Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
ИССЕЧЕНИЕ УРЕТРАЛЬНОЙ КАРУНКУЛЫ Уретральные карункулы (разрастания слизистой оболочки мочеиспускательного канала) у пациенток пожилого возраста часто сочетаются с атрофией эпителия гениталий. Они могут стать причиной хронической гематурии, инфекции и уретрита. Когда консервативное лечение эстрогенсодержащими свечами и мазями не дает эффекта, следует применять хирургическое иссечение. Патологический участок иссекают, и нормальную слизистую оболочку уретры фиксируют швами к эпителию преддверия. МЕТОДИКА: 1 Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения. Обеспечивают адекватную анестезию (общую, регионарную или местную). Обрабатывают вульву и промежность. 2Карункулу захватывают зажимом и слегка приподнимают. С помощью скальпеля рассекают эпителий преддверия и пересекают ткани уретры вплотную к карункуле. Физиологические последствия. Удаление воспаленной грануляционной ткани устраняет причину хронического воспаления и кровотечения. Предупреждение. Эта операция часто сопровождается кровотечением и должна проводиться в операционной, а не в других условиях. После операции может потребоваться использование катетера Foley. Применение эстрогенсодер-жащей мази снижает риск рецидива. 3 После удаления иссеченного участка становятся видимыми эпителий преддверия и слизистая уретры. 4 Слизистую уретры сближают с эпителием преддверия узловыми швами (используют синтетическую рассасывающуюся нить номер 3/0). 5 Слизистую уретры фиксируют швами к эпителию преддверия. 4  5 МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ КИСТЫ БАРТОЛИНОВОИ ЖЕЛЕЗЫ Марсупиализация кисты обычно показана, когда имеется большой абсцесс, затрудняющий хирургическое иссечение железы. Во время этой операции хирург широко раскрывает стенки абсцесса и удаляет гнойное содержимое. Затем он подшивает внутреннюю оболочку гнойной полости к слизистой влагалища и коже преддверия влагалища для того, чтобы облегчить грануляцию и реэпителизацию раны из глубины наружу. МЕТОДИКА: 1Для определения размеров абсцесса необходимо выполнить тщательное двуручное исследование. 2 Малые половые губы разводят в стороны и фиксируют узловыми швами для раскрытия преддверия влагалища. Разрез производят на границе слизистой влагалища и эпителия преддверия, вглубь к стенке железы. Зи 4Капсулу железы вскрывают. По- верхностный разрез должен быть достаточной длины. 5 Содержимое абсцесса удаляют. Операция занимает мало времени. Гемостаз несложен, и операцию можно выполнять под местной анестезией. Цель марсупиализации бартолиновой железы заключается в раскрытии абсцесса таким образом, чтобы он эпителизировался изнутри. Физиологические последствия. При успешной марсупиализации внутренний эпителий железы становится плоским. Предупреждение. Формируемое в железе отверстие должно быть достаточным для обеспечения полноценного дренирования. 6 Берут материал для культурального исследования. Стенки абсцесса разводят зажимами. 7 Капсулу абсцесса фиксируют узловыми швами (синтетической рассасывающейся нитью номер 3/0) к коже преддверия ла-терально и к слизистой влагалища медиально. 8 Марсупиализация завершена. Как правило, в тампонаде или дренировании нет необходимости. Со второго послеоперационного дня пациентке назначают теплые сидячие ванны. На третий день после операции назначают слабительное и размягчающее стул средства. Антибиотики следует назначать соответственно результатам культурального исследования. Половую жизнь обычно разрешают через 4 недели. 6  7 ИССЕЧЕНИЕ КОЖИ ВУЛЬВЫ С ПЕРЕСАДКОЙ РАСЩЕПЛЕННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА Иссечение кожи вульвы показано молодым женщинам с распространенной карциномой in situ в области вульвы. Цель операции заключается в удалении патологического очага с сохранением вульвы в функциональном отношении. Это важно для пациентки как в физиологическом, так и в психологическом отношении. Для выполнения этой задачи хирург удаляет раковый Бульварный эпителий и заменяет его расщепленным кожным лоскутом, взятым в заранее намеченном донорском участке. МЕТОДИКА: 1 Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения. Промежность обрабатывают и закрывают операционным бельем. Раствором бриллиантовой зелени аккуратно намечают участок кожи, подлежащий удалению. 2 Разрез выполняют вглубь до подкожного слоя. Край удаляемого участка кожи захватывают зажимом и с помощью скальпеля осторожно отсепаровывают от подлежащего слоя. ЗОтсепаровку проводят соответственно линии разреза, охватывающей наружные половые органы, таким образом, чтобы удалить пораженные участки. Не следует трогать интактные зоны. Физиологические последствия. Удаление карциномы in situ. Предупреждение. До пересадки кожного лоскута следует выполнить тщательный гемостаз раны. Это обеспечит нормальное питание лоскута путем транссудации в первые 48—72 часа, до тех пор, пока вновь образующиеся микрокапилляры не соединят лоскут с основным сосудистым руслом реципиента. 4 Методика взятия кожного лоскута показана в гл. 2, стр. 93. Лоскут обрезают соответственно размерам раны. Его края фиксируют к краям эпителия половых губ узловыми швами нейлоновой нитью 3/0. 5 Кожный лоскут размещен на вульве и подшит к оставшемуся эпителию вульвы и влагалища. Пересаженный лоскут с помощью линейного сшивающего аппарата Graftac фиксируют скобками к ложу для иммобилизации на несколько дней. 8  9 ИССЕЧЕНИЕ БАРТОЛИНОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Иссечение бартолиновой железы называется «самой кровавой из малых операций в гинекологии». Оно показано при персистировании и рецидивах абсцессов или кист бартолиновой железы. Ключом к успешному иссечению является контроль за гемостазом обильно крово-снабжаемой железы. Цель операции — полное удаление бартолиновой железы. Физиологические последствия. Двустороннее удаление бартолиновых желез прекращает вы- МЕТОДИКА: 1 Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения; промежность обрабатывают и накрывают операционным бельем. 2 Аккуратно выполняют ректовагинальное исследование для определения размеров кисты или абсцесса бартолиновой железы. ЗДля эффективного гемостаза необходимо, чтобы хирург знал особенности кровоснабжения половых губ и влагалища. 4 Половые губы разводят в стороны с помощью зажимов. Для удаления бартолиновой железы разрез лучше делать по слизистой влагалища прямо через выводной проток железы, а не через большую половую губу. В первом случае заживление происходит быстрее и менее болезненно, чем во втором. деление жидкости, которая увлажняет влагалище. При достаточной эстрогенной насыщенности организма это не является клинической проблемой. Предупреждение. Необходим тщательный гемостаз. При иссечении железы часто повреждаются ветви пудендальной артерии. Их следует аккуратно находить, захватывать зажимами и перевязывать, иначе может образоваться послеоперационная гематома вульвы. 5 Слизистую влагалища отводят медиально, а кожу преддверия латерально, чтобы видеть капсулу железы. Ее выводной проток может быть виден, если он не изменен предшествующим воспалительным процессом и не склерозирован. 6 Маленькими ножницами рассекают тонкие спайки между стенкрй кисты или абсцесса и окружающими тканями. Капсулу кисты фиксируют зажимом или другим инструментом. Капсулу приподнимают для обеспечения достаточной сепарации и визуализации кро-воснабжающих сосудов, идущих к железе от ветвей пудендальной артерии. 7 Очень важно удалить железу целиком. Неполное удаление может вызвать рецидив кисты или абсцесса. 10  11 ИССЕЧЕНИЕ БАРТОЛИНОВОИ ЖЕЛЕЗЫ (ОКОНЧАНИЕ) 8 Несколько последних тонких спаек с железой пересекают, и железу удаляют. 9 После удаления железы часто возникает кровотечение из раны. 10Необходимо выполнить тщательный гемостаз в области дна раны. Для это- го часто требуется электрокоагуляция или наложение гемостатических швов. 11Ложе железы должно быть ушито отдельными швами рассасывающейся нитью 3/0. Нельзя оставлять «мертвое» пространство. 12 Дренаж небольших размеров выводят из раны и фиксируют узловым швом нитью 5/0. Это предотвращает его преждевременное выпадение и одновременно позволяет при необходимости легко его удалить. 13 Слизистую влагалища соединяют с кожей преддверия узловыми швами нитью Dexon 3/0. Дренаж извлекают на 3—4-й день, когда выделения из него прекращаются. Необходимо произвести культуральное исследование содержимого абсцесса. При этом часто обнаруживают гонококки, стрептококки или другую микрофлору, что определяет соответствующую антибиотикотерапию. На третий послеоперационный день пациентке назначаются теплые сидячие ванны, дают размягчающее стул средство и слабительное. Половую жизнь разрешают через 4 недели. 12  13 ФОРМИРОВАНИЕ НАРУЖНОГО ОТВЕРСТИЯ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ЕГО СТЕНОЗЕ Стеноз наружного отверстия влагалища иногда встречается у девственниц, но чаще он наблюдается у женщин после восстановления эпизи-отомий или других реконструктивных операций на промежности. При исправлении этой патологии, обычно сопровождающейся чрезвычайной диспареунией, хирург вскрывает вход во влагалище по его заднему краю и низводит мобилизованную слизистую влагалища на заднюю спайку и промежность. В послеоперационном МЕТОДИКА: 1В типичном случае стеноза следует наложить зажимы в положениях соответствующих 5 и 7 часам; разрез должен пройти по задней спайке. 2 Разделение тканей производят под задней стенкой влагалища на расстояние около 7-8 см. На промежности удаляют участок кожи треугольной формы, начиная от задней спайки и вниз к анусу. 3 Обнажают поверхностную поперечную мышцу промежности (ППМП). Ее немного надсекают, чтобы расслабить область входа во влагалище. Для того, чтобы держать заднюю стенку влагалища в натянутом состоянии, пользуются зажимами. периоде слизистую влагалища обрабатывают эстрогенами для лучшего ее ороговения. Физиологические последствия. Наружное отверстие влагалища расширяется до такой степени, которая позволяет безболезненно вести половую жизнь. Предупреждение. Очень важно хорошо мобилизовать заднюю стенку влагалища, чтобы ее можно было низвести на мышцы промежности. 4 Слизистую задней стенки влагалища натягивают через открытую ППМП вниз на промежность. 5 Если слизистой задней стенки влагалища для закрытия кожного дефекта на промежности недостаточно, можно этот лоскут слизистой рассечь по средней линии, что увеличит его размеры и позволит полностью закрыть дефект. 6 Слизистую задней стенки влагалища узловыми швами фиксируют к коже промежности синтетической рассасывающейся нитью 4/0. 14   15 ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ ПОСЛЕ ШИРОКОГО ЛОКАЛЬНОГО ИССЕЧЕНИЯ КОЖИ ВУЛЬВЫ Начальные внутриэпителиальные неоплазии вульвы часто имеют многоочаговую локализацию. Для адекватного удаления этих очагов следует широко иссекать кожу вульвы на требуемом расстоянии 2 см от очага. При таком варианте разрезов образующийся дефект можно закрыть за счет мобилизации кожи из латеральных участков и выполнения дополнительных послабляющих разрезов, сделанных в соответствующем месте. Эта методика позволяет использовать кожный лоскут с сохраненным кровоснабжением, поступающим из тканей лобка, бедра и ягодиц. МЕТОДИКА: 1 Произведено широкое локальное иссечение кожи вульвы. Разрез выполнялся книзу по обеим сторонам вульвы до точек, расположенных на одинаковом расстоянии от ануса. Это позволяет закрыть область промежности без натяжения. Участки кожи по бокам от зоны иссечения хорошо отсепаровывают, чтобы обеспечить их достаточную подвижность. Выбрано место для вторичного разреза или в области складки, или на внутренней поверхности бедра. 2 Сделаны послабляющие разрезы на внутренних поверхностях бедер, кожные лоскуты смещены медиально и подшиты к краю кожи вульвы. Обратите внимание на то, как две линии швов, идущие под углом и параллельно анусу, соединяются с U-образной линией шва кожного лоскута. Участки кожи по бокам вторичных разрезов отсепарованы и мобилизованы для закрытия раневых поверхностей послабляющих разрезов. Физиологические последствия. Удаление неопластических очагов и первичное закрытие раневых поверхностей производится без затрагивания вульвы или структур влагалища. Предупреждение. Перед началом иссечения очагов следует с помощью сантиметровой линейки отмерить границы в пределах здоровой кожи и маркировать их. Это обозначит соответствующие границы опухолевого поражения. Кожный лоскут должен быть хорошо мобилизован для легкого смещения. Важен гемостаз. Необходимо применять аспирационное дренирование. 3 Патологически измененные участки в области вульвы удалены в полном объеме; образовавшиеся дефекты уже закрыты кожными лоскутами, которые смещены медиально с участков, находящихся латераль-нее вульвы. Важно использовать аспирацион-ный дренаж, расположив его под кожным лоскутом; когда по нему прекращает отделяться жидкость, его следует удалить. 16  17 ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ Широкое локальное иссечение вульвы показано женщинам с микроинвазивной карциномой или карциномой in situ в области вульвы. Цель операции состоит в удалении самой карциномы и еще 2 см здоровой кожи, окружающей патологический очаг. До выполнения операции хирург должен линейкой отмерить границы предстоящего разреза и отметить их маркером; это обеспечит уверенность в полноте объема иссекаемого участка. Если двухсантиметровую границу предварительно не наметить, то, как правило, размеры посылаемого на исследование макропрепарата оказываются меньше необходимых. В большинстве случаев прилегающие участки кожи можно мобилизовать и использовать для первичного закрытия дефектов вульвы. Это можно выполнить двумя способами после обеспечения достаточного гемостаза. Если дефект, образующийся после удаления обширных очагов, слишком велик для первичного закрытия, можно применять Z-образную кожную пластику без использования расщепленного кожного лоскута. Физиологические изменения. Карцинома in situ удаляется без существенного нарушения физиологии вульвы. Предупреждение. До операции обязательно надо произвести измерения и очертить патологически измененные зоны. Обязательно выполняют или кожную Z-образную пластику, или первичное закрытие дефектов, так как большие открытые раневые участки в области вульвы не следует оставлять для спонтанной грануляции и эпителизации. Если предполагается первичное закрытие, следует хорошо мобилизовать смежные участки кожи, чтобы их подшивание происходило без натяжения. Если дефект после иссечения слишком велик для первичного закрытия, что проявляется в натяжении линии швов, следует выполнить Z-образную кожную пластику. В этом случае следует убедиться, что расстояние от точки А до точки В на Z-образном кожном лоскуте короче, чем расстояние от точки В до края дефекта, и что имеется достаточное кровоснабжение основания кожного лоскута. Важно хорошо мобилизовать все ткани, чтобы избежать любого натяжения при наложении швов по всем краям лоскута. Пациентки, подвергшиеся Z-образной кожной пластике, лучше выздоравливают при соблюдении постельного режима в течение 7 суток. Для профилактики тромбоэмболии на обе ноги накладывают эластичные сдавливающие повязки. Первую дефекацию необходимо отсрочить путем соблюдения низкошлаковой диеты и приема ломотила (1 таблетка 4 раза в сутки в течение 7 дней). После первичного закрытия относительно небольших дефектов пациентки могут не придерживаться постельного режима и не нуждаются в замедлении кишечной перистальтики. 19 |