Атлас оперативной гинекологии - Уиллисс (2004). Атлас оперативной гинекологии
 Скачать 22 Mb.
|
|
ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: Широкое локальное иссечение 1 Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения. Промежность обрабатывают и укрывают операционным бельем. Границы вокруг очага отмеряют сантиметровой линейкой на расстоянии 2 см и маркируют раствором бриллиантовой зелени. Часто малая половая губа тоже подлежит удалению. 2 Разрез производят по границам патологически измененного участка вглубь к подлежащему слою, и удаляемые ткани приподнимают на зажиме. Патологический очаг с подлежащей тканью в пределах 2-х сантиметровой зоны полностью иссекают. Гемостаз производят с помощью тонких зажимов и электрокаутера. Более крупные сосуды осторожно перевязывают синтетической рассасывающейся нитью (4/0,5/0). Теперь, когда видны размеры дефекта, хирург выбирает способ его закрытия. Первичное закрытие 3 Путем острого и тупого разделения тканей производят достаточную мобилизацию прилегающих участков кожи. Важно закрыть рану без натяжения. Швы должны только фиксировать хорошо отсепарованную и смещенную ткань. 4 С помощью кишечной иглы синтетической рассасывающейся нитью 4/0 накладывают швов на подкожную клетчатку. 5 Для соединения краев кожи можно использовать методику наложения субэ-пидермального шва синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Можно также накладывать маленькие кожные скобки из нержавеющей стали и удалять их на 7—8-е сутки. Возможно наложение и других наружных швов, например, нейлоновых, которые снимают на 7—8-й день послеоперационного периода. 20  21 ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ (ОКОНЧАНИЕ) Z-образная кожная пластика 6 Если после удаления патологического очага остается слишком большой дефект, то его первичное закрытие может оказаться невозможным. В этом случае выполняют пластику Z-образным кожным лоскутом. 7 Размеры дефекта измеряют линейкой. Медиальный его край обычно распространяется от области клитора до задней спайки, и его длине должна быть равна длина края предполагаемого лоскута по линии, обозначенной А— Д. Важно, чтобы основание лоскута, от точки В до наружного края дефекта, было шире, чем длина лоскута. Кровоснабжение лоскута будет происходить через его основание, и, если длина лоскута превысит длину основания, его питание будет недостаточным и возможен некроз верхушки лоскута. Скальпелем выполняют разрез по краям лоскута через всю толщину кожи до подкожно-жирового слоя. Следует обеспечивать тщательный гемостаз. 8 Участок лоскута, обозначенный «а», должен быть фиксирован к вентральному краю дефекта тонким узловым синтетическим рассасывающимся швом. Этот шов надо накладывать так, чтобы он захватывал всю толщину кожи на краю дефекта и проходил через лоскут под эпителием. Затем иглу повторно вкалывают в подэпителиальный слой лоскута рядом с предыдущим выколом и проводят через всю толщу края дефекта — от подкожного слоя с выколом на кожу рядом с первым швом. Этот способ подшивания лоскута улучшает его приживление за счет меньшего нарушения кровоснабжения. Второй шов, фиксирующий участок лоскута с вершиной в точке D, накладывают в области задней спайки таким же образом. После этого участок лоскута, обозначенный С, аналогичным швом соединяют с углом ABC, образованным всем Z-образным лоскутом. Завершив наложение швов на все края лоскута, хирург может выполнить, если требуется, дополнительную коррекцию. Если возникает нежелательное натяжение тканей в какой-либо точке, его можно устранить с помощью более широкой мобилизации прилегающих участков кожи. 9 Для соединения кожного лоскута с соседними участками кожи и стенкой влагалища можно использовать различные способы наложения швов. Современные кожные скобки из нержавеющей стали отличаются своей инертностью и незначительным раздражающим действием на ткани. Их можно долго не снимать, что обеспечивает полное закрытие и заживление раны. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы могут полностью рассасываться и в целом дают лучший косметический эффект. Можно применять швы из тонкого нейлона, но их необходимо удалять после полного заживления краев раны. Пациентки, подвергшиеся большой Z-образ-ной пластике промежности, должны соблюдать постельный режим в течение минимум 6—7 дней. Профилактику тромбоэмболии проводят, накладывая на конечности эластичные давящие повязки. Первую дефекацию отсрочивают на 6—8 дней до заживления краев раны. Для этого назначают низкошлаковую диету и ломотил в таблетках (по 1 таблетке 4 раза в сутки). 22  23 ИНЪЕКЦИИ ЭТИЛОВОГО СПИРТА В ОБЛАСТЬ ВУЛЬВЫ Пациенткам с хроническим выраженным зудом вульвы, не поддающимся стероидной мазевой терапии, для разрыва порочного круга (зуд, расчесы, экскориации, микротравмы и раздражение нервов кожи) часто требуется денервация вульвы. Введение спирта в область вульвы обеспечивает временную денервацию. Хирургическая денервация должна применяться в случаях, когда медикаментозная терапия и инъекции спирта оказываются неэффективными. Для проведения спиртовой денервации следует знать иннервацию вульвы. Чтобы избежать развития микроизъязвлений и инфицирования, следует вводить спирт строго в подкожное пространство, а не внутрикожно. Цель операции заключается во временной денервации вульвы путем введения спирта по МЕТОДИКА: 1Изображена иннервация вульвы. Для воздействия на каждую кожную веточку ука-занных нервов вещество надо вводить по схеме, обеспечивающей надежный контроль. 2 Эту манипуляцию выполняют под общей анестезией. Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения, операционное поле обрабатывают и накрывают операционным бельем. С помощью шелковой нити 2/0, смоченной в растворе бриллиантовой зелени, на область вульвы наносят рисунок в виде сетки. Линии наносят на расстоянии 1 см друг от друга. схеме, которая позволяет воздействовать на все кожные ветви п.п. ilioinquinalis, genitofemoralis, posterior femoralis et pudendalis. Длительность денервации составляет обычно 4—6 месяцев. Физиологические последствия. Денервация промежности устраняет ощущения зуда и, следовательно, причину для расчесов. Расчесывание приводит к микротравмам, которые инфицируются и вызывают еще больший зуд, образуя порочный круг. Ликвидация зуда устраняет расчесывание, что обеспечивает полное заживление промежности в течение 4—6 месяцев, пока длится денервация. Предупреждение. Спирт следует вводить только подкожно; при внутрикожном его введении происходит некроз и отслойка эпидермиса. ЗДля точного введения по схеме 0,1 мл 95% спирта в каждую точку пересечения линий сетки требуется туберкулиновый шприц и несколько игл 25-го калибра. Важно использовать несколько игл, чтобы одна игла всегда оставалась в точке последнего введения как ориентир. Без этого приема есть возможность ошибиться и пропустить одну или более точек и не денервировать некоторые зоны вульвы. Зуд исчезает мгновенно. Случаи последующего воспаления подкожной жировой клетчатки редки; при возникновении воспаление лечат с помощью антибиотиков. 24  25 ИНЪЕКЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ В ОБЛАСТЬ ВУЛЬВЫ Пациенткам, страдающим хроническим зудом вульвы, введение препаратов кортизона может принести облегчение вследствие разрыва порочного круга — зуд, расчесы, экскориации, раздражение кожных нервов. Зуд вульвы часто сочетается с паракератозом, который не позволяет стероидному крему достигать кожи и нужной субдермальной зоны. Область инъекций должна захватывать всю вульву. Особое внима- МЕТОДИКА: После того, как пациентка уложена в положение для камнесечения, обеспечено общее или местное обезболивание, хирург отмечает воспаленные участки вульвы 1 Изображена иннервация вульвы, включая пахово-подвздошные нервы, генитальную ветвь бедренно-генитального нерва, про-межностную ветвь заднебедренного кожного нерва и промежностные ветви срамного нерва. ние следует уделить тем зонам, которые укажет сама пациентка как наиболее ее беспокоящие. Физиологические последствия. Зуд вульвы прекращается. Кортизон уменьшает воспаление и улучшает кровоснабжение, тем самым улучшая питание кожи вульвы. Предупреждение. Следует обеспечить введение препарата во всю область вульвы и не допустить его попадания в кровеносные сосуды. 2 40 мг стероидного препарата в виде раствора в смеси с 1 мл ксилокаина с помощью шприца объемом 20 мл вводят под плоский эпителий в радиальных направлениях. Необходимо охватить всю заинтересованную область. Инъекции можно повторять 1—2 раза в неделю в течение 4 недель. 26  27 ПРОСТАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ Данная операция показана в случаях, когда имеющиеся поражения вульвы невозможно устранить консервативным лечением или путем локального иссечения. Сюда относятся распространенные формы карциномы вульвы (in situ или микроинвазивной), болезнь Педжета и распространенная лейкоплакия. Простая вульвэктомия, в отличие от радикальной, не требует удаления всех тканей до самой фасции промежности. До начала лече- МЕТОДИКА: 1Пациентку помещают в положение для камнесечения, причем ее ягодицы долж- ны не менее чем на 10 см выступать за край стола. 2 Наружные границы очага отмечают раствором бриллиантовой зелени. Разрез эллипсовидной формы выполняют вглубь, по направлению к подкожной жировой клетчатке. Разрез начинают от передней спайки больших половых губ, продолжают книзу по боковым складкам больших половых губ до задней спайки. Производя разрез, кровотечение из мелких кровеносных сосудов останавливают сухими тампонами. ЗПри приближении к позициям, соответствующим 3 и 9 часам, находят срамные сосуды — артерию и вену. Перед пересечением их следует пережать, чтобы избежать кровотечения. Для лучшего обзора удаляемый массив тканей надо держать в натянутом состоянии с помощью накладываемых по краям зажимов. 4 После тщательной перевязки срамных сосудов разрез продолжают до полного завершения намеченного контура (как показано на рисунке 2). ния необходимо всестороннее обсудить последствия операции с пациенткой, что позволит ей в дальнейшем легче переносить физиологические проблемы, касающиеся ее сексуальной жизни. Физиологические последствия. Удаляются кожа и подкожная основа вульвы. Предупреждение. Особое внимание необходимо уделять предупреждению кровотечения из уретральных и боковых срамных сосудов. 5 Область входа во влагалище и уретра становятся доступными обзору при разведении в стороны малых половых губ. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зелени. Разрез начинают выше наружного отверстия уретры и продолжают книзу по сторонам входа во влагалище, на достаточном расстоянии от границ патологического очага. 6Пальпаторно контролируя разрез выше отверстия уретры, хирург маленьким ге-мостатическим зажимом, проведенным за подвешивающей связкой клитора, делает отверстие выше уретры. Этот способ надежно предотвращает повреждение наружного отверстия уретры. Таким же образом делают отверстия и с боков, начиная со стороны латерального разреза в направлении к медиальному. Этот же способ можно использовать и снизу, чтобы предотвратить ранение прямой кишки. Хирург должен ввести один палец в прямую кишку, одновременно поднимая удаляемый блок тканей вверх и перфорируя подкожные ткани между нижним краем разреза кожи и разрезом входа во влагалище. После того, как сделано достаточное количество отверстий, перемычки между отверстиями рассекают изогнутыми ножницами Мейо. 28  29 ПРОСТАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ (ОКОНЧАНИЕ) 7 Препарат почти полностью отсечен и удерживается только на жировой клетчатке в области лобка и на сосудистом сплетении, окружающем подвешивающие связки клитора. Эту область следует предварительно пережать и перевязать и лишь затем пересечь. 8 Начато первичное закрытие раны. Сначала следует отсепарировать слизистую задней стенки влагалища, чтобы ее можно было низвести до задней спайки для предотвращения стеноза входа во влагалище. После достижения гемостаза продолжают ушивание раны вверху, в области лобка, где накладывают узловые швы на подкожную клетчатку синтетическим рассасывающимся материалом 2/0. 9 Мышцы, поднимающие задний проход, соединяют по средней линии 3—4 швами из синтетическим рассасывающимся материалом 2/0; слизистая задней стенки влагалища мобилизована ранее. Заметьте, что на подкожные ткани в области лобка швы наложены до самого наружного отверстия уретры. 10Показаны соединенные леваторные мышцы, срамные сосуды и мобили- зованная задняя стенка влагалища. 11 Начато ушивание подкожной клетчатки в области промежности узловыми синтетическими рассасывающимися швами 2/0. Затем ушивают подкожную клетчатку сверху. 12В уретру вводят катетер, и слизистую вокруг уретры фиксируют к коже уз- ловыми синтетическими рассасывающимися швами 3/0. Таким же образом поступают и со слизистой влагалища. 13Кожу в области лобка и промежнос- ти ушивают узловыми субэпидермаль- ными рассасывающимися синтетическими швами 3/0. Участки нефиксированной слизистой влагалища подшивают по описанному выше методу. 14Окончательное закрытие раны после простой вульвэктомии выполняют синтетическим рассасывающимся материалом. Очень важно избегать натяжения по линии швов. Хирург должен мобилизовать ткани промежности до такой степени, чтобы края раны соединялись без натяжения. Катетер Foley оставляют в уретре на 24 часа, а затем удаляют. Сразу же после операции пациентку можно отпу стить домой под амбулаторное наблюдение. На третий день послеоперационного периода назначают слабительные и размягчающие стул средства. 30  31 ИССЕЧЕНИЕ УЧАСТКОВ ВУЛЬВЫ ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ Этот метод используют для удаления небольших патологических очагов в области вульвы, например остроконечных кондилом, карциномы in situ, причем его возможности постоянно технически совершенствуются. В настоящее время используются различные методы — от острого ножевого до лазерного и весьма распространенного электрохирургического иссечения. Достоинства электрохирургического способа заключаются в дешевизне и возможности использования как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Применяется местная анестезия, которую можно выполнить за 5-6 мин до начала операции. Важно удалять образующийся дым. Во-первых, как было доказано, вирус папилломы человека (ВПЧ) может выживать в ходе электро- и даже лазерохирургичес-ких операций и переноситься с дымом. Во-вторых, запах дыма может встревожить пациентку и нарушить контакт с нею. С появлением метода лазерного выпаривания раневые поверхности после удаления патологических очагов часто стали оставлять открытыми для последующего заживления вто- МЕТОДИКА: 1 Изображена вульва с отведенной в сторону малой половой губой и участком патологически измененной ткани с левой стороны преддверия влагалища. 2 Электрохирургический инструмент настроен на 60 ватт для резания и на 20 ватт для коагуляции и используется для удаления очага. ЗОчаг удален на всю толщину кожи вглубь до подкожной жировой клетчатки. ричным натяжением в течение 4—6 недель. Тем не менее авторы всегда сразу закрывают дефекты, образующиеся после лазеро- и электрохирургических вмешательств. Физиологические последствия. Удаление карциномы in situ устраняет очаг распада и экскориаций, являющийся источником постоянных выделений. Кондиломы, если их не лечить, могут травмироваться, инфицироваться и также становиться причиной нежелательных выделений. Предупреждение. Следует правильно отрегулировать электрохирургический инструмент в зависимости от того, что предстоит выполнить — разрезание или коагуляцию. Большую энергию надо использовать для резания, меньшую — для коагуляции (чтобы уменьшить повреждающее термическое воздействие на ткани). При использовании большинства стандартных электрохирургических аппаратов мы применяем энергию 60 ватт для резания и 10—20 ватт для коагуляции. Маленькие кровоточащие участки легко коагулируются прикосновением круглого каутера. 4 Показан полностью удаленный очаг и дополнительное иссечение подозрительных участков. 5 На подкожную жировую клетчатку быстро накладывают тонкий синтетический рассасывающийся шов. 6 Наложен субэпителиальный шов на кожу. 32  33 |