бактериальной ин­фекции в брюшной полости. Следует регуляр­но промывать систему гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Лучше всего делать это раз в неделю для пре­дупреждения засорения системы перитонеаль-ной жидкостью. После каждого введения хи-миопрепаратов обязательно промывание ге­паринизированным изотоническим раствором натрия хлорида.

4 Брюшная полость остается открытой. Ря­дом с основным разрезом, в 3—4 см от него, делают маленький колотый разрез. Через него со стороны брюшной полости вводят кон­чик зажима, которым захватывают катетер от ПДК и втягивают его в брюшную полость.

Катетер устроен так, что он может быть проведен по всей полости. Он может быть фик­сирован швами к определенным участкам брюшной полости, чтобы обеспечить макси­мальное подведение к ним вводимых химио-препаратов. При этом не должен создаваться эффект натянутой «бельевой веревки», при ко­тором возможно ущемление петли кишечника и формирование внутренней грыжи.

Все разрезы ушивают послойно длительно рассасывающимися нитями.

5 ПДК находится в подкожном кармане. Ка­тетер проведен по брюшной полости, что­бы обеспечить подведение лекарств к ма­лому тазу и верхнему этажу.

Хирург выбирает положение катетера инди­видуально. Он может расположить его возле печени, диафрагмы, т.е. там, где обнаружива­ются максимальные очаги опухолевых тканей. В конце всей процедуры систему ПДК про­мывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида.



387

УСТАНОВКА ВЛАГАЛИЩНЫХ РАДИОНУКЛИДНЫХ АППЛИКАТОРОВ ДЛЯ ВНУТРИПОЛОСТНОИ ЛУЧЕВОЙ

ТЕРАПИИ

Влагалищное внутриполостное облучение про­водится по двум показаниям: 1) лечение карци­номы влагалища, аденокарциномы эндометрия; 2) дополнение лучевой нагрузки в точке А на изодозной кривой.

Для создания оптимальной изодозной кри­вой с наименьшей дозой на поверхности следу­ет использовать цилиндрический источник наи­большего размера, который может удобно раз­меститься во влагалище. Внутриматочный эн-достат вводят через цилиндр и заполняют луче­выми источниками на глубину полости матки. Если матка отсутствует, облучают только вла­галище.

Цель внутриполостной лучевой терапии вла­галища состоит в облучении канала влагалища в дозе, составляющей 4000 рад на глубине 1,5 см.

МЕТОДИКА:

1 Цилиндрические источники разного диа­метра легко формируются из пластика. Они должны быть устроены так, чтобы их можно было добавлять один к другому, фор­мируя цилиндр нужной длины.

Физиологические последствия. Те же, что и

после любого облучения нормальных и злока­чественных тканей.

Предупреждение. Цилиндрические источни­ки должны быть сконструированы таким обра­зом, чтобы они полностью заполняли канал влагалища, но не выступали в область преддве­рия, где они могут вызывать повреждения боль­ших и малых половых губ.

Для фиксации источников и предотвращения их смещения из влагалища половые губы обыч­но сшивают по средней линии.

2 Если применяется внутриматочный эн-достат, то его надо вводят до самого дна полости матки, а уже потом на него на­низывают влагалищные цилиндрические ис­точники. Лучевые источники должны распо­лагаться таким образом, чтобы формировать желаемые изодозные кривые для влагалища, шейки и тела матки.

388

389

УСТАНОВКА ВНУТРИМАТОЧНОГО АФТЕЛОУДИНГОВОГО ЭНДОСТАТА ДЛЯ ВНУТРИПОЛОСТНОИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Карцинома шейки матки хорошо поддается лучевой терапии. С помощью только наружно­го облучения трудно подвести к шейке необхо­димые дозы. Поэтому необходимо дополнитель­но использовать внутриполостное облучение шейки матки, которое обеспечит максималь­ную лучевую нагрузку на шейку матки, ниж­ний маточный сегмент, параметрий и верхнюю часть влагалища.

Внутриполостное облучение не предназна­чено для воздействия на стенки таза. Это зада­ча наружного облучения. Наблюдения показы­вают, что правильное использование парацер-викального и внутриматочного облучения в сочетании с наружным облучением дает хоро­шие результаты даже при распространенном раковом процессе.

Цель процедуры — ввести в матку источник облучения с симметрично расположенными па-рацервикальными источниками, которые обес­печат максимальное облучение шейки матки и одновременно предохранят от излишней луче­вой нагрузки прилегающие участки мочевого пузыря и прямой кишки.

МЕТОДИКА:

1 Во влагалище вводят широкое заднее зер­кало. Шейку матки захватывают за перед- нюю губу широкозубыми щипцами типа Мюзо. Однозубые щипцы травмируют опухоле­вую ткань и их применять не следует. Находят отверстие цервикального канала и определяют глубину и направление полости матки. С помо­щью дилататора цервикальный канал расширя­ют до 6 мм.

2 В полость матки до самого дна вводят эн-достат. Если происходит перфорация, и положение эндостата вызывает сомнение, следует выполнить диагностическую лапаро­скопию и под ее контролем вернуть эндостат в полость матки.

Физиологические последствия. Те же, что и

после любого облучения злокачественных тканей.

Предупреждение. Перед введением внутри-полостного аппликатора очень важно иденти­фицировать отверстие цервикального канала, эндоцервикальный канал и полость эндометрия. Это может стать самым трудным этапом опе­рации. Отверстие цервикального канала обыч­но располагается кзади более, чем кажется, по­скольку злокачественные ткани распространя­ются с верхней губы и изменяют конфигура­цию шейки.

Маточный эндостат вводят на всю длину эн-дометриального канала.

Источники выбираются такие, чтобы они прилегали к своду влагалища и расстояние между поверхностями двух из них было около 3 см. Верхний отдел влагалища не должен быть сужен.

Для того, чтобы создать максимальное рас­стояние между мочевым пузырем, прямой киш­кой и источниками облучения, следует затам-понировать влагалище марлей.

3 Выбирают размер источников для введе­ния во влагалище. Он должен быть наи­большим, позволяющим разместить ис­точники симметрично во влагалищных сводах. Верхний отдел влагалища не должен быть су­жен. Положение источников в сводах влагали­ща фиксируют путем блокировки аппликатора.

4 Влагалище тампонируют марлей, чтобы создать максимальное расстояние меж­ду мочевым пузырем и источниками об­лучения.

390

391

АФТЕЛОУДИНГОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ТАЗА В ПОВЫШЕННЫХ ДОЗАХ

Иногда во время операции полного удаления органов малого таза обнаруживают тесную связь края опухоли со стенкой таза или после операции на стенке таза остаются микрооча­ги опухолевой ткани. В таких ситуациях реко­мендуется дополнительно облучать ложе опу­холи, даже если пациентка уже прошла пол­ный курс дистанционной и внутриполостной лучевой терапии.

Физиологические последствия. После полного курса дистанционной лучевой терапии в дозе 5000 рад и дополнительной дозы от внутриполостного облучения часто оказывается, что опухоль на стенке таза не получила достаточной для ее раз­рушения лучевой нагрузки. Фактически при боль­шинстве используемых методов лучевой терапии стенка таза редко получает дозу, превышающую 5600 рад. После тотальной тазовой экзентерации могут оставаться очень мелкие участки опухоле­вой ткани. Проводить дополнительное наружное

МЕТОДИКА:

1 Произведено полное удаление органов малого таза. На боковой стенке таза оста- лись очень мелкие участки опухоли. Вид­ны культи прямой кишки, влагалища и моче­точников. Мочеточники пересечены на уровне входа в малый таз.

2Афтелодинговые проводники для радиоак­тивных источников размещены в пазах специального поддерживающего устрой­ства, предназначенного для точного подведе­ния лучевой нагрузки к опухоли. Это устрой­ство сделано из материала, подвергающегося гидролизу в тканях, и не требует удаления.

облучение стенок таза очень трудно и опасно. Ввиду послеоперационного изменения анатомии малого таза обычный внутриполостной метод так­же нельзя использовать.

Таким образом, если после операции тоталь­ной тазовой экзентерации на стенках таза оста­ются микроскопические участки опухолевой ткани, то для подведения к ним дополнитель­ной разрушающей дозы следует использовать способ афтелодингового облучения с помощью стандартного поддерживающего устройства.

Предупреждение. Следует учитывать повреж­дающее лучевое воздействие на наружную под­вздошную артерию и подвздошные кости. Об­ласть облучения можно дополнительно накрыть лоскутом сальника или прямой мышцы живо­та, что обеспечивает отграничение и, соответ­ственно, меньшую повреждаемость кишечни­ка, а также способствует неоангиогенезу и ре-васкуляризации стенки таза.

ЗВсе облучающее устройство укрыто саль-никово-мышечным лоскутом толщиной минимум в 4 см для защиты прилегающе­го кишечника. Лоскут также способствует нео­ангиогенезу и реваскуляризации стенки таза.

4Афтелоудинговые проводники выведены наружу в области правого нижнего квад­ранта передней брюшной стенки и при­соединены к аппарату, производящему введе­ние радионуклидных источников. После окон­чания облучения эти проводники удаляют хи­рургическим путем. Само поддерживающее ус­тройство растворится.

392

393

ВНУТРИБРЮШНОЕ ВВЕДЕНИЕ ИЗОТОПА Р³²

Применение изотопа Р³² показано при раке яич­ника, когда оперативным путем удалена вся опу­холь и необходимо разрушить опухолевые клетки или микроочаги опухоли диаметром менее 4 мм.

Катетер для инъецирования изотопа вводят в брюшную полость во время лапаротомии, но на кожу не выводят, а оставляют в подкожном кармане. Если выводить его наружу, то на 7-8 сутки он бывает настолько бактериально за­грязнен, что возникает большая опасность пе­ритонита. Прежде, чем вводить радионуклид, следует убедиться, что старые дренажные раз­резы полностью закрылись.

Смысл операции состоит во введении в брюшную полость радионуклидного изотопа

МЕТОДИКА:

1 Пациентку укладывают на спину на радио­логическом флюороскопическом столе. Под местным обезболиванием иглой 16 ка­либра пунктируют брюшную полость. Через иглу вводят пластиковый катетер, и по нему под флюороскопическим контролем инъецируют тест-дозу радионуклида в изотоническом ра­створе натрия хлорида. Если радионуклид рас­пределяется равномерно по всей полости, не образуя лакун, значит, положение катетера пра­вильное.

2 Раствор изотопа Р³² находится в шприце, присоединенном к трехвентильному кра­ну, и вводится одномоментно. Затем вво­дят 1000 мл стерильный изотонический раствор натрия хлорида, который разводит радионуклид, обеспечивая его равномерное распределение по всей брюшной полости.

Р³², который бы мог свободно по ней распрос­траняться. Он должен обеспечить облучение в дозе 6000 рад на глубину 3 мм.